Sgarbossas kriterier för hjärtinfarkt vid vänstergrenblock

Klinisk bakgrund

Vänstergrenblock förskjuter repolarisationen och gör att sedvanliga ST-höjningskriterier för akut hjärtinfarkt inte kan tillämpas. Historiskt har "nytt eller förmodat nytt vänstergrenblock" vid bröstsmärta behandlats som en STEMI-ekvivalent, men en systematisk översikt och metaanalys av 51 studier visar att åldern på grenblocket inte har något diagnostiskt värde: sannolikheitskvoten för nytt versus gammalt LBBB var 1,30 (95 % KI 0,75 till 1,85) med konfidensintervall som korsar 1,0 [5]. Beslutet kan alltså inte grundas på kronologi, utan måste stödja sig på specifika EKG-mönster.

Sgarbossas kriterier utvecklades för att fylla detta behov: att med hög specificitet identifiera patienter med vänstergrenblock (eller ventrikulärt pacad rytm) som har en akut koronar ocklusion och därmed bör gå till akut reperfusionsbehandling. Poängen är inte ett screeningverktyg, utan ett regelverk för att skilja ocklusion från den bakgrundsförändring som grenblocket i sig medför.

Beräkning av Sgarbossas kriterier

Tre EKG-kriterier bedöms, var och en med en given poäng:

$$\text{Poäng} = 5 \cdot [\text{konkordant STE} \geq 1,\text{mm}] + 3 \cdot [\text{konkordant STD} \geq 1,\text{mm i V1--V3}] + 2 \cdot [\text{diskordant STE} \geq 5,\text{mm}]$$

Här anger hakparenteserna en indikatorvariabel: 1 om kriteriet är uppfyllt, 0 om inte. Konkordant betyder att ST-avvikelsen går åt samma håll som QRS-komplexet. Diskordant betyder att ST-avvikelsen går åt motsatt håll. Sammanlagd poäng ≥3 anses diagnostisk för akut hjärtinfarkt.

Härledningsstudien utgjordes av patienter i GUSTO-1-studien, en stor trombolysstudie med 26 003 nordamerikanska patienter. Av dessa hade 131 (0,5 %) både akut hjärtinfarkt och vänstergrenblock. Deras EKG jämfördes blindt med EKG från kontrollpatienter med kronisk kranskärlssjukdom och vänstergrenblock. De tre kriterierna identifierades genom multivariat analys och validerades därefter i en oberoende kohort av patienter med akut bröstsmärta och vänstergrenblock [1]. Poängsystemet (0 till 10 poäng) gav en hög specificitet för diagnosen akut hjärtinfarkt.

Tolkning i praktiken

Den låga sensitiviteten hos de ursprungliga kriterierna (se nedan) innebär att ett negativt resultat inte kan användas för att säkert utesluta ocklusion. Ett positivt resultat är å andra sidan mycket specifikt och motiverar omedelbar åtgärd.

Validering och prestanda

De ursprungliga Sgarbossa-kriterierna har i flera externa valideringar visat hög specificitet men låg sensitivitet. I en retrospektiv fall-kontrollstudie vid två amerikanska akutmottagningar och en regional remissklinik, med totalt 45 fall av akut koronar ocklusion och 249 kontroller, hade de ursprungliga viktade kriterierna en sensitivitet på 49 % och en specificitet på 100 % [2]. De oviktade kriterierna (där varje kriterium räknas som positivt oavsett poäng) gav en sensitivitet på 56 % vid oförändrad specificitet på 94 % [2].

För att förbättra sensitiviteten föreslog Smith och medarbetare en modifiering av det tredje kriteriet: i stället för en absolut gräns på 5 mm diskordant ST-höjning används en kvot, där ST-höjningen ska utgöra minst 25 % av S-vågens amplitud (ST-höjning/S-våg ≤ −0,25). Denna modifierade regel ökade sensitiviteten till 80 % i samma valideringskohort, utan signifikant förlust av specificitet (99 %) [2]. En systematisk översikt och metaanalys av 51 studier, publicerad 2025, sammanfattade modifierade Sgarbossa-kriteriers prestanda för angiografiskt bekräftad ocklusiv hjärtinfarkt till en sensitivitet på 83,6 % (95 % KI 55,4 till 95,5 %) och en specificitet på 92,6 % (95 % KI 78,9 till 97,7 %), med en positiv sannolikhetskvot på 11,34 [5].

