San Francisco Syncope Rule

Klinisk bakgrund

Synkope på akuten är vanligt och oftast ofarligt, men en minoritet av patienterna har en bakomliggande allvarlig orsak som inte är uppenbar vid den initiala bedömningen. Beslutet att inlägga eller skriva hem patienten vilar i praktiken på osäker anamnes, ett ofta normalt EKG i vila och frånvaro av symtom vid ankomsten. San Francisco Syncope Rule konstruerades för att standardisera denna bedömning och identifiera patienter med så låg risk för allvarlig händelse inom 7 dagar att hemutskrivning kan övervägas.

Beräkning av San Francisco Syncope Rule

Regeln är ett binärt beslutsstöd, inte en poängskala. Patient klassificeras som hög risk om något av fem kriterier föreligger, enligt akronymen CHESS:

$$\text{Hög risk} = \text{CHF} \lor H_{ct}<30$$

där CHF är anamnes på hjärtsvikt, $H_{ct}$ är hematokrit, EKG avvikande avser nya förändringar eller icke-sinusrytm, och SBP är systoliskt blodtryck vid triage. Saknas alla fem kriterier klassificeras patienten som låg risk.

Härledningsstudien genomfördes vid ett amerikanskt universitetssjukhus och inkluderade 684 besök för synkope eller nästan-synkope [1]. Av dessa fick 79 patienter (12 %) en allvarlig utkomst inom 7 dagar. Allvarlig utkomst defininerades som död, myokardinfarktion, arytmi, lungemboli, stroke, subaraknoidalblödning, signifikant blödning eller något tillstånd som ledde till återbesök och inläggning för relaterad händelse. Av 50 prövade variabler valdes fem ut via rekursiv partitionering. I härledningskohorten uppnåddes en sensitivitet på 96 % (95 % KI 92 till 100 %) och en specificitet på 62 % (95 % KI 58 till 66 %). Tillämpning av regeln skulle potentiellt ha minskat inläggningsfrekvensen med 10 % i kohorten.

Tolkning i praktiken

Regeln har endast två utfall och styrningen är entydig:

Eftersom regeln är designad för hög sensitivitet på bekostnad av specificitet innebär ett positivt resultat inte att patienten nödvändigtvis har en allvarlig orsak, utan att risken är tillräckligt förhöjd för att motivera vidare utredning.

Validering och prestanda

Den första stora externa valideringen genomfördes av Sun m.fl. vid ett amerikanskt akutmottagning med 477 inkluderade patienter, varav 56 (12 %) fick en allvarlig händelse inom 7 dagar [2]. Sensitiviteten föll till 89 % (95 % KI 81 till 97 %) och specificiteten till 42 % (95 % KI 37 till 48 %). För händelser som inte identifierades under den initiala akutvården var sensitiviteten endast 69 % (95 % KI 46 till 92 %), vilket illustrerar att regeln är sämre på att fånga allvarliga tillstånd som inte är uppenbara vid ankomsten.

En systematisk översikt och metaanalys av Saccilotto m.fl. inkluderade 12 studier med totalt 5 316 patienter, varav 596 (11 %) fick en allvarlig utkomst [3]. Den poolade sensitiviteten var 0,87 (95 % KI 0,79 till 0,93) och den poolade specificiteten 0,52 (95 % KI 0,43 till 0,62). Mellanstudievariationen var påtaglig, med ett 95 % prediktionsintervall för sensitivitet på 0,55 till 0,98. Sannolikheten för en allvarlig utkomst vid negativt resultat var 5 % eller lägre i hela materialet, och 2 % eller lägre när regeln tillämpades enbart på patienter där ingen orsak till synkopen identifierats efter initial akutbedömning. Den vanligaste orsaken till falskt negativ klassificering var hjärtarytmi.

Serrano m.fl. genomförde en separat metaanalys och fann en poolad sensitivitet på 86 % (95 % KI 83 till 89 %) och specificitet på 49 % (95 % KI 48 till 51 %) för San Francisco Syncope Rule [4]. Subgruppsanalyser visade att prospektiva studier presterade bättre än retrospektiva (diagnostiskt odds-förhållande 8,82 respektive 2,45) och att EKG-bedömning av den behandlande läkaren gav bättre prestanda än när EKG bedömdes av forskare eller kardiolog. Detta tyder på att en del av variationen mellan studier beror på skillnader i studiedesign och i hur EKG-variabeln tolkas.

