POSSUM-poäng för operativ morbiditets- och mortalitetsrisk

Klinisk bakgrund

POSSUM skapades för att ge kirurgiska enheter ett gemensamt språk för riskjusterad utfallsuppföljning. Rå mortalitet säger ingenting om case-mix: en enhet som opererar äldre patienter med omfattande komorbiditet kommer att ha högre dödlighet än en enhet med yngre, friskare patienter, oavsett kirurgisk kvalitet. Utan ett strukturerat mått på patienternas fysiologiska reserv och ingreppets svårighetsgrad blir jämförelser mellan enheter eller kirurger meningslösa. POSSUM adresserar detta genom att kombinera preoperativa fysiologiska variabler med operativa faktorer till en predikterad sannolikhet för 30-dagars morbiditet och mortalitet.

Instrumentet har också en individuell klinisk tillämpning: att uppskatta risk inför större ingrepp för att stödja samtyckesprocessen och resursallokering. Här är dock POSSUM:s svagheter mer framträdande, särskilt vad gäller kalibrering av absolut risk.

Beräkning av POSSUM

POSSUM består av två delar: en fysiologisk poäng baserad på 12 variabler och en operativ svårighetspoäng baserad på 6 variabler. Varje variabel poängsätts på en exponential skala med nivåerna 1, 2, 4 eller 8, där 1 representerar normalt/minst avvikande och 8 representerar kraftig avvikelse. Den fysiologiska poängen spänner från 12 till 88 och den operativa från 6 till 44.

De 12 fysiologiska variablerna är: ålder, kardiella tecken, andningsanamnes, systoliskt blodtryck, pulsfrekvens, Glasgow Coma Scale, hemoglobin, vita blodkroppar (LPK), serumurea, serumnatrium, serumkalium och EKG. De 6 operativa variablerna är: operativ svårighetsgrad, antal ingrepp inom 30 dagar, blodförlust per operation, peritoneal kontamination, förekomst av malignitet och operationens brådskandegrad.

Predikterad morbiditet och mortalitet beräknas med logistiska ekvationer:

$$\ln\left(\frac{\text{morbiditet}}{1 - \text{morbiditet}}\right) = -5{,}91 + 0{,}16 \times \text{fysiologisk poäng} + 0{,}19 \times \text{operativ poäng}$$

$$\ln\left(\frac{\text{mortalitet}}{1 - \text{mortalitet}}\right) = -7{,}04 + 0{,}13 \times \text{fysiologisk poäng} + 0{,}16 \times \text{operativ poäng}$$

Härledningskohorten utgjordes av patienter vid Broadgreen Hospital i Liverpool och byggde på både retrospektiv och prospektiv analys. Logistisk regression gav statistiskt signifikanta ekvationer för både mortalitet och morbiditet (P < 0,001), och predikterade frekvenser avvek inte signifikant från observerade i ursprungskohorten [1]. POSSUM publicerades 1991 och avsåg från början allmänkirurgiska patienter.

Tolkning i praktiken

POSSUM ger kontinuerliga sannolikheter, inte fasta riskband. Kalkylatorn omvandlar den kombinerade poängen till en procentuell risk för 30-dagars morbiditet respektive mortalitet. Till skillnad från instrument med fördefinierade riskklasser (som ASA-klassificeringen) finns ingen allmänt vedertagen tröskel för vad som utgör "hög risk" i POSSUM. I praktiken har olika studier använt olika avgränsningar, ofta baserade på deciler av predikterad risk inom den egna populationen [2].

Kliniskt kan man tänka i tre grova nivåer:

Dessa trösklar är inte validerade i en svensk kontext och ska tolkas som orienterande. Vid jämförande granskning mellan enheter är det predikterad mot observerad mortalitet (O/E-ratio) som är det centrala måttet, inte den individuella siffran.

Validering och prestanda

I en stor extern validering vid Royal Perth Hospital (31 152 patienter, 2014 till 2021) uppvisade POSSUM god diskrimination för 30-dagarsmortalitet med AUROC 0,881, jämförbart med P-POSSUM (AUROC 0,893) men lägre än nyare instrument som SORT (AUROC 0,922) och NZRISK (AUROC 0,909). Alla fyra instrument överskattade dock risken konsekvent. Kalibreringsplotter visade att POSSUM och P-POSSUM var betydligt sämre kalibrerade än SORT, och författarna drog slutsatsen att inget av instrumenten var tillräckligt välkalibrerat för att stödja delat beslutsfattande baserat på absolut risk [2].

