Pediatric Asthma Risk Score (PARS)

Klinisk bakgrund

Att förutsäga vilka småbarn med pip i bröstet som senare utvecklar astma är ett av de svåraste besluten i barnallergologin. Före skolåldern saknas objektiva mått som spirometri av god kvalitet, och pip är vanligt även vid övergående virusorsakade besvär. Instrumentet fyller funktionen att skilja dem som har så låg risk att avvaktande är motiverat från dem där profylaktisk behandling eller tidig remiss till specialist bör övervägas.

Föregångaren Asthma Predictive Index (API) har hög specificitet men låg sensitivitet och missar en stor andel barn med måttlig risk. PARS togs fram just för att bättre fånga denna mellangrupp, som är den vanligaste och samtidigt svårast att förutsäga [1].

Beräkning av PARS

PARS bygger på sex variabler insamlade före 3 års ålder. Poängen beräknas som en vägd summa där varje variabels vikt motsvarar dess oddskvot avrundad till närmaste heltal i härledningskohorten:

$$\text{PARS} = 2 \cdot I_{\text{förälder astma}} + 2 \cdot I_{\text{eksem}} + 3 \cdot I_{\text{pip utan förkylning}} + 3 \cdot I_{\text{pip före 3 år}} + 2 \cdot I_{\text{afroamerikansk etnicitet}} + 2 \cdot I_{\text{polysensibilisering}}$$

där $I$ är en indikatorvariabel som antar värdet 1 om kriteriet är uppfyllt och 0 annars. Poängen varierar från 0 till 14, men poäng 1 och 13 kan inte uppnås givet vikterna [1].

Härledningskohorten var Cincinnati Childhood Allergy and Air Pollution Study (CCAAPS), en födelsekohort med 762 barn födda 2001 till 2003 i Cincinnati, Ohio, och norra Kentucky. Föräldrarna hade minst en allergisymtom och var pricktestpositiva mot minst ett luftallergen, vilket gör kohorten till en högriskpopulation ur atopiskt perspektiv. Av 762 barn kunde 589 objektivt utvärderas för astma vid 7 års ålder. Astmaprevalensen vid 7 år var 16 % (n=95). Astma definierades med både symtom och objektiva mått: signifikant luftvägsreversibilitet (>12 % ökning av FEV₁) eller positiv metakolintest [1].

Variablerna valdes genom bakåtselektion i logistisk regression med p<0,05 som cutoff. De variabler som kvarstod var förälder med astma (OR motsvarande vikt 2), eksem före 3 års ålder (2), pip i bröstet oberoende av förkylningar (3), pip i bröstet före 3 års ålder (3), afroamerikansk etnicitet (2) och polysensibilisering mot ≥2 luftburna och/eller livsmedelsallergen (2) [1].

Tolkning i praktiken

PARS delas in i tre riskband:

Tröskeln som maximerade sensitivitet och specificitet i härledningskohorten var poäng 6, vilket sammanfaller med övergången från låg till måttlig risk [1].

Validering och prestanda

Härledningskohorten (CCAAPS): Sensitivitet 0,68 och specificitet 0,77 vid cutoff 6. AUC för PARS var högre än för loose API (AUC 0,69) i samma kohort. PARS presterade bättre särskilt för barn med måttlig risk [1].

Replikationskohorten (Isle of Wight, IOW): En oberoende brittisk födelsekohort med 1 456 barn födda 1989 till 1990, varav 1 368 utvärderades för astma vid 10 års ålder. Astma definierades som läkardiagnostiserad astma plus pip under det senaste året. PARS presterade likvärdigt: sensitivitet 0,67 och specificitet 0,79 [1].

Multikohortvalidering (CREW): Den mest omfattande externa valideringen utnyttjade NIH Children's Respiratory and Environmental Workgroup, ett konsortium av 10 amerikanska födelsekohorter med totalt 5 634 barn. Astma bedömdes vid 5 till 10 års ålder. AUC över alla kohorter var 0,76 (95 % KI 0,74 till 0,78), med variation från 0,61 till 0,83 mellan enskilda kohorter. Prestandan skilde sig inte signifikant mellan etniska grupper, kön, kohorttyp (allmänpopulation kontra högrisk), födelseårtionde eller definition av polysensibilisering (pricktest kontra specifikt IgE) [2].

