Förenklad PESI (sPESI)

Klinisk bakgrund

Förenklad PESI (sPESI) konstruerades för att förenkla den ursprungliga Pulmonary Embolism Severity Index (PESI), som omfattar elva variabler med olika vikter och åldersindelning i deciler. PESI är prognostiskt stark men kliniskt tung att beräkna vid akutbedömning. Behovet av ett enklare instrument drevs av att riskstratifiering vid lungemboli i praktiken ska ske snabbt, ofta på akutmottagningen, och att beslutet gäller om patienten kan handläggas polikliniskt eller kräver inläggning.

sPESI behåller sex av PESI:s variabler, kodade binärt, och använder en enda tröskel: noll poäng definierar låg risk. Instrumentet är därmed inte avsett för att gradera riskens allvarlighetsgrad bland högriskpatienter, utan för att med hög sensitivitet identifiera dem som har så låg 30-dagarsmortalitet att poliklinisk handläggning kan övervägas.

Beräkning av Förenklad PESI

$$\text{sPESI} = \text{Ålder >80 år} + \text{Tidigare cancer} + \text{Kronisk kardiopulmonell sjukdom} + \text{Hjärtfrekvens ≥110/min} + \text{Systoliskt blodtryck <100 mmHg} + \text{Syresaturation <90$$

Varje variabel tilldelas 1 poäng om kriteriet är uppfyllt, annars 0 poäng. Poängen är summan av uppfyllda kriterier, vilket ger ett intervall från 0 till 6. En poäng på 0 definierar låg risk; en poäng på 1 eller mer definierar förhöjd risk.

Härledningskohorten utgjordes av 995 spanska patienter med akut symtomatisk lungemboli, rekryterade ambulant [1]. Jiménez medarbetare använde univariat logistisk regression på PESI:s ursprungliga elva variabler och eliminerade de som inte nådde statistisk signifikans för att predicera 30-dagarsmortalitet. Kvar blev ålder över 80 år, tidigare cancer, kronisk kardiopulmonell sjukdom, hjärtfrekvens, systoliskt blodtryck och syresaturation. I härledningskohorten klassificerades 30,7 % som låg risk med en 30-dagarsmortalitet på 1,0 % (95 % KI 0,0 till 2,1 %), jämfört med 10,9 % i högriskgruppen. Diskriminationen mätt som AUC var 0,75 (95 % KI 0,69 till 0,80), vilket inte skilde sig från ursprungliga PESI [1].

Extern validering skedde omedelbart i den oberoende multinationala RIETE-kohorten om 7106 patienter, där 36,2 % klassificerades som låg risk med 30-dagarsmortalitet 1,1 % (95 % KI 0,7 till 1,5 %) jämfört med 8,9 % i högriskgruppen [1].

Tolkning i praktiken

En patient med noll poäng har i metaanalyser en pooled 30-dagarsmortalitet på 1,5 % (95 % KI 0,9 till 2,5 %) baserat på elva studier [2]. Detta ligger under den tröskel som allmänt accepterats för säker poliklinisk behandling. Det är dock viktigt att poängen aldrig är den enda faktorn: patientens sociala situation, smärtlindring, förmåga till efterlevnad och tillgång till uppföljning måste vägas in.

För patienter med en eller flera poäng ger sPESI ingen finare gradering. En patient med en poäng och en patient med fyra poäng hamnar i samma kategori. För att differentiera bland högriskpatienter krävs kompletterande bedömning, vanligen med biomarkörer (troponin, NT-proBNP) och ekokardiografi för att identifiera högerkammarbelastning, enligt ESC:s riskstratifieringsmodell [5].

Validering och prestanda

sPESI har validerats i flera oberoende kohorter med överensstämmande resultat. I en systematisk översikt och metaanalys av Elias medarbetare, som inkluderade 71 studer med sammanlagt 44 298 patienter, var sPESI tillsammans med ursprungliga PESI de mest validerade modellerna [2]. Poolad 30-dagarsmortalitet i lågriskgruppen var 1,5 % (95 % KI 0,9 till 2,5 %) och i högriskgruppen 10,7 % (95 % KI 8,8 till 12,9 %) baserat på elva studier av sPESI [2].

