ED-SAFE Patient Safety Screener 3 (PSS-3)

Klinisk bakgrund

En betydande andel av de patienter som söker akut för icke-psykiatriska besvär har oidentifierad suicidrisk. I ED-SAFE-studierna hade cirka 8 procent av akutpatienterna med somatiska besvär aktiv suicidtankar under de senaste veckorna, en prevalens som vida överstiger uppskattningar i allmänbefolkningen [1]. Bland dem som senare dog genom suicid hade 36 procent besökt akuten för icke-psykiatriska besvär under det föregående året [2]. Vid rutinmässig handläggning upptäcks denna risk sällan, eftersom fokus riktas mot patientens primära sökorsak. PSS-3 utvecklades för att möjliggöra universell suicidriskscreening av alla vuxna akutpatienter, oavsett sökorsak, med tre frågor som kan administreras verbalt under den kliniska bedömningen [1, 3].

Beräkning av ED-SAFE Patient Safety Screener 3

PSS-3 består av tre frågor:

1. Nedstämdhet de senaste 2 veckorna (nere, deprimerad eller hopplös): Nej = 0, Ja = 1. Frågan utgör klinisk kontext och ingår inte i kriteriet för positiv screening [1].
2. Aktiva suicidtankar de senaste 2 veckorna (tankar på att ta sitt liv): Nej = 0, Ja = 1.
3. Tidigare suicidförsök: Aldrig försökt = 0; försökt, senast för mer än 6 månader sedan = 1; försökt inom de senaste 6 månaderna = 2.

$$\text{Positiv PSS-3} = \begin{cases} 1 & \text{om } S = 1 \lor F = 2 \ 0 & \text{annars} \end{cases}$$

där $S$ är suicidtankar (0 eller 1) och $F$ är suicidförsök (0, 1 eller 2). Ett suicidförsök mer än 6 månader tillbaka ger poäng men utlöser ingen positiv screening. Totalpoängen (0 till 4) har ingen självständig betydelse; instrumentet är binärt.

Härledningskohorten utgjordes av 951 vuxna akutpatienter vid amerikanska akutmottagningar, där PSS-3 jämfördes med Beck Scale for Suicide Ideation (BSSI) som referensstandard [3]. Överenskommelsen med BSSI för totalt positiv screening var nästan perfekt (κ = 0,95) [3]. För suicidförsök var överenskommelsen κ = 0,97 till 0,98. För själva frågan om suicidtankar förbättrades överenskommelsen från mätlig (κ = 0,34 för den 2-postversionen utan nedstämdhetsfrågan) till god (κ = 0,61 för PSS-3), vilket stöder att nedstämdhetsfrågan underlättar patientens benägenhet att redogöra för suicidtankar [3].

Tolkning i praktiken

En positiv PSS-3 identifierar att patienten har icke-försumbar suicidrisk, men anger ingen risknivå. ED-SAFE Secondary Screener (ESS), ett instrument med sex frågor om bland annat suicidplan, intention och tidigare psykiatrisk sjukhusvård, stratifierar patienter i mild, måttlig och hög risk [2]. I valideringskohorten (1 376 patienter med positiv initial screening) hade 52 procent av dem i hög-riskgruppen suicidrelaterat beteende inom 12 månader [2]. För patienter med låg eller måttlig risk kan samarbetsbaserad säkerhetsplanering (Safety Planning Intervention) vara tillräcklig, medan hög-riskpatienter kan kräva psykiatrisk konsultation eller konstant övervakning [2, 4].

Nedstämdhetsfrågan ger klinisk kontext men utgör inte ensam en positiv screening. En patient som svarar Ja på nedstämdhet men Nej på suicidtankar och Aldrig försökt på suicidförsök har negativ screening, oavsett depressivt tillstånd.

Validering och prestanda

I den initiala valideringsstudien (n = 951) uppvisade PSS-3 nästan perfekt överenskommelse med BSSI för det övergripande screeningsresultatet (κ = 0,95) och för suicidförsök (κ = 0,97 till 0,98) [3]. Överenskommelsen för suicidtankar var god (κ = 0,61) men inte perfekt, vilket tyder på att en del patienter kan uppge suicidtankar på PSS-3 men inte på det mer omfattande BSSI, eller vice versa [3].

