PSI/PORT-poäng: pneumonisvårighetsindex för samhällsförvärvad pneumoni

Klinisk bakgrund

PSI/PORT-poäng togs fram för att lösa ett konkret problem: sjukhusinläggningsfrekvensen vid samhällsförvärvad pneumoni varierade kraftigt mellan kliniker och regioner, till stor del på grund av att läkare hade svårt att bedöma sjukdomsallvarligheten vid presentation. Instrumentet designades primärt för att identifiera patienter med så låg mortalitetsrisk att poliklinisk handläggning är säker, snarare än för att hitta de sjukaste. Detta är en viktig distinktion som påverkar hur poängen ska tolkas: PSI är ett uteslutningsinstrument i första hand, inte ett triageverktyg för intensivvård.

Beräkning av PSI/PORT-poäng

Beräkningen sker i två steg. Steg 1 är en snabb screening: om patienten är under 50 år, saknar samtliga listade komorbiditeter och inte har något avvikande statusfynd, tilldelas hen direkt klass I utan vidare poängberäkning. Om något villkor inte uppfylls går man till steg 2, där poäng summeras enligt följande:

$$\text{PSI} = \text{ålder}$${\text{kön}} + 10 \cdot \text{vårdhem} + 30 \cdot \text{neoplasi} + 20 \cdot \text{leversjukdom} + 10 \cdot (\text{hjärtsvikt} + \text{cerebrovaskulär sjukdom} + \text{njursjukdom})PSI=a˚lderko¨n​+10⋅va˚rdhem+30⋅neoplasi+20⋅leversjukdom+10⋅(hja¨rtsvikt+cerebrovaskula¨r sjukdom+njursjukdom) $$+ 20 \cdot \text{medvetandepåverkan} + 20 \cdot (\text{RR}$${\geq 30} + \text{SBP}{<90}) + 15 \cdot \text{temp}{\text{avvik}} + 10 \cdot \text{puls}{\geq 125} $$+ 30 \cdot \text{pH}$${<7{,}35} + 20 \cdot (\text{BUN}{\geq 30} + \text{Na}{<130}) + 10 \cdot (\text{glukos}{\geq 250} + \text{Hkt}{<30} + \text{PaO}_{2,<60} + \text{pleuravätska})

där $\text{ålder}_{\text{kön}} = \text{ålder}$ för män och $\text{ålder} - 10$ för kvinnor. Alla variabler är binära (0 eller 1) utom ålder, som ger poäng i direkta årssteg. Riskklasserna definieras som: klass I via screening, klass II $\leq 70$ poäng, klass III 71 till 90, klass IV 91 till 130, klass V $> 130$.

Härledningskohorten utgjordes av 14 199 vuxna inneliggande patienter med samhällsförvärvad pneumoni i amerikanska sjukhus [1]. Regeln validerades internt på 38 039 inneliggande patienter från 1991 års data samt på 2 287 patienter (både inneliggande och polikliniska) i den prospektiva PORT-kohorten. Modellerat utfall var 30-dagarsmortalitet. Mortaliteten i härledningen var 0,1 till 0,4 procent för klass I, 0,6 till 0,7 procent för klass II och 0,9 till 2,8 procent för klass III, med signifikant stigande risk för klass IV och V [1].

Tolkning i praktiken

PSI klassificerar patienter i fem riskklasser med avseende på 30-dagarsmortalitet. Den kliniska nyttan ligger i att klass I till III identifierar patienter som kan övervägas för poliklinisk behandling, förutsatt att de tolererar peroral medicinering, har tillfredsställande syrgassaturation utan supplemental syrgas och har en fungerande social situation.

Klass III är den svåraste gränsen. Mortaliteten upp till 2,8 procent är inte försumbar, och beslutet om inläggning bör vägas mot patientens hemförhållanden, förmåga till peroral intag och tillgång till uppföljning. För klass IV och V är inläggning indicerad. För klass V bör dessutom intensivvårdsbehov övervägas, även om PSI inte är designat för att förutsäga just ICU-behov.

Validering och prestanda

I en prospektiv kohortstudie från Melbourne med 392 patienter som presenterade vid akutmottagning med samhällsförvärvad pneumoni jämfördes PSI med CURB, CURB-65 och reviderad ATS-score [2]. PSI (klass IV och V) hade en sensitivitet på 83,3 procent för det sammansatta utfallet död och/eller behov av ventilator- eller inotroptöd, vilket var jämförbart med CURB men lägre än den modifierade BTS-scoren (94,3 procent). PSI förutsade mortalitet väl men sämre för behov av intensivvård, vilket bekräftar att instrumentets styrka ligger i mortalitetsprediktion snarare än i att identifiera patienter som behöver ICU [2].

