Pediatric Early Warning Score (PEWS)

Klinisk bakgrund

Pediatric Early Warning Score (PEWS) fyller ett kliniskt behov som är särskilt uttalat inom barnmedicin: försämring hos inneliggande barn kan vara subtil och snabb, och personal vid sängkanten måste ha ett strukturerat sätt att kommunicera allvarlighetsgrad och utlösa rätt åtgärd i tid. Syftet med PEWS är att tidigt identifiera barn på vårdavdelning som håller på att försämras, så att eskalering till intensivvård eller snabb läkarbedömning kan ske innan kardiopulmonell arrest inträffar. Utan ett strukturerat instrument är bedömningen oftast subjektiv och bygger på sjuksköterskans kliniska intuition, vilket i flera studier har visat sig vara otillräckligt för att upptäcka tidiga tecken.

PEWS skiljer sig från vuxeninstrument som NEWS/MEWS genom att barns vitalparametrar är åldersberoende och att försämring kan yttra sig annorlunda, exempelvis som minskad leklust eller ökad irritabilitet snarare än uttalad vitalpåverkan. Instrumentet ska alltså inte användas på intensivvårdsavdelning, i neonatalvård eller akutmottagning med primärt syfte, utan på vanliga vårdavdelningar där barnen övervakas av allmän barnsjuksköterskepersonal.

Beräkning av Pediatric Early Warning Score

Poängen utgörs av summan av tre domäner, vardera poängsatt 0 till 3, plus en tilläggspoäng på 2 om barnet behöver kontinuerlig nebulisatorbehandling eller har ihållande postoperativa kräkningar.

$$\text{PEWS} = \text{Beteende} + \text{Cirkulation} + \text{Andning} + \text{Tillägg}$$

Där:

• Beteende (0–3): Leker/adekvat = 0; Sover = 1; Irritabel = 2; Slö, konfusion eller nedsatt smärtrespons = 3
• Cirkulation (0–3): Rosa hud eller kapillär återfyllnad 1–2 s = 0; Blek eller kapillär återfyllnad 3 s = 1; Grå hud, kapillär återfyllnad 4 s, eller hjärtfrekvens >20 över normalt för åldern = 2; Grå och marmorerad hud, kapillär återfyllnad $\geq$5 s, hjärtfrekvens >30 över normalt för åldern, eller bradykardi = 3
• Andning (0–3): Inom normala parametrar, inga indragningar = 0; >10/min över normalt, accessorisk andningsmuskulatur, eller FiO₂ >30 % (>3 L/min) = 1; >20/min över normalt, indragningar, eller FiO₂ >40 % (>6 L/min) = 2; $\geq$5/min under normalt med indragningar och stönande andning, eller FiO₂ >50 % (>8 L/min) = 3
• Tillägg (0 eller 2): Kontinuerlig nebulisatorbehandling eller ihållande postoperativa kräkningar = 2; annars 0

Maximal poäng är 11. Poängsättningen av cirkulations- och andningsdomänerna förutsätter tillgång till åldersspecifika normalvärden för hjärtfrekvens och andningsfrekvens, utan vilka instrumentet inte kan tillämpas korrekt.

Det instrument som ligger till grund för den moderna PEWS-varianten är Bedside Paediatric Early Warning System (Bedside PEWS), utvecklat av Parshuram med flera vid Hospital for Sick Children, Toronto, och publicerat 2009 [1]. Ursprungsinstrumentet omfattade sju poster, poängsatta 0–4 vardera, med en maximal poäng på 26. Den version som kalkylatorn bygger på är en förenklad variant med tre domäner där poster reducerats till Beteende, Cirkulation och Andning, med en tilläggspoäng för specifika interventioner. Förenklingen syftar till att göra poängen lättare att beräkna vid sängkanten i rutinarbete. Den utvecklingskohort som utvecklade ursprungsinstrumentet utgjordes av 60 barn som akut intensivvårdats och 120 matchade kontroller, med en medianålder på 72 månader [1]. Utfallet som modellerades var akut intensivvårdsinläggning eller kardiopulmonell arrest.

Tolkning i praktiken

PEWS är ett instrument för att utlösa eskalering, inte för att ställa diagnos. Poängen ska tolkas tillsammans med den kliniska helhetsbilden och upprepas vid misstanke om försämring. Lokala eskaleringströsklar varierar mellan sjukhus och program, men en vedertagen praxis är att en totalpoäng på 5 eller fler föranleder skyndsam läkarbedömning, och att en enskild domänpoäng på 3 i sig utlöser omedelbar bedömning oavsett totalpoäng. Följande tabell är en generell vägledning baserad på publicerade eskaleringsalgoritmer, men bör anpassas till lokala rutiner.

