Pulmonary Embolism Severity Index (PESI)

Klinisk bakgrund

Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) togs fram för att objektivisera en riskbedömning som annars bygger på klinisk intuition: vilka patienter med verifierad akut lungemboli har så låg 30-dagarsmortalitet att sjukhusvård inte är nödvändig, och vilka kräver inneliggande vård eller till och med intensifierad behandling? Instrumentet är inte ett diagnostiskt verktyg, utan en prognostisk riskstratifiering som används när diagnosen redan är ställd. Beslutet är kliniskt viktigt eftersom majoriteten av lungembolipatienter är hemodynamiskt stabila, och en betydande andel av dem kan hanteras i öppenvård om risken för tidig död och komplikationer är tillräckligt låg.

Beräkning av Pulmonary Embolism Severity Index

PESI är en additiv poängmodell där patientens ålder i hela år utgör baspoängen, varefter ytterligare tio binära variabler adderas med varierande vikt:

$$\text{PESI} = \text{ålder} + 10 \times [\text{man}] + 30 \times [\text{tidigare cancer}] + 10 \times [\text{tidigare hjärtsvikt}] + 10 \times [\text{kronisk lungsjukdom}] + 20 \times [\text{HF} \geq 110] + 30 \times [\text{SBT} < 100] + 20 \times [\text{AF} \geq 30] + 20 \times [\text{temp} < 36] + 60 \times [\text{påverkat mentalt status}] + 20 \times [\text{SpO}_2 < 90]$$

Härledningskohorten utgjordes av 15 531 inneliggande patienter med lungemboli utskrivna från 186 sjukhus i Pennsylvania, USA, fördelade på en härledningsgrupp (67 %) och en intern valideringsgrupp (33 %) [1]. Primärt utfall var 30-dagarsmortalitet. Modellen härleddes med logistisk regression och stratifierar patienter i fem allvarlighetsklasser. En extern validering utfördes på 221 inneliggande patienter från Schweiz och Frankrike [1].

De fem klasserna och deras 30-dagarsmortalitet across härlednings- och valideringskohorterna:

I härledningsstudien var andelen inneliggande dödsfall och icke-dödliga komplikationer kombinerat ≤1,1 % i klass I och ≤1,9 % i klass II [1].

Tolkning i praktiken

Poängens huvudsakliga kliniska värde ligger i att identifiera patienter i klass I och II, där mortaliteten och komplikationsrisken är så låg att öppenvårdsbehandling kan övervägas. För patienter i klass I (≤65 poäng) är 30-dagarsmortaliteten högst 1,6 % och den kombinerade risken för död och icke-dödliga komplikationar under 1,2 %. Dessa patienter är primära kandidater för hembehandling, förutsatt att adekvat antikoagulation kan säkerställas, att patienten har tillgång till uppföljning och att inga andra faktorer (smärta, sociala omständigheter, blödningsrisk) talar emot.

Klass II (66 till 85 poäng) har en något högre mortalitet (upp till 3,5 %) men fortfarande låg komplikationsfrekvens. Här kan öppenvårdsbehandling vara aktuell för utvalda patienter, men beslutet kräver individuell bedömning. Många kliniker väljer kort inneliggande observation för denna grupp.

Klass III till V bör hanteras inneliggande. För klass III och IV gäller normalvård eller övervakningsavdelning med hänsyn till hemodynamisk status, medan klass V (>125 poäng) har en mortalitet på upp till 24,5 % och bör övervägas för intensivvård och eventuell eskalering av behandling, inklusive bedömning av trombolys vid hemodynamisk instabilitet.

Validering och prestanda

I en systematisk översikt och metaanalys av prognostiska modeller vid akut lungemboli, omfattande 71 studier och 44 298 patienter, var PESI den mest validerade modellen [2]. Sammanlagd 30-dagarsmortalitet baserad på nio valideringsstudier var 2,3 % (95 % KI 1,7 till 2,9) i lågriskgruppen och 11,4 % (95 % KI 9,9 till 13,1) i högriskgruppen [2]. Översikten konstaterade att PESI också demonstrerat klinisk nytta i en impact-studie, det vill säga en studie där modellen faktiskt använts för att styra handläggning [2].