I en extern validering på en nordamerikansk kohort om 807 patienter vid Hartford Hospital uppvisade sPESI en sensitivitet på 100 % för in-hospitalmortalitet med ett negativt prediktivt värde på 100 % [3]. Inga lågriskpatienter avled under sjukhusvistelsen. c-statistiken för in-hospitalmortalitet var 0,76 och för 30-dagarsmortalitet 0,73 [3]. Specificiteten var låg, omkring 27 %, vilket återspeglar att instrumentet är konstruerat för hög sensitivitet på bekostnad av specificitet: en betydande andel patienter som överlever klassificeras ändå som högrisk.

I en jämförande studie av Venetz medarbetare på 15 531 patienter klassificerade sPESI 36,8 % som låg risk jämfört med 40,9 % för ursprungliga PESI [4]. Lågriskmortaliteten var 2,7 % för sPESI jämfört med 2,3 % för PESI. Sensitivitet (89 % mot 90 %) och negativt prediktivt värde (97 % mot 98 %) var jämförbara. AUC var dock signifikant lägre för sPESI: 0,72 (95 % KI 0,71 till 0,74) jämfört med 0,78 (95 % KI 0,77 till 0,79) för PESI (p < 0,001) [4]. Den ursprungliga PESI klassificerade alltså en större andel patienter som låg risk och hade bättre diskrimination, men den kliniska nyttan av sPESI, mätt som förmåga att utesluta mortalitet, var i praktiken likvärdig.

Begränsningar

sPESI gäller endast patienter med verifierad akut lungemboli och normalt eller endast måttligt sänkt blodtryck. Patienter med hemodynamisk instabilitet (systoliskt blodtryck <90 mmHg eller behov av vasopressor) är per definition högrisk och ska inte riskstratifieras med sPESI; de ska bedömas för reperfusionsbehandling.

Instrumentet är härlett på patienter med symtomatisk lungemboli. Det har inte validerats för incidentaloma, det vill säga emboli upptäckt incidentellt vid bilddiagnostik utford av annan anledning. Denna population har generellt lägre mortalitet, och sPESI kan därmed överskatta risken.

Patienter med aktiv cancer utgör en särskild grupp. Tidigare cancer är en av variablerna, men instrumentet tar inte hänsyn till cancerens typ, stadium eller pågående cytostatikabehandling, vilka alla påverkar prognosen markant. I metaanalysen var mortaliteten i lågriskgruppen för sPESI något högre än för PESI, vilket delvis kan förklaras av att cancerpatienter systematiskt får en poäng och därmed sällan hamnar i lågriskgruppen, men de som gör det trots cancerdiagnos kan ha en förhöjd risk som instrumentet inte fångar [2,4].

Den låga specificiteten (under 40 % i de flesta valideringsstudier) innebär att en stor andel patienter som skulle klara poliklinisk behandling ändå klassificeras som högrisk [3]. Detta är en medveten designavvägning: instrumentet prioriterar att inte missa någon patient som avlider, men priset är att färre patienter blir aktuella för poliklinisk handläggning än vad som skulle vara möjligt med ett mer specifikt instrument.

sPESI ger ingen information om blödningsrisk, vilket är centralt för beslutet om poliklinisk antikoagulation. En patient med sPESI 0 men hög blödningsrisk bör inte behandlas hemma enbart baserat på poängen.

Källor

1. Jiménez D, Aujesky D, Moores L, m.fl. Simplification of the pulmonary embolism severity index for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Arch Intern Med. 2010;170(15):1383–9. PMID: 20696966
2. Elias A, Mallett S, Daoud-Elias M, m.fl. Prognostic models in acute pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2016;6(4):e010324. PMID: 27130162
3. Weeda ER, Kohn CG, Fermann GJ, m.fl. External validation of prognostic rules for early post-pulmonary embolism mortality: assessment of a claims-based and three clinical-based approaches. Thromb J. 2016;14:14. PMID: 26977136
4. Venetz C, Jiménez D, Mean M, m.fl. A comparison of the original and simplified Pulmonary Embolism Severity Index. Thromb Haemost. 2011;106(3):423–8. PMID: 21713328
5. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, m.fl. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Respir J. 2019;54(3):1901647. PMID: 31473594