Poängen ska ses som en trend, inte en engångsmätning. En stigande poäng över flera bedömningar är mer alarmerande än en isolerad förhöjning, och instrumentets förmåga att fånga försämring över tid har stöd i valideringsstudien, där poängen steg signifikant under de 24 timmarna före klinisk försämring [2].

Validering och prestanda

Den ursprungliga Bedside PEWS validerades i en internationell multicenterstudie omfattande fyra sjukhus i Kanada och Storbritannien, med totalt 2 074 barn (686 fall och 1 388 kontroller), publicerad 2011 [2]. I denna studie var AUCROC 0,87 (95 % KI 0,85–0,89) för att förutsäga kardiopulmonell arrest eller akut intensivvårdsinläggning. Vid en tröskel på 7 poäng var sensitiviteten 64 % och specificiteten 91 %; vid 8 poäng var sensitiviteten 57 % och specificiteten 94 % [2]. Poängen var signifikant överlägsen sjuksköterskornas retrospektiva subjektiva riskbedömning (AUCROC 0,83) [2]. I utvecklingskohorten 2009 var AUCROC något högre, 0,91, vilket tyder på viss prestandaförlust vid extern tillämpning [1].

I en nederländsk studie på en akutmottagning utvärderades tio olika PEWS-varianter hos 17 943 barn och AUC för att förutsäga intensivvårdsinläggning varierade mellan 0,60 och 0,82 beroende på variant [3]. Sammanvägda poängsystem presterade bättre än triggerbaserade system med en enskild parameter [3]. I en fransk multicenterstudie från mellansjukvårdsavdelningar testades tre PEWS-varianter hos 2 636 barn; diskrimineringsförmågan var god i utvecklingskohorten (AUC 0,87–0,91) men föll till AUC 0,71–0,76 i valideringskohorten [4].

Den enda randomiserade kontrollerade studien av PEWS som intervention, EPOCH-studien, publicerades 2018 [5]. I en klusterrandomiserad design randomiserades 21 sjukhus i sju länder till implementering av Bedside PEWS eller sedvanlig vård. Studien omfattade 144 539 utskrivningar och 559 443 vård-dagar. Primärt utfall, all sjukhusdödlighet, skilde sig inte mellan grupperna (1,93 mot 1,56 per 1 000 utskrivningar, justerad odds-ratio 1,01, 95 % KI 0,61–1,69, P = 0,96) [5]. Det sammansatta utfallet av signifikant klinisk försämring (sen intensivvårdsinläggning, kardiopulmonell arrest eller intensivvårdskonsultation) var dock lägre med Bedside PEWS (0,50 mot 0,84 per 1 000 vård-dagar, justerad hastighetskvot 0,77, 95 % KI 0,61–0,97, P = 0,03) [5]. Studien visade alltså att instrumentet kan minska frekvensen sent upptäckta försämringar men inte kunnat påvisa effekt på dödlighet.

Begränsningar

PEWS gäller för barn på vårdavdelning utan akut livshotande tillstånd vid ankomst. Det ska inte användas på barn som redan vårdas på intensivvårdsavdelning, i neonatalvård, eller under akut resuscitering. Barn med kronisk andningspåverkan, medfött hjärtfel eller neurologisk skada kan poängsättas förhöjt även i baslinjetillstånd, och poängen måste tolkas i ljuset av barnets vanliga status.

Åldersspecifika normalvärden är en förutsättning, och bristande tillgång till eller kunskap om dessa är en av de vanligaste felkällorna. En felaktig normalvärdesreferens kan leda till både över- och underpoängsättning av cirkulations- och andningsdomänerna.

Instrumentets diskrimineringsförmåga sjunker vid extern tillämpning, särskilt i populationer som skiljer sig från den ursprungliga kohorten (tertiära barnsjukhus i Kanada och Storbritannien). I låg- och medelinkomstländer och i primära sjukhus har PEWS visat sämre prestanda, vilket begränsar generaliserbarheten. Dessutom fann EPOCH-studien ingen effekt på dödlighet, vilket antyder att poängen i sig inte förbättrar utfall om inte eskaleringsalgoritmer och tillgängliga resurser är på plats [5].

Källor

1. Parshuram CS m.fl. Development and initial validation of the Bedside Paediatric Early Warning System score. Critical Care 2009. PMID: 19678924
2. Parshuram CS m.fl. Multicentre validation of the bedside paediatric early warning system score: a severity of illness score to detect evolving critical illness in hospitalised children. Critical Care 2011. PMID: 21812993
3. Seiger N m.fl. Validity of different pediatric early warning scores in the emergency department. Pediatrics 2013. PMID: 24019413
4. Lampin ME m.fl. Use of paediatric early warning scores in intermediate care units. Archives of Disease in Childhood 2020. PMID: 31401558
5. Parshuram CS m.fl. Effect of a Pediatric Early Warning System on All-Cause Mortality in Hospitalized Pediatric Patients: The EPOCH Randomized Clinical Trial. JAMA 2018. PMID: 29486493