Akut njursvikt efter hjärtkirurgi (Thakar/Cleveland Clinic-poäng)

Klinisk bakgrund

Dialyskrävande akut njurskada efter hjärtkirurgi är ovanlig, med en incidens på cirka 2 till 4 procent i moderna kohorter, men den för med sig en påtagligt förhöjd mortalitet. Beslutet att operera en patient med nedsatt njurfunktion, eller att välja mellan kirurgisk och kateterburen strategi, vägs ofta mot denna risk. Utan en strukturerad skattning faller bedömningen lätt ut på en intuitiv sammanvägning av ålder, njurfunktion och komorbiditet, där vikterna blir godtyckliga. Thakar-poängen, även kallad Cleveland Clinic-poängen, togs fram för att samla de viktigaste preoperativa riskfaktorerna i en enda vägd summa och därmed ge ett reproducerbart underlag för preoperativ riskkommunikation och resursplanering.

Beräkning av Thakar-poängen

Poängen är en vägd summa av tio preoperativa variabler och spänner från 0 till 17 poäng:

$$\text{Poäng} = \text{kvinna} + \text{hjärtsvikt} + \text{EF}<35$$

där kirurgityp ger 0 poäng för endast CABG, 1 för endast klaff, 2 för CABG + klaff eller annan hjärtkirurgi, och S-kreatinin ger 0 poäng för < 1,2 mg/dL, 2 poäng för 1,2 till < 2,1 mg/dL, och 5 poäng för ≥ 2,1 mg/dL. Övriga binära variabler ger 1 poäng vardera utom preoperativ intraaortisk ballongpump och akut kirurgi, som ger 2 poäng vardera.

Poängen härleddes vid Cleveland Clinic Foundation ur 33 217 patienter som genomgick öppen hjärtkirurgi mellan 1993 och 2002 [1]. Modellen utvecklades på en slumpmässigt utvald testmängd om 15 838 patienter och validerades internt på resterande patienter. Det primära utfallet var akut njursvikt som krävde dialys, och frekvensen av detta utfall sträckte sig från 0,5 procent i den lägsta riskkategorin till 22,1 procent i den högsta [1]. De fyra riskkategorierna, 0 till 2, 3 till 5, 6 till 8 och ≥ 9, konstruerades godtyckligt utifrån den observerade stegringen i utfallsfrekvens.

Tolkning i praktiken

Poängen översätts till fyra riskband, och varje band har en konkret klinisk innebörd:

Poängen är ett preoperativt verktyg. Den ska inte användas för att styra postoperativ handläggning när väl njurskaden har inträtt, och den ersätter inte klinisk bedömning av intraoperativa faktorer såsom bypass-tid och blodförlust.

Validering och prestanda

I den interna valideringen i härledningsstudien uppnåddes en AUC på 0,81 (95 procent KI 0,78 till 0,83) i testmängden och 0,82 (95 procent KI 0,80 till 0,85) i valideringsmängden, utan signifikant skillnad mellan de två [1].

Flera externa valideringar har bekräftat poängens diskriminerande förmåga. I en spansk multicenterkohort om 1 084 patienter från 24 sjukhus, där 248 patienter krävde renal ersättningsbehandling, uppnådde Thakar-poängen en AUC på 0,82 och överträffade Mehta-modellen (AUC 0,76) och var jämförbar med Simplified Renal Index (AUC 0,79) [2]. Kalibreringen var dock dålig: poängen tenderade att underskatta det faktiska behovet av renal ersättningsbehandling [2].

I en kroatisk kohort om 1 056 konsekutiva patienter opererade 2012 till 2014, med en incidens av dialyskrävande njurskada på 3,5 procent, presterade Thakar-poängen bäst av fem jämförda modeller med en AUC på 0,837 för dialyskrävande njurskada [3]. Poängen diskriminerade också rimligt för KDIGO-definierad njurskada av stadium 2 eller högre (AUC 0,811) [3].

I en saudisk enkohortstudie om 329 patienter var diskriminationen för dialyskrävande njurskada lägre, AUC 0,717, med acceptabel kalibrering (Hosmer-Lemeshow P = 0,342) [4]. Poängen underskattade incidensen något (förutsagd 1,7 procent mot observerad 2,1 procent) [4].

En viktig begränsning i valideringsdata framkom i en prospektiv spansk multicenterstudie av elektiv hjärtkirurgi, där akut kirurgi och patienter med intraaortisk ballongpump exkluderades [5]. I denna population föll Thakar-poängens diskrimination markant till AUC 0,57 (95 procent KI 0,50 till 0,64), vilket indikerar att poängen förlorar mycket av sin förmåga när de variabler som bär mest vikt, akut kirurgi och IABP, saknas [5].

Begränsningar

Poängen gäller för öppen hjärtkirurgi på hjart-lungmaskin. Den är inte validerad för transcatheterprocedurer, off-pump-kirurgi eller minimalinvasiv kirurgi i strikt bemärkelse. Patienter som redan står på dialys exkluderades i härledningskohorten och poängen ska inte beräknas för dem.

De variabler som väger tyngst, preoperativt S-kreatinin (upp till 5 poäng), akut kirurgi (2 poäng) och preoperativ IABP (2 poäng), utgör tillsammans en stor del av poängens diskriminerande förmåga. I en population med enbart elektiva patienter utan IABP faller AUC drastiskt, vilket visar att poängen inte är ett generellt verktyg för all hjärtkirurgi utan är beroende av att hög-riskpatienterna finns representerade [5].

S-kreatinin som riskmarkör är ålders- och könsberoende, och poängen använder fasta trösklar i mg/dL utan att korrigera för eGFR. En äldre kvinna med låg muskelmassa kan ha S-kreatinin under 1,2 mg/dL trots nedsatt glomerulär filtration och därmed undervärderas. Omvändt kan en yngre man med hög muskelmassa övertvärderas.

Kalibreringen är ett återkommande problem. Flera externa valideringar visar att poängen tenderar att underskata den faktiska risken för dialyskrävande njurskada [2, 4], särskilt i populationer med högre incidens än härledningskohorten. Detta innebär att poängen kan ge falsk trygghet om den används som enda underlag för att avstå från förstärkt postoperativ övervakning.

Poängen inkluderar inte intraoperativa faktorer såsom bypass-tid, aortasklemptid eller blodtransfusion, vilka i flera studier visat sig vara oberoende riskfaktorer för njurskada [3, 4]. En patient med låg poäng men lång bypass-tid kan ha en reell risk som poängen inte fångar.

Källor

1. Thakar CV m.fl. A clinical score to predict acute renal failure after cardiac surgery. J Am Soc Nephrol 2005. PMID: 15563569
2. Vives M m.fl. External validation and comparison of three scores to predict renal replacement therapy after cardiac surgery: a multicenter cohort. Int J Artif Organs 2011. PMID: 21534243
3. Kristovic D m.fl. Cardiac surgery-associated acute kidney injury: risk factors analysis and comparison of prediction models. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2015. PMID: 26091696
4. Alhulaibi AA m.fl. Validation of Various Prediction Scores for Cardiac Surgery-Associated Acute Kidney Injury. J Saudi Heart Assoc 2022. PMID: 36816793
5. Callejas R m.fl. Preoperative predictive model for acute kidney injury after elective cardiac surgery: a prospective multicenter cohort study. Minerva Anestesiol 2019. PMID: 29756690