En förenklad version, sPESI, utvecklades senare med sex variabler och lika poäng (1 per variabel) i stället för 11 med olika vikter. I en systematisk översikt som jämförde sPESI och Hestia-kriterierna på tre studier med sammanlagt 1 608 patienter hade sPESI en sensitivitet på 0,972 (95 % KI 0,917 till 0,991) och ett negativt prediktivt värde mellan 99,0 och 99,4 % för 30-dagarsmortalitet [3]. Specificiteten var dock låg, 0,269 (95 % KI 0,209 till 0,338), vilket innebär att sPESI klassificerar många patienter som högrisk som i själva verket överlever [3]. Detta är en väsentlig skillnad mot original-PESI, vars finare poängsättning ger bättre diskrimination över hela riskskalan.

I en jämförelse med 2019 års ESC-algoritm för riskstratifiering, studerad på 419 normotensiva patienter ≥65 år, kategoriserade ESC-algoritmen fler patienter i högre riskgrupper än PESI, utan att förbättra prediktionen av korttidsutfall [4]. PESI bibehöll där en starkare diskriminerande förmåga för 30-dagarsmortalitet än ESC-algoritmen, även om skillnaden inte nådde statistisk signifikans [4].

Begränsningar

PESI gäller för patienter med verifierad akut lungemboli. Det är inte ett verktyg för att bedöma sannolikheten för lungemboli hos en patient med misstänkt diagnos, och det ska inte användas före diagnostisk bekräftelse.

Modellen härleddes på inneliggande patienter i Pennsylvania, en population som kan skilja sig från moderna europeiska kohorter vad gäller åldersfördelning, komorbiditet och behandlingspraxis. Den externa valideringen i originalstudien omfattade endast 221 patienter från Schweiz och Frankrike, en relativt liten kohort [1].

PESI tar inte hänsyn till hjärtats högra kammares funktion eller biomarkörer (troponin, NT-proBNP), vilka är centrala i ESC:s riskstratifiering från 2019. En patient med låg PESI men med bevisad högerkammarbelastning kan ha förhöjd risk som inte fångas av poängen. I klinisk praxis kompletteras därför PESI ofta med bildvidareutredning (ekokardiografi eller CT-angiografi för bedömning av höger kammare) och biomarkörer, särskilt för patienter i gränslandet mellan låg och intermediär risk.

Instrumentet fångar inte heller blödningsrisken, som är en avgörande faktor för om öppenvårdsbehandling är säker. En patient med låg PESI men hög blödningsrisk (till exempel nyligen genomgången kirurgi, trombocytopeni eller aktiv gastrointestinal blödning) bör inte skrivas ut oavsett poäng.

Ålder utgör en stor del av poängen, vilket innebär att äldre patienter automatiskt hamnar i högre klasser även utan andra riskfaktorer. Detta kan leda till att åldersfriska äldre patienter överbehandlas med inneliggande vård, och att unga patienter med objektivt allvarlig emboli underskattas om de saknar komorbiditet.

Källor

1. Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA m.fl. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 2005;172(8):1041 till 6. PMID: 16020800
2. Elias A, Mallett S, Daoud-Elias M m.fl. Prognostic models in acute pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2016;6(4):e010324. PMID: 27130162
3. Palas M, Silva BV, Jorge C m.fl. The accuracy of Hestia and simplified PESI to predict the prognosis in pulmonary embolism: systematic review with meta-analysis. TH Open 2022;6(4):e347 till e353. PMID: 36452203
4. Moor J, Baumgartner C, Méan M m.fl. Validation of the 2019 European Society of Cardiology risk stratification algorithm for pulmonary embolism in normotensive elderly patients. Thromb Haemost 2021;121(12):1660 till 1667. PMID: 33823559