Vancouver Chest Pain Rule

Klinisk bakgrund

På akutmottagningen utgör bröstsmärta med misstänkt ischemisk orsak ett av de vanligaste och mest resurskrävande handläggningsproblemen. Majoriteten av dessa patienter har inte akut koronart syndrom (AKS), men konsekvensen av att missa en infarkt är allvarlig nog för att traditionell praxis ofta inneburit långvarig observation, serielaborationer och ibland provokativ testning av patienter som i efterhand visar sig ha varit lågrisk hela tiden. Vancouver Chest Pain Rule togs fram just för att identifiera en undergrupp som kan skrivas ut säkert efter endast 2 timmars observation, utan ytterligare provokativ testning eller inläggning. Instrumentet är alltså ett uteslutningsverktyg, inte ett diagnostiskt test för att bekräfta AKS.

Beräkning av Vancouver Chest Pain Rule

Till skillnad från poängbaserade instrument som HEART eller TIMI är Vancouver Chest Pain Rule en beslutsregel med två alternativa vägar till säker tidig hemgång. Någon poängsumma beräknas inte. Patienten bedöms som säker för tidig hemgång om antingen väg A eller väg B är uppfylld, och om samtliga obligatoriska villkor är uppfyllda:

Väg A (ung, lågriskprofil):

• Ålder <40 år
• Ingen känd kranskärlssjukdom (tidigare hjärtinfarkt, PCI, CABG eller angina)
• Smärtan strålar inte mot hals, käke eller någon av armarna
• Ingen svettning observerad vid insjuknandet
• Smärtan ingår inte i ett accelererande eller förvärrande mönster
• Inga ischemiska EKG-förändringar (nya, ej kända sedan tidigare)
• Initialt (0h) troponin under 99:e percentilen
• 2-timmarstroponin under 99:e percentilen

Väg B (palpatorisk reproducerbar smärta):

• Bröstsmärtan är fullt reproducerbar vid palpation
• Inga ischemiska EKG-förändringar (nya, ej kända sedan tidigare)
• Initialt (0h) troponin under 99:e percentilen
• 2-timmarstroponin under 99:e percentilen

Regeln kan sammanfattas formellt som:

$$\text{Säker för tidig hemgång} = \left(\text{Väg A} \lor \text{Väg B}\right) \land \neg\text{Ischemiska EKG-förändringar} \land \neg\text{Troponinstegring}$${0h} \land \neg\text{Troponinstegring}{2h}

där Väg A kräver ålder $<40$, ingen känd kranskärlssjukdom, ingen utstrålning, ingen svettning och icke-förvärrande mönster, och Väg B kräver fullt palpatoriskt reproducerbar smärta.

Härledningsstudien genomfördes vid St. Paul's Hospital i Vancouver, Kanada, som en prospektiv kohortstudie [1]. Sammanlagt 769 patienter $\geq 25$ år med bröstsmärta och misstänkt ischemisk orsak inkluderades. Vid 30 dagar hade 77 patienter (10,0%) akut hjärtinfarkt och 88 (11,4%) definitiv instabil angina, totalt 21,4% AKS. Den ursprungliga regeln använde CK-MB som biomarkör och uppnådde en sensitivitet på 98,8% och en specificitet på 32,5%. Målet var att missa färre än 2% av AKS-patienterna och möjliggöra hemgång inom 2 till 3 timmar för minst 30% av patienterna utan AKS.

Den version av regeln som kalkylatorn återger är den modifierade som använder troponin som enda biomarkör, i stället för CK-MB. Denna modifiering har validerats i flera oberoende kohorter och är den som fått spridning i klinisk praxis [2, 3].

Tolkning i praktiken

Regeln har endast två utfall: patienten uppfyller kriterierna för säker tidig hemgång, eller så gör hen det inte. Det finns ingen mellankategori.

Det är viktigt att notera att en patient som inte uppfyller regeln inte därmed har hög risk för AKS. Regeln är konservativ: den prioriterar sensitivitet framför specificitet, och många patienter som inte uppfyller kriterierna kommer ändå att visa sig inte ha AKS. Beslutet om ytterligare utredning, inläggning eller provokativ testning för dessa patienter fattas på sedvanligt kliniskt underlag.

Validering och prestanda

Den modifierade Vancouver Chest Pain Rule med troponin som enda biomarkör har validerats i flera oberoende kohorter, med varierande resultat.

Intern validering inom samma forskargrupp. Scheuermeyer m.fl. genomförde en härlednings- och valideringsstudie i två block (2000 till 2003 och 2006) med sammanlagt 1 669 patienter vid samma kanadensiska akutmottagning [4]. I valideringskohorten (906 patienter, 13,1% AKS) var sensitiviteten 99,2% (95% KI 95,4 till 100,0) och specificiteten 23,4% (95% KI 20,6 till 26,5). Denna version använde en åldersgräns på 50 år i stället för 40 år, vilket avviker från kalkylatorns specifikation.

Extern validering i Australien och Nya Zeeland. Greenslade m.fl. utvärderade regeln i en prospektiv kohort med 1 635 patienter vid två akutmottagningar [2]. Här klassificerades 33% som lågrisk, men 5,6% av dessa hade AKS vid 30 dagar. Sensitiviteten var 91,0% (95% KI 85,7 till 93,6), vilket författarna bedömde som otillräckligt för säker tidig hemgång. I en uppföljande analys av samma forskargrupp, där regeln istället applicerades med högkänsligt troponin, förbättrades prestandan: 13,0% av patienterna klassificerades som lågrisk, och endast 1,4% av dessa hade AKS [3]. Sensitiviteten steg till 99,1% (95% KI 97,4 till 99,7) och negativt prediktivt värde till 98,6% (95% KI 95,9 till 99,5). Specificiteten var dock låg, 16,1%.