I en svensk studie från 2024 inkluderades 623 patienter med bröstsmärta och vänstergrenblock eller ventrikulärt pacad rytm vid fem akutmottagningar [4]. Av dessa hade 15 (2,4 %) en ocklusiv hjärtinfarkt. I denna lågprevalenspopulation presterade de ursprungliga oviktade Sgarbossa-kriterierna med en sensitivitet på 26,7 % och en specificitet på 86,2 %, medan de modifierade kriterierna nådde en sensitivitet på 60,0 % vid en specificitet på 86,0 % [4]. Det positiva prediktiva värdet var lågt (4,6 % respektive 9,4 %), vilket återspeglar den låga prevalensen av ocklusion i en generell akutmottagningspopulation, medan det negativa prediktiva värdet översteg 98 % för alla kriterier [4].

I en större retrospektiv fall-kontrollstudie av OMI-paradigmet (ocklusiv hjärtinfarkt) jämfördes strukturerad EKG-tolkning med sedvanliga STEMI-kriterier hos 808 patienter med misstänkt akut koronart syndrom [3]. Modifierade Sgarbossa-kriterier ingick som en av åtta fördefinierade EKG-fynd för patienter med vänstergrenblock eller pacad rytm. Den samlade OMI-tolkningen hade en sensitivitet på 86 % och en specificitet på 91 %, jämfört med 41 % respektive 94 % för STEMI-kriterierna [3]. Patienter med ocklusion som inte uppfyllde STEMI-kriterier hade liknande infarktstorlek och mortalitet som STEMI-positiva patienter, men längre fördröjning till angiografi [3].

Begränsningar

De ursprungliga Sgarbossa-kriterierna har låg sensitivitet, särskilt i populationer med låg prevalens av ocklusion. Ett negativt resultat utesluter inte akut koronar ocklusion, och patienter med ihållande symtom och klinisk misstanke bör handläggas oberoende av poängen.

Kriterierna härleddes för vänstergrenblock men tillämpas även vid ventrikulärt pacad rytm, där mönstret av konkordant och diskordant ST-avvikelse liknar det vid grenblock. Validiteten är dock sämre dokumenterad för pacad rytm än för vänstergrenblock.

Den absoluta 5 mm-gränsen för diskordant ST-höjning är den svagaste delen av de ursprungliga kriterierna. Den missar fall där ST-höjningen är betydande i relation till QRS-amplituden men understiger 5 mm, särskilt hos patienter med låg R- eller S-amplitud. Den modifierade regeln med kvot ≥0,25 (ST-höjning/S-våg) åtgärdar detta och rekommenderas ofta som komplement eller ersättning för det tredje kriteriet [2, 5].

I en generell akutmottagningspopulation, där prevalensen av ocklusiv hjärtinfarkt vid vänstergrenblock är låg (runt 2 till 3 %), blir det positiva prediktiva värdet lågt även vid hög specificitet [4]. Detta innebär att ett positivt resultat bör bekräftas med snabb angiografi eller biomarkörer, men bör inte hindra omedelbar remiss till kranskärlslaboratorium när poängen är diagnostisk och kliniken stöder misstanken.

Svensk kontext

Den svenska valideringsstudien från Lindow och medarbetare, med data från fem akutmottagningar, är den hittills största prospektiva utvärderingen av Sgarbossa-kriterier i en nordisk lågprevalenspopulation [4]. Resultaten bekräftar att EKG-kriterier ensamma inte räcker för att säkert förutsäga ocklusion i en generell akutmottagningspopulation, och att både ursprungliga och modifierade kriterier bör kombineras med klinisk bedömning, troponiner och eventuell upprepad EKG-registrering. Studien jämförde även nyare Barcelona-kriterier och Selvester-kriterier, utan att någon metod klart överträffade de andra i denna kontext [4].

Källor

1. Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A m.fl. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. GUSTO-1 Investigators. N Engl J Med 1996. PMID: 8559200
2. Meyers HP, Limkakeng AT Jr, Jaffa EJ m.fl. Validation of the modified Sgarbossa criteria for acute coronary occlusion in the setting of left bundle branch block: A retrospective case-control study. Am Heart J 2015. PMID: 26678648
3. Pendell Meyers H, Bracey A, Lee D m.fl. Accuracy of OMI ECG findings versus STEMI criteria for diagnosis of acute coronary occlusion myocardial infarction. Int J Cardiol Heart Vasc 2021. PMID: 33912650
4. Lindow T, Mokhtari A, Nyström A m.fl. Comparison of diagnostic accuracy of current left bundle branch block and ventricular pacing ECG criteria for detection of occlusion myocardial infarction. Int J Cardiol 2024. PMID: 37931659
5. Alencar JN, Lima GWF, Geraldo HACS m.fl. Accuracy of Left Bundle Branch Block Chronology and Electrocardiography Criteria for Acute Myocardial Infarction Diagnosis: A Systematic Review and Meta-analysis. Arq Bras Cardiol 2025. PMID: 41191702