Rome IV-kriterier för funktionell pankreatisk sfinkter Oddi-störning (SOD)

Klinisk bakgrund

Funktionell pankreatisk sfinkter Oddi-störning är en av de få kvarstående indikationerna där sfinkterdysfunktion anses kunna orsaka recidiverande pankreatit, och där endoskopisk sfinkterotomi övervägs som behandling. Diagnosen ställs först när all annan etiologi till recidiverande akut pankreatit har utretts och uteslutits. Det kliniska dilemman är att manometri av sfinkter Oddi, som krävs för att bekräfta diagnosen, i sig medför en betydande risk för postprocedurell pankreatit. Kriterierna finns därför för att säkerställa att manometri endast utförs på patienter där en positiv diagnos faktiskt kommer att förändra handläggningen, och för att förhindra att sfinkterdysfunktion används som en förklaringsmodell innan strukturella orsaker har uteslutits.

Rome IV-kriterierna utgör en reaktion mot den tidigare indelningen av sfinkter Oddi-dysfunktion i typ I, II och III. I EPISOD-studien, en sham-kontrollerad randomiserad studie på 214 patienter med postkolecystektomismärta utan objektiva avvikelser (motsvarande typ III), var sfinkterotomi sämre än sham-behandling: behandlingsframgång sågs hos 23 % i sfinkterotomigruppen jämfört med 37 % i shamgruppen [1]. Manometriresultat korrelerade inte med utfallet [1]. SOD typ III övergavs därför i Rome IV, och kvarstående indikationer begränsades till patienter med viss objektiv avvikelse (funktionell biljär sfinkterstörning) respektive patienter med idiopatisk recidiverande akut pankreatit (funktionell pankreatisk sfinkterstörning) [2].

Beräkning av Rome IV

Rome IV-kriterierna för funktionell pankreatisk sfinkter Oddi-störning utgör inte en poängskala utan ett diagnostiskt kravset där samtliga fyra villkor måste vara uppfyllda:

$$\text{Diagnos} = \text{Recidiverande pankreatit} \wedge \text{Annan etiologi utesluten} \wedge \text{Negativt EUS} \wedge \text{Avvikande manometri}$$

De fyra komponenterna är:

1. Dokumenterade recidiverande pankreatitepisoder: Typisk pankreatisk smärta med amylas och/eller lipas $\geq 3 \times$ övre normalgränsen, och/eller bilddiagnostiska belägg för akut pankreatit. Minst två separata episoder krävs enligt definitionen av recidiverande akut pankreatit.

2. Andra etiologier till pankreatit uteslutna: Gallstenar och mikrolitiasis, alkohol, hypertriglyceridemi, anatomiska varianter (t.ex. pankreas divisum), och läkemedel ska ha utretts och uteslutits.

3. Endoskopiskt ultraljud negativt för strukturella eller ockulta orsaker: EUS ska ha utförts för att utesluta tumörer, cystiska lesioner, kronisk pankreatit med ductala förändringar, och andra strukturella orsaker som inte syns på konventionell bilddiagnostik.

4. Avvikande manometri av pankreatisk sfinkter Oddi: Manometri utförs vid ERCP med vattenperfusionsmetod, där en basaltryck över 40 mm Hg i pankreatiska sfinktern definieras som avvikande.

Kriterierna publicerades 2016 av Cotton m.fl. som en del av Rome IV-ramverket för gallblås- och sfinkter Oddi-störningar [2]. Till skillnad från en prediktionsmodell härleddes kriterierna inte ur en specifik kohort med statistisk modellering, utan utgör en expertkonsensusbaserad definition som syftar till att standardisera diagnostiken och begränsa manometri till väldefinierade fall.

Tolkning i praktiken

Eftersom kriterierna är binära (alla eller inga) finns inga riskband. Diagnosen är bekräftad när samtliga fyra villkor är uppfyllda, och ställd när något villkor saknas.

Validering och prestanda

Rome IV-kriterierna för funktionell pankreatisk sfinkterstörning saknar extern validering i form av prospektiva studier som mäter sensitivitet, specificitet eller prediktivt värde för sfinkterotomins effekt. Detta är en central svaghet: kriterierna definierar vem som kan få diagnosen, men bevisar inte att intervention förbättrar utfallet.