Den mest aktuella systematiska översikten, från SAEM GRACE 2025, identifierade 12 valideringsstudier av San Francisco Syncope Rule med en spridning i positivt likelihood-kvot på 1,15 till 4,70 och negativt likelihood-kvot på 0,03 till 0,64 [5]. Författarna drar slutsatsen att evidenskvaliteten för samtliga synkoperegler är låg och att ingen av dem med säkerhet överträffar ostrukturerad klinisk bedömning. En observationsstudie som jämförde regeln med klinisk bedömning fann att San Francisco Syncope Rule hade en sensitivitet på 81 % och specificitet på 63 % (inläggningsfrekvens 40 %), medan klinisk bedömning hade sensitivitet 77 % och specificitet 69 % (inläggningsfrekvens 34 %). Regeln skulle ha krävt 29 extra inläggningar för att undvika att en patient med allvarlig utkomst skickades hem, men klinisk bedömning missade två patienter som avled efter utskrivning, vilka båda identifierades av regeln.

En individuell patientdata-metaanalys av Costantino m.fl. med 3 681 patienter fann att ingen av de tre testade prediktionsreglerna (OESIL, San Francisco Syncope Rule, EGSYS) presterade bättre än klinisk bedömning avseende sensitivitet, specificitet eller prognostiskt värde [6].

Begränsningar

Regeln gäller för patienter som söker akut för synkope eller nästan-synkope och där ingen uppenbar allvarlig orsak identifieras vid den initiala bedömningen. Den ska inte tillämpas på patienter med uppenbar orsak till medvetandeförlust, såsom krampanfall, hypoglykemi, trauma eller cirkulatorisk chock, och inte heller på patienter där en allvarlig orsak redan är fastställd vid ankomsten.

Den stora variationen i sensitivitet mellan valideringsstudier, från cirka 74 % till 98 %, är den viktigaste begränsningen. I populationer med låg prevalens av allvarliga utfall kan den negativa prediktiva värderingen vara hög, men i kohorter med högre prevalens faller den. Falskt negativa fall beror oftast på arytmier som inte fångas av ett engångs-EKG vid ankomsten, vilket talar för att EKG-övervakning eller upprepade EKG bör komplettera regeln.

Ett annat problem är att variabeln avvikande EKG är subjektiv. Serrano m.fl. visade att prestandan varierade beroende på vem som tolkade EKG, med bättre resultat när den behandlande läkaren gjorde bedömningen [4]. Detta gör regeln svår att standardisera mellan olika vårdmiljöer.

Regeln är vidare inte utformad för att skilja mellan specifika diagnoser, utan endast för att grovt riskstratifiera. Ett positivt resultat leder inte till någon specifik diagnostisk åtgärd, utan bara till övervägande om inläggning. Den låga specificiteten innebär att en betydande andel patienter utan allvarlig orsak kommer att klassificeras som hög risk, vilket kan öka onödig inläggning om regeln tillämpas mekaniskt.

Slutligen har ingen randomiserad studie visat att användning av regeln förbättrar patientutfall jämfört med klinisk bedömning. Den aktuella systematiska översikten från SAEM GRACE konstaterar att samtliga synkoperegler har låg evidenskvalitet och att ingen med säkerhet överträffar klinisk bedömning [5].

Källor

1. Quinn JV m.fl. Derivation of the San Francisco Syncope Rule to predict patients with short-term serious outcomes. Ann Emerg Med 2004. PMID: 14747812
2. Sun BC m.fl. External validation of the San Francisco Syncope Rule. Ann Emerg Med 2007. PMID: 17210201
3. Saccilotto RT m.fl. San Francisco Syncope Rule to predict short-term serious outcomes: a systematic review. CMAJ 2011. PMID: 21948723
4. Serrano LA m.fl. Accuracy and quality of clinical decision rules for syncope in the emergency department: a systematic review and meta-analysis. Ann Emerg Med 2010. PMID: 20868906
5. Wakai A m.fl. Risk-stratification tools for emergency department patients with syncope: a systematic review and meta-analysis of direct evidence for SAEM GRACE. Acad Emerg Med 2025. PMID: 39496561
6. Costantino G m.fl. Syncope risk stratification tools vs clinical judgment: an individual patient data meta-analysis. Am J Med 2014. PMID: 24862309