I ED-SAFE 1-studien implementerades PSS-3 som universell screening vid åtta akutmottagningar i sju amerikanska delstater, med totalt 236 791 akutbesök [1]. Dokumenterad screening ökade från 26 procent under baselinefasen till 84 procent under interventionsfasen, och detektion av suicidrisk ökade från 2,9 till 5,7 procent [1]. I den longitudinella delen minskade suicidrelaterat beteende med 30 procent jämfört med behandling som vanligt när screening kombinerades med en flerkomponentintervention med telefonuppföljning [4].

I ED-SAFE 2-klusterrandomiserade studien (8 akutmottagningar, 2 761 patienter med positiv PSS-3) testades ett processförbättringspaket med fokus på universell screening och samarbetsbaserad säkerhetsplanering [5]. Under underhållsfasen minskade det sammansatta utfallet (suicid eller suicidrelaterat akutbesök) med 43 procent jämfört med baseline (justerad OR 0,57, 95 procent KI 0,43 till 0,74) [5]. Under 6-månadersuppföljningen hade 19,8 procent av patienterna ett suicidrelaterat utfall (0,3 procent dog genom suicid, 19,5 procent hade ett suicidrelaterat akutbesök) [5].

ESS, som används efter positiv PSS-3, hade låg inre konsistens (Cronbachs alfa 0,42) och posterna för substansbruk och agitation hade ringa prediktivt värde [2]. Posterna för suicidplan, intention och tidigare psykiatrisk sjukhusvård var de starkaste prediktorerna [2].

Begränsningar

PSS-3 är en screening och inte en riskstratifiering. Instrumentet anger om icke-försumbar suicidrisk finns, inte hur hög risken är. Att förlita sig på PSS-3 ensamt för beslut om inläggning eller hemgång är felaktigt; en positiv screening ska utlösa sekundär riskbedömning.

Instrumentet är validerat för vuxna patienter i akutmottagning och är inte utprövat för barn, ungdomar eller primärvård.

Nedstämdhetsfrågan är inte ett screeningskriterium för suicidrisk. Ett vanligt fel är att tolka Ja på första frågan som positiv screening och därmed överbelasta psykiatrin med patienter som har depression men ingen suicidrisk.

Passiv önskan att dö (att somna och inte vakna) räknas inte som positiv screening enligt ED-SAFE-protokollet [1]. PSS-3 fångar inte strukturerade riskfaktorer som tillgång till metoder, social isolering eller aktuell kris, vilka kräver klinisk bedömning eller sekundärt instrument.

Överenskommelsen för frågan om suicidtankar (κ = 0,61) var god men inte perfekt [3]. Falskt negativa screeningresultat kan förekomma, särskilt hos patienter som är motvilliga att redogöra för suicidtankar i en akut miljö.

Källor

1. Boudreaux ED m.fl. Improving Suicide Risk Screening and Detection in the Emergency Department. Am J Prev Med 2016;50(4):445-453. PMID: 26654691
2. Boudreaux ED m.fl. Validation of a Secondary Screener for Suicide Risk: Results from the Emergency Department Safety Assessment and Follow-up Evaluation (ED-SAFE). Jt Comm J Qual Patient Saf 2020;46(6):359-368. PMID: 32417230
3. Boudreaux ED m.fl. The patient safety screener: validation of a brief suicide risk screener for emergency department settings. Arch Suicide Res 2015;19(2):151-160. PMID: 25826715
4. Boudreaux ED m.fl. Emergency department safety assessment and follow-up evaluation 2: An implementation trial to improve suicide prevention. Contemp Clin Trials 2020;95:106075. PMID: 32565041
5. Boudreaux ED m.fl. Effect of an Emergency Department Process Improvement Package on Suicide Prevention: The ED-SAFE 2 Cluster Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2023;80(7):681-690. PMID: 37195676