Den enda sham-kontrollerade randomiserade studien av sfinkterotomi vid sfinkter Oddi-dysfunktion, EPISOD, gällde patienter med postkolecystektomismärta utan pankreatit (SOD typ III) och visade ingen nytta av sfinkterotomi [1]. Manometriresultat predicerade inte behandlingsutfall [1]. Denna studie gäller dock inte den pankreatiska sfinkterstörningen, och resultaten kan inte direkt extrapoleras till patienter med recidiverande pankreatit.

En pågående longitudinell kohortstudie, RESPOnD, har inkluderat 140 patienter som genomgick ERCP för misstänkt sfinkter Oddi-störning mellan 2018 och 2020 [3]. Av dessa klassificerades 48 som pankreatisk typ (idiopatisk recidiverande akut pankreatit) enligt Rome IV. Studien bekräftar att patienter som fortfarande erbjuds ERCP för sfinkter Oddi-störning efter EPISOD-publicationen i högre grad har objektiva avvikelser i leverprover eller ductaldilatation, och att en betydande andel har samtidig ångest och opioidanvändning [3]. Detta understryker komplexiteten i att skilja funktionell sfinkterstörning från andra orsaker till smärta och pankreatit.

För patienter med idiopatisk recidiverande pankreatit och pankreas divisum pågår SHARP-studien, en sham-kontrollerad randomiserad studie av minor papilla-sfinkterotomi, med planerat inklusion av 234 patienter och primärt effektmått minskning av pankreatitfrekvens med 33 % [4]. Resultat från denna studie kan komma att belysa om endoskopisk intervention vid pankreatiska sfinkterstörningar har effekt, men gäller en specifik subgrupp (pankreas divisum) och inte sfinkter Oddi-dysfunktion i allmänhet.

Begränsningar

Kriterierna gäller enbart för patienter med recidiverande idiopatisk akut pankreatit. De ska inte användas för patienter med kronisk pankreatit, postkolecystektomismärta utan pankreatit, eller isolerad biljär smärta. För biljär sfinkterstörning finns separata Rome IV-kriterier (funktionell biljär sfinkterstörning, tidigare SOD typ II).

Den största kliniska fallgropen är manometrin. Post-ERCP-pankreatit förekom hos 10,6 % av patienter som genomgick sfinkterotomi och 15,1 % av patienter i shamgruppen i EPISOD-studien, trots profylaktiska pankreatiska stentar på expertcenter [5]. Dessa siffror gäller SOD typ III-patienter, men illustrerar den substantiella risk som ERCP med manometri medför i denna patientgrupp. Manometri bör därför reserveras för fall där samtliga föregående kriterier är uppfyllda och där ett positivt resultat faktiskt kommer att leda till sfinkterotomi.

En ytterligare begränsning är att kriterierna inte tar ställning till hur många pankreatitepisoder som krävs, hur lång tid som ska ha förflutit, eller hur manometriavvikelserna ska kvantifieras utöver basaltryck över 40 mm Hg. Definitionen av "avvikande manometri" kan variera mellan center, och reproducerbarheten av manometrimätningar har ifrågasatts.

Slutligen finns ingen evidens för att sfinkterotomi vid funktionell pankreatisk sfinkterstörning minskar pankreatitrecidiv. Kriterierna definierar diagnosen, men behandlingsvärdet av sfinkterotomi förblir obekräftat i randomiserade sham-kontrollerade studier. Beslut om sfinkterotomi bör därför fattas restriktivt och helst inom ramen för kliniska studier.

Källor

1. Cotton PB m.fl. Effect of endoscopic sphincterotomy for suspected sphincter of Oddi dysfunction on pain-related disability following cholecystectomy: the EPISOD randomized clinical trial. JAMA 2014. PMID: 24867013
2. Cotton PB, Elta GH, Carter CR m.fl. Rome IV. Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders. Gastroenterology 2016. PMID: 27144629
3. Coté GA m.fl. Characteristics of Patients Undergoing Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography for Sphincter of Oddi Disorders. Clin Gastroenterol Hepatol 2022. PMID: 33716141
4. Coté GA m.fl. SpHincterotomy for Acute Recurrent Pancreatitis Randomized Trial: Rationale, Methodology, and Potential Implications. Pancreas 2019. PMID: 31404020
5. Yaghoobi M m.fl. Incidence and predictors of post-ERCP pancreatitis in patients with suspected sphincter of Oddi dysfunction undergoing biliary or dual sphincterotomy: results from the EPISOD prospective multicenter randomized sham-controlled study. Endoscopy 2015. PMID: 26165739