I den harmoniserade CREW-analysen bibehöll PARS hög sensitivitet (median 0,79, range 0,53 till 0,89) och NPV (median 0,95, range 0,88 till 0,98), men specificiteten sjönk (median 0,55, range 0,49 till 0,77) och PPV var låg (median 0,21, range 0,11 till 0,40) jämfört med härledningskohorten. Kalibreringsplotarna visade en viss underskattning av risken [2].

EHR-baserad extern validering: En retrospektiv populationsbaserad studie från Indiana omfattande 69 109 barn födda 2010 till 2017, varav 7,65 % fick en astmadiagnos efter 4 års ålder. EHR-baserad PARS uppnådde AUC 0,76 (95 % KI 0,75 till 0,76), sensitivitet 0,74 och specificitet 0,68. En uppdaterad modell med ytterligare EHR-variabler (kön, etnicitet, differentialdiagnoser som pneumoni, bronkiolit och krupp samt sociala determinanter) förbättrade AUC till 0,79 (95 % KI 0,78 till 0,80). Båda modellerna hade tillfredsställande kalibrering [3].

Systematisk översikt: En översikt från 2019 av extern validering av barnastmaprediktionsinstrument fann att endast tre verktyg (API, PIAMA och Leicester) hade validerats externt vid tidpunkten, och att prediktiv noggrannhet generellt var dålig med stor variation i sensitivitet och PPV mellan utvecklings- och valideringskohorter. PARS publicerades samma år och inkluderades inte [4].

Begränsningar

Härledning i högriskpopulation: CCAAPS-rekryterades bland föräldrar som själva var atopiska, vilket innebär att PARS kan överdriva risken när den tillämpas på barn utan familjär atopi. CREW-valideringen omfattade dock även allmänpopulationskohorter utan signifikant prestandaförlust, vilket talar för viss robusthet [2].

Etnicitetsvariabeln: Poäng för afroamerikansk etnicitet är direkt integrerad i modellen. Detta återspeglar den amerikanska kontexten med dokumenterat förhöjd astmarisk hos svarta barn, men variabeln är svår att överföra till andra populationer. I CREW-valideringen kategoriserades barn som "svarta" eller "icke-svarta" på grund av små grupper i andra etniciteter, vilket förenklar men också förgrovat den ursprungliga variabeln [2]. För svenska förhållanden saknas motsvarande validering och variabeln bör tolkas med försiktighet.

Låg PPV: Positivt prediktivt värde är lågt i alla valideringskohorter (0,21 till 0,37), vilket innebär att majoriteten av barn som klassas som måttlig eller hög risk inte utvecklar astma. Poängen är därför bättre lämpad för att utesluta astma (högt NPV) än för att bekräfta den.

Astmadefinition varierar: I härledningskohorten krävdes objektiva lungfunktionsmått, medan valideringskohorterna i CREW och EHR-studien använde läkardiagnos kombinerat med symtom. Detta kan förklara en del av prestandaförlusten och gör jämförelser mellan studier svåra [1, 2, 3].

Statisk bedömning: Poängen beräknas vid ett tillfälle före 3 års ålder och fångar inte förändringar i symtombild över tid. Ett barn som initialt har låg poäng kan utveckla nya riskfaktorer och bör omvärderas vid förändrad symtombild.

Sensibiliseringsdata krävs: Variabeln polysensibilisering förutsätter att pricktest eller specifikt IgE har utförts, vilket inte är rutin hos alla småbarn. I CREW-valideringen presterade PARS lika bra oavsett om sensibilisering mättes med pricktest eller specifikt IgE, och modellen var robust även vid saknad data för enstaka variabler, men fullständig beräkning kräver allergologisk utredning [2].

Källor

1. Biagini Myers JM m.fl. A pediatric asthma risk score to better predict asthma development in young children. J Allergy Clin Immunol. 2019;143(5):1803-1810. PMID: 30554722
2. Biagini JM m.fl. Performance of the Pediatric Asthma Risk Score across diverse populations. NEJM Evidence. 2023;2(10). PMID: 38320177
3. Owora AH m.fl. External validation and update of the pediatric asthma risk score as a passive digital marker for childhood asthma using integrated electronic health records. EClinicalMedicine. 2025;84:103254. PMID: 40496879
4. Colicino S m.fl. Validation of childhood asthma predictive tools: A systematic review. Clin Exp Allergy. 2019;49(4):410-418. PMID: 30657220