En stor internationell jämförande studie samlade data från sex pneumonikohorter med totalt 13 874 patienter, varav 7,5 procent avled [3]. En modifierad version av PSI (PSI-HR), med justerade trösklar för att bättre identifiera högriskpatienter, uppvisade en AUROC på 0,82 för 30-dagarsmortalitet jämfört med 0,77 för CURB-65. PSI-HR hade högre sensitivitet än CURB-65 vid samtliga trösklar och identifierade en lågriskgrupp med lägre mortalitet (1,6 procent mot 2,2 procent). Detta bekräftar att PSI har överlägsen diskriminationsförmåga i den lägre delen av allvarlighetspektrumet, vilket är vad det designades för [3].

Vid extern validering på 1 181 patienter med COVID-19-pneumoni i Qatar uppvisade PSI en AUC på 0,83 för 30-dagarsmortalitet, jämförbart med CURB-65 (AUC 0,78) [4]. Kalibreringen var dock mycket dålig: mortaliteten i PSI klass I var 22,2 procent i denna kohort, jämfört med 0,1 till 0,4 procent i härledningen. Detta visar att PSI inte kan överföras oförändrat till COVID-19-populationer, där mortalitetsmönstret skiljer sig fundamentalt från bakteriell samhällsförvärvad pneumoni. För prediktion av behov av intensivvårdsinsatser presterade PSI sämre (AUC 0,70) än CURB-65 (AUC 0,78) [4].

Begränsningar

Ålder dominerar poängen. För en man blir åldern direkt antal poäng, vilket innebär att en 80-årig man utan komorbiditet och med normala labvärden hamnar i klass IV (80 poäng) och därmed når inläggningströskeln enbart på grund av ålder. Detta kan leda till överinläggning av äldre patienter som kliniskt mår bra. Kvinnor får ett avdrag på 10 poäng för kön, vilket delvis motverkar detta men är en grov justering som inte återspeglar faktiska könsskillnader i mortalitet.

PSI kräver ett stort antal laboratorievariabler för full beräkning: artär-pH, BUN, natrium, glukos, hematokrit och PaO2, samt röntgen vid misstanke om pleuravätska. Detta gör instrumentet mindre praktiskt i primärvård eller vid akutbedömning där labbsvar inte omedelbart föreligger. CURB-65, som kräver endast urea och fem kliniska variabler, är ofta mer genomförbart i akutsituationen, även om PSI har bättre diskrimination [3].

Instrumentet är inte validerat för immunosupprimerade patienter, patienter med nosokomial pneumoni eller patienter med aspiration. Neoplastisk sjukdom ger 30 poäng, vilket kan driva upp poängen betydligt, men instrumentet tar inte hänsyn till typ av malignitet, behandlingsfas eller grad av immunosuppression.

PSI förutsäger mortalitet, inte behov av intensivvård. En patient med klass III kan ha normal mortalitetsrisk men ändå behöva ICU för andningsstöd. ATS/IDSA-kriterierna för svår pneumoni kompletterar därför PSI när frågan är om patienten behöver intensivvård, inte om hen behöver läggas in.

Källor

1. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, m.fl. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997;336(4):243-50. PMID: 8995086
2. Buising KL, Thursky KA, Black JF, m.fl. A prospective comparison of severity scores for identifying patients with severe community acquired pneumonia: reconsidering what is meant by severe pneumonia. Thorax. 2006;61(5):419-424. PMID: 16449258
3. Barlas RS, Clark AB, Loke YK, m.fl. Comparison of the prognostic performance of the CURB-65 and a modified version of the pneumonia severity index designed to identify high-risk patients using the International Community-Acquired Pneumonia Collaboration Cohort. Respir Med. 2022;200:106884. PMID: 35767924
4. Elmoheen A, Abdelhafez I, Salem W, m.fl. External Validation and Recalibration of the CURB-65 and PSI for Predicting 30-Day Mortality and Critical Care Intervention in Multiethnic Patients with COVID-19. Int J Infect Dis. 2021;108:108-116. PMID: 34416403