Ottawa riskskala för KOL

Klinisk bakgrund

Beslutet att skriva hem eller lägga in en patient med akut KOL-exacerbation från akutmottagningen är svårt och felbedömningar är vanliga. I den kanadensiska härledningskohorten drabbades 7,8 % av patienterna av ett allvarligt utfall inom 14 dagar, och hälften av dessa hade skrivits ut från akuten vid indexbesöket [1]. Utan ett strukturerat riskverktyg tenderar kliniker att antingen övertappa vårdplatser genom försiktiga inläggningar eller, värre, skriva ut patienter som snabbt försämras. Ottawa riskskala för KOL togs fram just för att ge akutläkaren ett objektivt underlag för vårdnivåbeslutet, i synnerhet för att identifiera patienter med så låg risk att hemgång är säker.

Beräkning av Ottawa riskskala för KOL

Skalan omfattar tio variabler insamlade i tre steg: vid ankomst, från undersökningar och efter akutbehandling. Poängen beräknas enligt:

$$\text{Poäng} = \text{CABG} + \text{PVD} + 2 \times \text{Intubation} + 2 \times \text{HF}$${\geq 110} + 2 \times \text{EKG}{\text{ischemi}} + \text{Lungstas} + 3 \times \text{Hb}{<100} + \text{Urea}{>12} + \text{CO}_2{>35} + 2 \times \text{Efter behandling}

där varje variabel är 1 om kriteriet är uppfyllt och 0 om det inte är det, med undantag för de variabler som har vikt 2 eller 3 enligt ovan. Poängintervallet är 0 till 16.

Variablerna i detalj:

• Tidigare kranskärlsbypass (CABG): 1 poäng. Avspeglar kardiovaskulär samsjuklighet som predisponerar för ischemiska komplikationer under exacerbationen.
• Tidigare intervention för perifer kärlsjukdom: 1 poäng. Markör för systemisk ateroskleros.
• Tidigare intubation för andningssvikt: 2 poäng. Den enskilt starkaste prediktorn; indikerar att patienten tidigare dekompenserat respiratoriskt vid en exacerbation.
• Hjärtfrekvens ≥110/min vid ankomst till akuten: 2 poäng. Mäter graden av akut fysiologisk stress.
• Akuta ischemiska EKG-förändringar: 2 poäng. KOL-patienter har hög frekvens kardiovaskulär samsjuklighet och ischemi under exacerbation är en viktig orsak till dödlig utgång.
• Lungstas på lungröntgen: 1 poäng. Markerar kardiogen bidragande orsak till andnöd.
• Hemoglobin <100 g/L: 3 poäng. Högst viktad enskild variabel; anemi sänker syrgastransportkapaciteten hos en patient som redan har nedsatt lungfunktion.
• Urea >12 mmol/L: 1 poäng. Markör för dehydrering och nedsatt njurfunktion.
• Serum-CO₂ (bikarbonat) >35 mmol/L: 1 poäng. Indikerar kronisk hyperkapni och respiratorisk acidokompensation.
• Efter behandling på akuten: SaO₂ <90 % (rumsluft eller sedvanligt O₂) eller hjärtfrekvens >120/min: 2 poäng. Detta är den enda variabeln som mäter behandlingssvar och fångar patienter som inte förbättras efter initial akutbehandling.

Härledningskohorten utgjordes av 945 vuxna patienter med akut KOL-exacerbation som sökte på sex stora kanadensiska akutmottagningar vid universitetssjukhus [1]. Data samlades prospektivt och det primära utfallet var allvarliga kortidsutfall inom 14 dagar, definierade som död, intubation, inläggning på övervakningsavdelning, hjärtinfarkt eller återfall som krävde inläggning. Multivariabel modellering identifierade fem variabler som oberoende associerade med utfallet: tidigare intubation, hjärtfrekvens ≥110/min vid ankomst, oförmåga att genomför gångtest, hemoglobin <100 g/L och urea >12 mmol/L. Skalan kompletterades med ytterligare fem kliniska variabler för att förbättra riskstratifieringen över hela poängskalan. I härledningskohorten varierade risken för allvarligt utfall från 2,2 % vid poäng 0 till 91,4 % vid poäng 10 [1].

Tolkning i praktiken

Valideringsstudien definierade fyra riskband baserat på poäng [2]:

Tröskeln >1 (det vill säga poäng 2 eller högre) fångar patienter med förhöjd risk och skulle, om den användes konsekvent, öka känsligheten för allvarliga utfall från 51,9 % (nuvarande klinisk praxis) till 79,3 %, till priset av en ökad inläggningsfrekvens från 45,0 % till 56,6 % [2]. En högre tröskel, >2 (poäng 3 eller högre), ger en känslighet på 71,9 % med en inläggningsfrekvens på 47,9 %, vilket nära matchar den nuvarande inläggningsfrekvensen men med bättre säkerhetsmarginal [2].

