STOP-Bang-poäng för obstruktiv sömnapné

Klinisk bakgrund

Obstruktiv sömnapné (OSA) är vanligt bland kirurgiska patienter och associeras med ökad perioperativ morbiditet: svårare intubation, fler postoperativa pulmonella komplikationer, fler intensivvårdsinskrivningar och förlängd vårdtid. Samtidigt är flertalet fall odiagnostiserade, och polysomnografi (PSG) är resurskrävande och sällan genomförbar före en planerad operation. STOP-Bang-poängen fyller detta tomrum: ett snabbt, strukturerat screeningverktyg som kan identifiera patienter med förhöjd sannolikhet för måttlig till svår OSA och därmed vägleda perioperativ övervakning, anestesiplanering och eventuell remiss till sömnlaboratorium.

Poängens styrka ligger i dess höga sensitivitet: en låg poäng är mer användbar för att utesluta OSA än vad en hög poäng är för att bekräfta den. Den är därför i första hand ett uteslutningsverktyg, inte ett diagnostiskt.

Beräkning av STOP-Bang

STOP-Bang består av åtta binära frågor, vardera värda 0 eller 1 poäng, med total poäng 0 till 8:

$$\text{STOP-Bang} = S + T + O + P + B + A + N + G$$

där:

• $S$ = Snarkar högt (högre än vid samtal, eller hörs genom stängda dörrar)
• $T$ = Trött, utmattad eller sömnig dagtid
• $O$ = Observerad apné (kippande/flämtande andning) under sömn
• $P$ = Behandlad för högt blodtryck
• $B$ = BMI >35 kg/m²
• $A$ = Ålder >50 år
• $N$ = Halsomfång >40 cm
• $G$ = Manligt kön

Riskband: 0 till 2 poäng motsvarar låg risk, 3 till 4 intermediär risk och 5 eller mer hög risk för måttlig till svår OSA.

Härledningskohorten utgjordes av 746 patienter som genomgick elektiv inläggning för kirurgi vid Toronto Western Hospital och Mount Sinai Hospital i Toronto, Kanada [1]. Medianålder var 60 år, 49 procent var män, median-BMI 30 kg/m² och median-halsomfång 39 cm. Patienterna genomgick antingen laboratorie-PSG eller portabel PSG (nivå 2) i hemmet. OSA-prevalensen var hög: 68,4 procent hade OSA (AHI >5), varav 20,5 procent måttlig (AHI >15 till 30) och 18,0 procent svår (AHI >30). AUC under ROC-kurvan var 0,65 för all OSA, 0,67 för måttlig till svår OSA och 0,71 för svår OSA [1].

Tolkning i praktiken

En poäng på 5 eller mer gav i härledningskohorten en odds ratio på 4,8 för måttlig till svår OSA och 10,4 för svår OSA [1]. Vid poäng 7 till 8 steg odds ratio för svår OSA till 14,9. Den förutsagda sannolikheten för måttlig till svår OSA ökade från 36 procent vid poäng 3 till 60 procent vid poäng 7 till 8 [1].

Validering och prestanda

En systematisk översikt och metaanalys med 17 studier och 9 206 patienter bekräftade STOP-Bangs prestanda i både sömnkliniska och kirurgiska populationer [2]. I den kirurgiska populationen (pooled data från tre studier, cirka 1 000 patienter) var sensitiviteten vid cutoff ≥3 för måttlig till svår OSA 91 procent (95 procent CI: 87 till 93) och för svår OSA 96 procent (95 procent CI: 92 till 98). Motsvarande negativa prediktiva värden var 84 respektive 97 procent. Specificiteten var dock låg: 32 procent för måttlig till svår OSA och 29 procent för svår OSA [2]. I sömnklinikpopulationen var sensitiviteten 94 procent för måttlig till svår OSA med ett negativt prediktivt värde på 75 procent, men specificiteten endast 34 procent [2].

