PAWSS (Prediction of Alcohol Withdrawal Severity Scale)

Klinisk bakgrund

Alkoholabstinens kan utvecklas från milda autonoma symtom till livshotande komplikationer i form av abstinenskramper och delirium tremens. På en allmedicinsk vårdavdelning är majoriteten av patienter med riskbruk eller beroende inte innelagda för alkoholrelaterade problem, och de flesta utvecklar inte svår abstinens. Problemet är att den enskilda patientens risk är svår att bedöma vid ankomst, när symtomen ännu inte manifesterat sig. CIWA-Ar och liknande skalar mäter redan pågående abstinens och kan därmed inte vägleda profylaxbeslutet innan symtom debuterar. PAWSS konstruerades just för att fylla detta gap: att identifiera, redan vid inläggning, vilka patienter som löper tillräckligt hög risk för komplicerad abstinens för att motivera profylaktisk behandling och förstärkt övervakning [1].

Beräkning av PAWSS

PAWSS består av tio binära item, vardera värderade till 0 eller 1, med totalpoäng 0 till 10:

$$\text{PAWSS} = \sum_{i=1}^{10} x_i$$

där varje $x_i$ motsvarar ett av följande kriterier:

1. Alkoholpåverkad inom de senaste 30 dagarna
2. Tidigare episod av alkoholabstinens
3. Tidigare abstinenskramper vid alkoholabstinens
4. Tidigare delirium tremens (DT)
5. Tidigare behandling för alkoholberoende
6. Tidigare minnesluckor kopplade till alkohol
7. Kombinerat alkohol med bensodiazepiner eller barbiturater
8. Kombinerat alkohol med andra missbrukssubstanser
9. Blodalkoholnivå >200 mg/dL vid ankomst
10. Tecken på autonom hyperaktivitet (HF >120, tremor, svettning, agitation, illamående)

Ett tröskelkriterium styr om skalan ska användas överhuvudtaget: patienten ska antingen ha varit alkoholpåverkad inom de senaste 30 dagarna eller ha en positiv blodalkoholnivå vid ankomst. Uppfylls inte detta är risken för svår abstinens tillräckligt låg för att PAWSS inte behöver beräknas.

Härledningskohorten utgjordes av 68 patienter inskrivna på en allmedicinsk inpatientavdelning vid Stanford University under en tvåveckorsperiod [1]. Utfallet som modellerades var komplicerad alkoholabstinens, definierad som abstinenshallucinos, abstinenskramper eller delirium tremens. Itemen identifierades genom en systematisk litteraturöversikt där 233 unika artiklar genomgicks och tio kliniska faktorer med samband till svår abstinens valdes ut. I pilotstudien uppnådde PAWSS vid tröskeln $\geq 4$ en sensitivitet och specificitet på 100 % för utfallet, med AUC 0,9765 [1, 3]. Kohorten var dock liten och prevalensen av svår abstinens låg, vilket innebär att dessa siffror ska tolkas med försiktighet.

Tolkning i praktiken

Tröskeln $\geq 4$ är den som används i kalkylatorn och som härledningsstudien validerade. Den ska tolkas som en uppmaning till aktiv prevention, inte som en säker prediktion av att delirium tremens kommer att inträffa. Poängen är snarare ett beslutsstöd för att undvika undertreatment hos en grupp där konsekvenserna av att missa en högriskpatient är allvarliga.

En patient som hamnar under tröskeln men som har stigande poäng under vårdtiden, till exempel genom tillkommande autonom hyperaktivitet, bör omvärderas omedelbart. PAWSS är avsett att användas vid ankomst och är inte ett monitoreringsinstrument.

Validering och prestanda

Den mest omfattande externa bedömningen av PAWSS kommer från en JAMA-systematisk översikt inom ramen för Rational Clinical Examination-serien [2]. Översikten inkluderade 14 högkvalitativa studier med sammanlagt 71 295 patienter och 1 355 fall av svår alkoholabstinens. Bland sex studier som utvärderade kombinationer av kliniska fynd bedömdes PAWSS som det mest användbara instrumentet. Vid $\geq 4$ fynd uppmättes en positiv likelihoodkvot på 174 (95 % KI 43 till 696) vid en specificitet på 0,93, och vid $\leq 3$ fynd en negativ likelihoodkvot på 0,07 (95 % KI 0,02 till 0,26) vid en sensitivitet på 0,99 [2]. Författarna noterade dock att de flesta instrument, inklusive PAWSS, inte var fullständigt validerade, vilket begränsar generaliserbarheten.