Validering och prestanda

Den prospektiva kliniska valideringen genomfördes vid samma sex kanadensiska sjukhus mellan 2011 och 2013 och omfattade 1 415 patienter med akut KOL-exacerbation [2]. Medelåldern var 70,6 år och 50,2 % var kvinnor. Allvarliga utfall inträffade hos 9,5 %, vilket väl överensstämmer med härledningskohortens 7,8 %. Risken steg monotont från 4,6 % vid poäng 0 till 100 % vid poäng 10, vilket bekräftar skalan kalibrering i en liknande population.

En extern jämförande studie från ett turkiskt universitetssjukhus inkluderade 300 patienter med akut KOL-exacerbation och jämförde Ottawa riskskala med DECAF-skalan [3]. I denna kohort var andelen patienter med dåligt utfall 20,7 %, betydligt högre än i de kanadensiska studierna, vilket speglar en annan patientpopulation med mer avancerad sjukdom. AUC för Ottawa riskskala var 0,750 för dåligt utfall och 0,779 för 30 dagars mortalitet, jämfört med 0,722 respektive 0,772 för DECAF [3]. Ottawa riskskala var känsligare vid alla tröskelvärden, medan DECAF var mer specifik. Vid tröskeln <1 (poäng 0 för hemgång) var känsligheten för dåligt utfall 96,8 % men specificiteten endast 18,5 %, vilket innebär att skalan i denna population identifierade i stort sett alla hög-riskpatienter men till priset av många onödiga inläggningar [3].

Sammanfattningsvis presterar Ottawa riskskala väl vad gäller känslighet, vilket är den egenskap som är mest kritisk vid ett vårdnivåbeslut: att inte missa en patient som kommer att försämras. Specificiteten är dock låg, särskilt vid låga trösklar, och skalan bör därför aldrig användas som enda underlag för inläggningsbeslut.

Begränsningar

Skalan är härledd och validerad hos patienter med KOL som söker akut för exacerbation. Den gäller inte för patienter där andnöden har en annan primär förklaring, såsom pneumoni, pneumothorax, lungemboli eller hjärtsvikt, vilket var ett exklusionskriterium i både härlednings- och valideringsstudierna [1,2,3]. Patienter med terminal malignitet, kronisk dialysiskrävande njursvikt eller kognitiv svikt som försvårar samtycke och uppföljning exkluderades likaså [3].

Några specifika fallgropar:

• Skalan mäter inte långtidsprognos. Utfallet avser 14 dagar (härledning) respektive 30 dagar (validering). Den säger ingenting om prognosen på sex eller tolv månader.
• Variablerna är binära. En patient med hemoglobin 99 g/L får 3 poäng, en patient med 101 g/L får 0. Detta skapar kliv i poängen som inte återspeglar den faktiska riskgradienten vid gränsvärden.
• Gångtestet ingår inte i kalkylatorn. I härledningsstudien var oförmåga att genomföra gångtest en av de fem oberoende prediktorerna, men variabeln togs inte med i den slutgiltiga skalan på grund av svårigheter att standardisera den i klinisk praxis [1]. Detta innebär att skalan saknar en funktionell komponent som kliniskt ofta är avgörande för vårdnivåbeslutet.
• Låg specificitet vid låga trösklar. I den turkiska kohorten skulle användning av tröskeln poäng 0 för hemgång innebära att över 80 % av patienterna ändå lades in, vilket upphäver skalan syfte att minska onödiga inläggningar [3].
• Poängen är inte dynamisk. En patient som skrivs hem med poäng 1 kan försämras nästa dag. Skalan mäter risken vid tidpunkten för akutbesöket och ersätter inte klinisk återbedömning.

Källor

1. Stiell IG, Clement CM, Aaron SD, m.fl. Clinical characteristics associated with adverse events in patients with exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: a prospective cohort study. CMAJ 2014;186(6):E193-204. PMID: 24549125
2. Stiell IG, Perry JJ, Clement CM, m.fl. Clinical validation of a risk scale for serious outcomes among patients with chronic obstructive pulmonary disease managed in the emergency department. CMAJ 2018;190(48):E1406-13. PMID: 30510045
3. Unal A, Bayram B, Ergan B, m.fl. Comparison of two scores for short-term outcomes in patients with COPD exacerbation in the emergency department: the Ottawa COPD Risk Scale and the DECAF score. ERJ Open Res 2023;9(2):00436-2022. PMID: 36923568