En senare geografisk metaanalys med 47 studier och 26 547 deltagare i sömnkliniska sammanhang visade liknande resultat: sensitivitet över 90 procent vid cutoff ≥3, negativt prediktivt värde 77 procent för måttlig till svår OSA och 91 procent för svår OSA, men specificitet på 28 respektive 24 procent [3]. Den diagnostiska noggrannheten (AUC) var över 0,80 i alla geografiska regioner utom Östasien, där AUC var 0,52 (95 procent CI: 0,48 till 0,56) [3]. Detta indikerar att STOP-Bangs prestanda kan vara sämre i östasiatiska populationer, möjligen på grund av skillnader i kroppshållning och kraniofaciell anatomi som påverkar BMI- och halsomfångsgränserna.

I härledningskohorten var AUC måttlig (0,67 för måttlig till svår OSA), vilket bekräftas av metaanalyserna: instrumentet diskriminerar bättre för svår OSA än för lindrigare former, men övergripande är diskriminationen inte stark [1, 2].

För att förbättra specificiteten vid intermediära poäng har alternativa bedömningsmodeller föreslagits [4]. I en studie på 516 kirurgiska patienter ökade specificiteten för måttlig till svår OSA från 31 procent (vid poäng ≥3) till 85 procent när kravet var minst två positiva STOP-frågor kombinerat med BMI >35 kg/m², och till 77 procent vid kombination med manligt kön. För svår OSA gav kombinationen STOP ≥2 plus BMI >35 plus manligt kön en specificitet på 97 procent [4]. Dessa alternativa modeller är dock inte implementerade i standardversionen av STOP-Bang och används inte rutinmässigt.

Begränsningar

STOP-Bang är ett screeningverktyg, inte ett diagnostiskt test. Den låga specificiteten vid cutoff ≥3 innebär att en stor andel patienter utan OSA klassificeras som positiva, särskilt i populationer med låg prevalens. I en allmän befolkning (Sleep Heart Health Study, 4 770 deltagare) var specificiteten 30 procent och det positiva prediktiva värdet endast 16 procent för måttlig till svår OSA [2].

En retrospektiv kohortstudie på 26 068 patienter som genomgick större elektiv icke-kardiell kirurgi ifrågasatte STOP-Bangs prediktiva validitet för perioperata utfall [5]. Även om andelen med redan diagnostiserad OSA ökade över riskbanden (4 procent låg, 12 procent intermediär, 44 procent hög), visade STOP-Bang endast svag korrelation med ASA fysisk status (Spearman ρ = 0,28), Revised Cardiac Risk Index (ρ = 0,24) och Charlson Comorbidity Index (ρ = 0,10). Efter riskjustering var STOP-Bang-riskbanden inte associerade med 30-dagarsmortalitet, hjärtkomplikationer eller vårdtid [5]. Detta tyder på att STOP-Bang mäter OSA-risk, men inte nödvändigtvis perioperativ risk i sig.

Instrumentet gäller inte för patienter med redan diagnostiserad OSA, där handläggningen styrs av befintlig utredning och behandling. Det är inte heller validerat för gravida, barn eller patienter med central sömnapné. Gränsvärdena för BMI och halsomfång är hämtade från en nordamerikansk kirurgisk population och kan behöva anpassas för andra etniska grupper, särskilt i östasiatiska populationer där instrumentet presterat sämre [3].

Källor

1. Chung F, Subramanyam R, Liao P, m.fl. High STOP-Bang score indicates a high probability of obstructive sleep apnoea. Br J Anaesth. 2012;108(5):768-775. PMID: 22401881
2. Nagappa M, Liao P, Wong J, m.fl. Validation of the STOP-Bang Questionnaire as a Screening Tool for Obstructive Sleep Apnea among Different Populations: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2015;10(12):e0143697. PMID: 26658438
3. Pivetta B, Chen L, Nagappa M, m.fl. Use and Performance of the STOP-Bang Questionnaire for Obstructive Sleep Apnea Screening Across Geographic Regions: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Netw Open. 2021;4(3):e211009. PMID: 33683333
4. Chung F, Yang Y, Brown R, Liao P. Alternative scoring models of STOP-bang questionnaire improve specificity to detect undiagnosed obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med. 2014;10(9):951-958. PMID: 25142767
5. Sankar A, Beattie WS, Tait G, Wijeysundera DN. Evaluation of validity of the STOP-BANG questionnaire in major elective noncardiac surgery. Br J Anaesth. 2019;122(2):255-262. PMID: 30686311