En systematisk översikt från 2025 av riskpoäng vid stora bukkirurgiska ingrepp (10 studier, från 193 till över 116 000 patienter) fann att POSSUM och P-POSSUM gav måttlig till hög prediktiv noggrannhet vid akuta ingrepp, men ofta överskattade mortaliteten, särskilt vid laparoskopiska procedurer. NSQIP-baserade modeller presterade bättre vid elektiva ingrepp. Översikten betonade att prestandan är kontextberoende och att ingen modell visade konsekvent överlägsenhet över alla kirurgiska typer [3].

Vid elektiv leverresektion (194 patienter, Regensburg 2020 till 2023) var diskriminationen endast måttlig: AUC 0,696 för kliniskt relevant morbiditet (Clavien-Dindo ≥II) och AUC 0,697 för svår morbiditet (≥IIIa). P-POSSUM nådde AUC 0,755 för mortalitet. Kalibreringen var bristfällig med kalibreringslutningar under 1 (β 0,837 till 0,907), vilket indikerar systematisk överprediktion. Efter lokal rekallibrering förbättrades prestandan och beslutsanalys visade klinisk nytta [4].

En översikt över riskjusterade poäng vid kolorektalkirurgi konstaterade att POSSUM och P-POSSUM överskattar mortaliteten hos patienter som genomgår kolorektal kirurgi, vilket ledde till utvecklingen av CR-POSSUM, en specialitetsanpassad variant med färre variabler [5].

Sammanfattningsvis: diskriminationen är generellt god (AUROC omkring 0,88 i blandade kirurgiska populationer), men kalibreringen är det svaga kortet. Överskattning av risk är det dominerande problemet, särskilt hos lågriskpatienter och vid minimalt invasiv kirurgi.

Begränsningar

POSSUM är härlett från allmänkirurgiska patienter i Liverpool i slutet av 1980-talet. Sedan dess har perioperativ vård utvecklats avsevärt, vilket innebär att modellens absoluta riskprediktioner successivt har blivit förhöjda i förhållande till verkliga utfall. Detta är en kalibreringsdrift som inte bara gäller POSSUM utan även nyare instrument, men den är mer uttalad för POSSUM [2].

Instrumentet gäller inte för:

• Kardiothorakal kirurgi och neurokirurgi, som inte var representerade i härledningskohorten.
• Pediatrisk kirurgi, eftersom poängsättningen är utformad för vuxna.
• Laparoskopiska ingrepp, där överprediktion är väl dokumenterad [3].
• Specialiserad hepatobiliär kirurgi utan lokal rekallibrering [4].

Ett vanligt misstag är att använda POSSUM som enda underlag för ett individuellt samtyckessamtal. Den absoluta riskprocenten kan vara missvisande hög, särskilt hos patienter med låg fysiologisk poäng. Ett annat misstag är att använda original-POSSUM för mortalitetsprediktion hos lågriskpatienter utan att beakta att Portsmouth-modifieringen (P-POSSUM) utvecklades specifikt för att korrigera överprediktionen i detta segment. P-POSSUM använder samma variabler men andra regressionskoefficienter.

Vid jämförande granskning mellan enheter är det viktigt att POSSUM-poängen beräknas konsekvent och att datainsamlingen är komplett. Fysiologiska variabler ska registreras vid operationstillfället, inte retrospektivt från journalen, eftersom patientens status kan ha förändrats under vårdtiden före ingreppet.

Källor

1. Copeland GP, Jones D, Walters M. POSSUM: a scoring system for surgical audit. Br J Surg. 1991. PMID: 2021856
2. Torlot F, Yew CY, Reilly JR m.fl. External validity of four risk scores predicting 30-day mortality after surgery. BJA Open. 2022. PMID: 37588588
3. Lam V, Loon MM, Alrawe M m.fl. Comparative Predictive Accuracy of ASA, POSSUM, and NSQIP Risk Scoring Systems in Major Abdominal Surgeries: A Systematic Review. Cureus. 2025. PMID: 40636630
4. Bogovic N, Fischer AK, Acs M m.fl. External validation and logistic recalibration of POSSUM and P-POSSUM for predicting postoperative morbidity and mortality after elective hepatic resection. BMC Surg. 2026. PMID: 41588405
5. Leung E, McArdle K, Wong LS. Risk-adjusted scoring systems in colorectal surgery. Int J Surg. 2011. PMID: 21059414