En ungersk valideringsstudie från 2025 inkluderade 70 psykiatriska inneliggande patienter med primärdiagnosen alkoholberoendesyndrom och pågående abstinens [3]. I denna population, som skilde sig från härledningskohorten genom att patienterna var inskrivna för alkoholberoende snarare än för somatisk sjukdom, var den optimala tröskeln $\geq 6$ enligt ROC-analys, inte $\geq 4$. AUC var 0,873, sensitivitet 73,9 % och specificitet 83,0 % vid denna högre tröskel. Oddskvoten för komplicerad abstinens vid $\geq 6$ poäng var 12,3 (95 % KI 3,5 till 43,9). Interbedömarreliabiliteten var perfekt (Cohens kappa = 1,0) [3]. Den högre optimala tröskeln förklaras sannolikt av att patienterna hade tyngre beroende och annorlunda drickmönster än den somatiska inpatientkohorten.

En kanadensisk studie från 2025 utvärderade en modifierad PAWSS hos 228 patienter vid en community-baserad avgiftningsenhet i Vancouver [4]. I denna population uppfyllde 75 % kriterierna för svår abstinens under vårdtiden, jämfört med cirka 7 % i härledningskohorten. Vid originaltröskeln $\geq 4$ var sensitiviteten hög (93 till 98 % beroende på modifikation) men specificiteten mycket låg (13 till 18 %). Optimala trösklar enligt Youdens index låg på 6 till 7, men även där var sensitiviteten endast 44 till 55 % och AUC 0,65 till 0,66 [4]. Slutsatsen var att PAWSS i en högprevalent avgiftningssituation tappar diskriminerande förmåga och inte tillför värde utöver den kliniska bedömningen.

Begränsningar

PAWSS är utvecklat för och validerat hos somatiskt sjuka innelagda patienter på allmedicinska och kirurgiska avdelningar, inte på specialiserade avgiftningsenheter eller i psykiatrisk vård där prevalensen av svår abstinens är betydligt högre. I sådana högprevalenta settingar förlorar instrumentet diskriminerande förmåga, vilket den kanadensiska studien tydligt visar [4].

Flera item bygger på patientens egen anamnes, vilket förutsätter att patienten är samarbetsvillig och orienterad. Vid akut berusning eller medvetandesänkning kan anamnesen vara otillförlitlig eller omöjlig att inhämta, och komplettering med anhöriga eller journaluppgifter kan bli nödvändig. Item om kombination med bensodiazepiner, barbiturater eller andra substanser kräver dessutom att patienten uppger detta, och underrapportering är vanlig.

Blodalkoholnivån som item (fråga 9) förutsätter att prov tas vid ankomst. Saknas detta prov kan poängen underskattas, särskilt om patienten förnekar nyligen intag men ändå är i riskzonen.

Den ursprungliga pilotkohorten omfattade endast 68 patienter, och de extremt gynnsamma prestandasiffrorna (100 % sensitivitet och specificitet) återspeglar sannolikt dels den låga prevalensen av utfallet, dels att studien var designad som en pilot [1]. Den JAMA-baserade likelihoodkvoten på 174 bygger på en begränsad number av händelser och har ett brett konfidensintervall, vilket innebär att den sanna diskriminerande förmågan kan vara lägre [2].

PAWSS är ett screeninginstrument för risk, inte en diagnostisk skala för pågående abstinens. Det ersätter inte CIWA-Ar eller andra symtomskalor för monitorering av patienter som redan utvecklat abstinenssymtom.

Källor

1. Maldonado JR m.fl. The "Prediction of Alcohol Withdrawal Severity Scale" (PAWSS): systematic literature review and pilot study of a new scale for the prediction of complicated alcohol withdrawal syndrome. Alcohol 2014;48(4):375-90. PMID: 24657098
2. Wood E m.fl. Will This Hospitalized Patient Develop Severe Alcohol Withdrawal Syndrome?: The Rational Clinical Examination Systematic Review. JAMA 2018;320(8):825-833. PMID: 30167704
3. Bagi O m.fl. The role of kindling mechanism: A validation study of the Hungarian version of the Prediction of Alcohol Withdrawal Severity Scale. PLoS One 2025;20(9):e0330629. PMID: 40892835
4. Crepeault H m.fl. Applying a Modified Version of the Prediction of Alcohol Withdrawal Severity Scale in a Canadian Community Withdrawal Management Setting. Drug Alcohol Rev 2025;44(5):1365-1373. PMID: 40328513