Jämförande studier. I en studie av Greenslade m.fl. jämfördes fem accelererade diagnostiska vägar med en ny högkänslig troponin I-analys hos 1 811 patienter [5]. Vancouver Chest Pain Rule uppnådde 100% sensitivitet för akut hjärtinfarkt (95% KI 96,2 till 100) och 98,6% för AKS (95% KI 94,9 till 99,8), men klassificerade endast 28,2% som lågrisk. Jämfört med HEART-modellen (49,8%), EDACS (62,5%) och m-ADAPT (64,3%) var alltså Vancouver-regeln mer konservativ och skrev ut färre patienter, men med högre sensitivitet. I en brittisk jämförande studie av Carlton m.fl. med 959 patienter uppnådde Vancouver-regeln inte det fördefinierade målet på $\geq 99,5$ negativt prediktivt värde för akut hjärtinfarkt med endast ett enstaka troponinvärde vid presentation [6].

Systematisk översikt. En metaanalys av Hill m.fl. omfattande 37 studier och 404 566 patienter visade att accelererade diagnostiska protokoll för bröstsmärta på akuten generellt minskar vårdtiden med i genomsnitt drygt en timme, minskar andelen inlagda patienter (poolad RR 0,84, 95% KI 0,79 till 0,89) och inte ökar frekvensen av allvarliga kardiella händelser vid 30 dagar (poolad RR 0,95, 95% KI 0,86 till 1,04) [7]. Denna översikt omfattar flera olika protokoll, inte enbart Vancouver Chest Pain Rule, men stöder övergripande att accelererade diagnostiska vägar är säkra och effektiva.

Sammanfattningsvis presterar regeln bäst när den kombineras med högkänsliga troponinanalyser. Med konventionella troponinanalyser har sensitiviteten i externa kohorter varit lägre än i härledningsstudien, och regeln har då inte ansetts tillförlitlig nog för säker tidig hemgång.

Begränsningar

Regeln gäller endast patienter med misstänkt ischemisk bröstsmärta där AKS inte redan är bekräftat. Följande patienter omfattas inte:

• Patienter med ST-höjning eller annan uppenbar EKG-förändring som direkt indikerar AKS. Dessa patienter ska handläggas enligt gällande AKS-riktlinjer och inte bedömas med regeln.
• Patienter med känd kranskärlssjukdom omfattas inte av väg A. Väg B kan teoretiskt tillämpas, men i praktiken bör dessa patienter handläggas restriktivt.
• Patienter med atypiska symtom där bröstsmärta inte är det dominerande klagomålet. Härledningskohorten utgjordes av patienter med bröstsmärta som primärt symtom.
• Patienter under 25 år ingick inte i härledningskohorten, och regeln har inte validerats för denna grupp.

De vanligaste felen vid tillämpning är:

1. Att använda regeln som ett diagnostiskt test för att bekräfta AKS hos patienter som inte uppfyller lågriskkriterierna. Ett negativt utfall utesluter AKS med hög sannolikhet, men ett icke-uppfyllande av regeln betyder inte att patienten har AKS.
2. Att bortse från ischemiska EKG-förändringar eller troponinstegringar för att patienten i övrigt uppfyller lågriskkriterier. Alla ischemiska EKG-förändringar eller troponinstegringar upphäver båda lågriskvägarna, oavsett övrig profil.
3. Att tillämpa regeln med konventionella troponinanalyser utan att beakta att sensitiviteten då kan vara otillräcklig. Prestandan är betydligt bättre med högkänsliga troponinanalyser.
4. Att inte säkerställa poliklinisk uppföljning för patienter som skrivs ut. Även om risken för AKS är mycket låg rekommenderas uppföljning för vidare riskstratifiering av kranskärlssjukdom.

Källor

1. Christenson J m.fl. A clinical prediction rule for early discharge of patients with chest pain. Ann Emerg Med 2006. PMID: 16387209
2. Greenslade JH m.fl. Validation of the Vancouver Chest Pain Rule using troponin as the only biomarker: a prospective cohort study. Am J Emerg Med 2013. PMID: 23702078
3. Cullen L m.fl. The new Vancouver Chest Pain Rule using troponin as the only biomarker: an external validation study. Am J Emerg Med 2014. PMID: 24238485
4. Scheuermeyer FX m.fl. Development and validation of a prediction rule for early discharge of low-risk emergency department patients with potential ischemic chest pain. CJEM 2014. PMID: 24626115
5. Greenslade JH m.fl. Diagnostic Accuracy of a New High-Sensitivity Troponin I Assay and Five Accelerated Diagnostic Pathways for Ruling Out Acute Myocardial Infarction and Acute Coronary Syndrome. Ann Emerg Med 2018. PMID: 29248334
6. Carlton EW m.fl. Identifying Patients Suitable for Discharge After a Single-Presentation High-Sensitivity Troponin Result: A Comparison of Five Established Risk Scores and Two High-Sensitivity Assays. Ann Emerg Med 2015. PMID: 26260100
7. Hill J m.fl. Effectiveness of accelerated diagnostic protocols for reducing emergency department length of stay in patients presenting with chest pain: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2024. PMID: 39436875