Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)

Klinisk bakgrund

Bedömning av sederingsgrad hos intensivvårdspatienter är svår att standardisera utan ett strukturerat instrument. Ostrukturerad bedömning varierar mellan observatörer och leder till både över- och undersedering. Oversedering förlänger tid till extubering, ökar risken för delirium och förlänger IVA-vistelsen; undersedering orsakar ventilator-dyssynkroni, agiterat delirium och risk för oplanerad extubering. RASS fyller också en funktion som förutsättning för delirium-screening: instrument som CAM-ICU förutsätter att patienten är tillräckligt vaken för att bedömas, och kan inte utföras meningsfullt vid RASS lägre än −3.

Beräkning av Richmond Agitation-Sedation Scale

RASS är en tiogradig ordinalskala från +4 till −5, där 0 betyder vaken och lugn. Bedömningen görs genom ett standardiserat tre-stegsförfarande:

1. Observation. Patienten observeras utan interaktion. Om patienten är vaken bedöms agitationen från +4 (aggressiv) till 0 (vaken och lugn).
2. Verbal stimulering. Om patienten inte är vaken tilltalas patienten vid namn och uppmanas att etablera ögonkontakt. Ögonkontakt längre än 10 s ger −1 (dåsig), kortare än 10 s ger −2 (lätt sedering).
3. Fysisk stimulering. Om inget svar på verbal stimulering appliceras fysisk stimulering. Rörelse utan ögonkontakt ger −3 (måttlig sedering), ögonöppning endast vid fysisk stimulering ger −4 (djup sedering), inget svar alls ger −5 (ej väckbar).

Skalan är en enkelskattning, inte en summerad poäng:

$$\text{RASS} \in {+4, +3, +2, +1, 0, -1, -2, -3, -4, -5}$$

Härledningskohorten utgjordes av vuxna IVA-patienter vid Virginia Commonwealth University Health System, USA [1]. Studien genomfördes i två faser: fas 1 omfattade 192 patientmöten med fem bedömare (två läkare, två sjuksköterskor, en apotekare), och fas 2 omfattade 101 möten med 27 utbildade sjuksköterskor. Patienterna hämtades från medicinska, kirurgiska, hjärtkirurgiska, koronara och neurologiska IVA, både mekaniskt ventilerade och icke-ventilerade, både med och utan sedativa. Utfallsmåttet var sederings- och agitationsgrad validerad mot en visuell analogskala (VAS), Ramsay-sederingsskalan och Sedation-Agitation Scale (SAS).

Tolkning i praktiken

Vid målstyrd sedering är RASS 0 till −2 standardmål för de flesta ventilerade vuxna. En randomiserad klinisk studie från 2020 visade att RASS-styrd sedation reducerade vårdtid, ventilatorberoende och IVA-mortalitet jämfört med sedvanlig rutinvård [5], vilket stöder nyttan av protokollbunden sedering med strukturerad skattning.

Validering och prestanda

I härledningsstudien uppnåddes interbedömarreliabilitet med r = 0,956 (kappa = 0,73) i fas 1 och r = 0,964 (kappa = 0,80) i fas 2 [1]. Korrelationen med VAS var r = 0,93, med Ramsay-skalan r = −0,78 och med SAS r = 0,78. Resultaten var robusta över IVA-typer, ventilerade och icke-ventilerade patienter, och patienter med och utan sedativa [1].

En svensk översättning validerades vid ett allmänt IVA vid ett universitetssjukhus i södra Sverige med 15 mekaniskt ventilerade patienter och 40 parade bedömningar [2]. Viktad kappa uppgick till 0,86, vilket indikerar god tillämplighet även i svensk kontext.

I en tvärsnittsstudie från 2025 vid två IVA i Colorado (79 möten, 62 patienter, 58 sjuksköterskor) rapporterades lägre överenskommelse mellan sjuksköterskor och tränade utredare än mellan två tränade utredare [3]. Bedömningarna sammanföll exakt endast i drygt en tredjedel av observationerna, och sjuksköterskor tenderade att skatta lättare sedering än utredarna. Osäkerhet eller oklarhet i RASS-bedömningen noterades i omkring 16 % av observationerna [3].

En multiceletrisk pediatrisk validering (55 patienter, 139 episoder, 14 PICU i Spanien) fann en viktad kappa på 0,946 och korrelation med COMFORT-B-skalan på rho = 0,935 [4]. Interbedömarreliabiliteten för agitationssubskalan var dock endast måttlig, med viktad kappa kring 0,53 [4], vilket tyder på att agitationen är svårare att skatta konsekvent än sederingsgraden.

Begränsningar

RASS mäter vakenhetsgrad och agitation, inte smärta. Vid smärtpatienter som inte kan kommunicera krävs ett separat smärtbedömningsinstrument (t.ex. CPOT eller BPS).

Skalan är inte validerad för patienter som behandlas med neuromuskulärblockerare; RASS kommer att visa −5 oavsett sederingsgrad, och hjärnans funktion kan inte bedömas.

Kriteriet på 10 sekunders ögonkontakt som skiljer −1 från −2 kan vara svårt att tillämpa konsekvent, särskilt vid övergång mellan bedömare. I den pediatriska valideringen noterades att barn under 9 veckors ålder inte rutinmässigt etablerar ögonkontakt, vilket gör skalan olämplig för nyfödda utan modifikation [4].

Den lägre överenskommelsen i vardagskliniken jämfört med forskningsmiljö [3] talar för att regelbunden utbildning och kalibrering av bedömarkunnandet behövs. Den ursprungliga härledningsstudien använde få, vältränade bedömare; i klinisk rutin med många sjuksköterskor och växlande patientfall är samskattningen lägre.

Svensk kontext

RASS har översatts till svenska och validerats vid ett svenskt universitetssjukhuss IVA med god interbedömarreliabilitet [2]. Den svenska versionen är alltså tillgänglig och tillämpbar, men spridningen mellan svenska IVA är inte fullständigt kartlagd.

Källor

1. Sessler CN m.fl. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med 2002. PMID: 12421743
2. Almgren M m.fl. The Richmond Agitation-Sedation Scale: translation and reliability testing in a Swedish intensive care unit. Acta Anaesthesiol Scand 2010. PMID: 20002362
3. Fuchita M m.fl. Inter-rater Agreement of Richmond Agitation Sedation Scale Assessments in Adult Patients Receiving Mechanical Ventilation in the ICU: A Cross-Sectional Study. Crit Care Explor 2025. PMID: 40875505
4. Tapia R m.fl. Validity and Reliability of the Richmond Agitation-Sedation Scale in Pediatric Intensive Care Patients: A Multicenter Study. Front Pediatr 2021. PMID: 35047463
5. Rashidi M m.fl. The effect of using Richmond agitation and sedation scale on hospital stay, ventilator dependence, and mortality rate in ICU inpatients: a randomised clinical trial. J Res Nurs 2020. PMID: 34394697