Villalta-poäng för posttrombotiskt syndrom (PTS)

Klinisk bakgrund

Posttrombotiskt syndrom (PTS) uppträder hos 20–50 % av patienter som genomgått en djup ventrombos (DVT) i underben och är dess vanligaste långtidskomplikation [7]. Eftersom det saknas ett objektivt test som fungerar som guldstandard för att ställa diagnosen, vilar PTS-diagnostik på typiska symtom och kliniska tecken i en extremitet som tidigare drabbats av DVT [1]. Utan ett standardiserat instrument varierar definitionerna mellan studier, och det blir omöjligt att jämföra utfall eller kombinera data i metaanalyser. Villalta-poängen togs fram för att fylla detta behov: ett reproducerbart, kliniskt applicerbart instrument som både diagnostiserar PTS och graderar dess svårighetsgrad [1,2]. Poängen har sedan lanseringen blivit det mest använda utfallsmåttet för PTS i kliniska prövningar och rekommenderas som diagnostiskt standardinstrument av International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) [1].

Beräkning av Villalta

Poängen utgörs av summan av fem patientrapporterade symtom och sex kliniskt bedömda tecken, vardera graderade från 0 (ingen) till 3 (svår), samt en binär variabel för venöst bensår. Den totala poängen kan uppgå till maximalt 33:

$$\text{Villalta} = \sum_{i=1}^{5} S_i + \sum_{j=1}^{6} T_j + U$$

där $S_i$ är patientrapporterade symtom (smärta, kramper, tyngdkänsla, parestesier, klåda), $T_j$ är kliniskt bedömda tecken (pretibialt ödem, hudinduration, hyperpigmentering, rodnad/erytem, venektasi, smärta vid kompression av vaden), vardera graderade 0–3, och $U$ är 1 vid förekomst av venöst bensår, annars 0. Ett venöst bensår klassificerar automatiskt extremiteten som svårt PTS oavsett den numeriska poängen.

Skalan utvecklades av Prandoni och medarbetare 1992 och introducerades som abstract av Villalta 1994 [3]. Den konstruerades som ett sjukdomsspecifikt bedömningsinstrument för att diagnostisera och klassificera PTS efter DVT i underben. I en systematisk genomgång av samtliga tillgängliga skattningssystem för PTS uppfyllde Villalta som enda instrument alla sex värderingskriterier: interobservatorreliabilitet, samband med ambulatoriska ventryck, förmåga att gradera svårighetsgrad, förmåga att fånga förändring över tid och samband med patientrapporterad symtomsvårighetsgrad [2]. En systematisk översikt rekommenderade Villalta, kombinerat med ett sjukdomsspecifikt livskvalitetsformulär, som guldstandard för PTS-diagnostik [2].

ISTH:s standardiseringskommitté antog 2009 Villalta-poängen som rekommenderat instrument för PTS-mätning i kliniska studier [1].

Tolkning i praktiken

Poängen 5 är den etablerade tröskeln för att diagnosticera PTS [3]. En patient som ligger under denna gräns vid ett uppföljningsbesök kan betraktas som fri från PTS, men bör omvärderas vid kvarstående eller nya symtom eftersom PTS kan debutera upp till två år efter DVT [7].

Tidpunkten för bedömningen är avgörande. Poängen bör inte beräknas tidigare än 3–6 månader efter den akuta DVT:n, eftersom kvarstående akuta symtom kan ge förhöjda poäng som inte återspeglar kronisk venös dysfunktion [1,7]. VAS European Independent Foundation rekommenderar bedömning vid 3–6 månader och därefter periodiskt enligt en individuell plan beroende på förekomst och svårighetsgrad av PTS [7].

Validering och prestanda

En extern validering på brasilianska patienter (50 deltagare, medelålder 54 år, i genomsnitt 12 år efter DVT) fann en intraobservator-överensstämmelse med enkel Kappa 0,73 och interobservator-Kappa 0,67, vilket motsvarar respektive substantiell och god överensstämmelse [3]. Korrelationen mellan Villalta-poängen och CEAP-klassifikationens kliniska komponent (CEAP C) var hög, över 0,9 [3]. Vid duplexultraljud korrelerade högre Villalta-poäng med förekomst av venös reflux och rekurrentaliserade vener, samt med initialt femoropoplitealt DVT-territorium jämfört med distala vener [3].

En brittisk valideringsstudie (40 ben hos 34 patienter med PTS) visade måttligt till god korrelation mellan Villalta-poängen och Venous Clinical Severity Score (VCSS; Spearman r = 0,609) samt CEAP C (r = 0,556) [4]. Mot hemodynamisk referens (venous filling index via air plethysmography) var korrelationen r = 0,499 [4]. Inom själva Villalta-poängen kunde ingen korrelation detekteras mellan de patientrapporterade symtomen och de kliniska tecknen, vilket kan återspegla att symtom och tecken fångar delvis olika aspekter av PTS [4]. Samtidigt förbättrades korrelationen med VCSS (r = 0,775) och CEAP C (r = 0,779) när den patientrapporterade delen exkluderades, vilket antyder att de kliniska tecknen har starkare samband med andra venösa bedömningsinstrument [4].

Den diagnostiska träffsäkerheten mot en klinisk referensstandard har utmanats. En norsk studie på 88 patienter med proximal DVT (2006–2009) fann en sensitivitet på 75 % (95 % KI 60–87 %) och en specificitet på 66 % (95 % KI 50–80 %) när fyra fördefinierade kliniska kriterier användes som referens [5]. Femton patienter diagnostiserades med PTS enbart på Villalta-poängen; dessa hade oftare smärta eller komorbiditet som kunde förklara bensymtomen [5]. En amerikansk studie på 288 patienter fann liknande sensitivitet (71,4 %) men högre specificitet (95,9 %) mot en referens baserad på duplexultraljud och klinisk bedömning [6].

Begränsningar

Den mest återkommande kritiken mot Villalta-poängen är dess beroende av subjektiva bedömningar, både patientrapporterade symtom och kliniskt bedömda tecken [2,4]. De patientrapporterade symtomen och de kliniska tecknen korrelerar inte med varandra inom poängen, vilket betyder att två patienter med samma totalpoäng kan ha mycket olika klinisk presentation [4].

En viktig felkälla utgörs av fördefinierad kronisk venös sjukdom (CVD). Hos patienter med primär CVD och en DVT-anamnes var positiv bias 42,3 %, det vill säga nästan hälften av dem klassificerades felaktigt som PTS [6]. Poängen kan därför överskatta PTS-förekomsten i populationer med hög frekvens primär venös insufficiens. VAS-positionspappret rekommenderar därför att preexistenterande venös insufficiens utreds och beaktas vid klassificering av PTS [7].

Poängen lägger samma vikt på alla fem symtom och alla sex tecken, oavsett hur starkt varje enskilt element korrelerar med faktisk venös dysfunktion. Det finns inga vikter för lokalisation eller svårighetsgrad av specifika tecken, och ett venöst bensår adderar endast en poäng men omkategoriserar automatiskt till svårt PTS, vilket kan skapa diskrepans mellan poängsumma och klinisk svårighetsgrad.

Poängen har validerats för vuxna patienter med DVT i underben och bör inte användas för barn eller för PTS efter DVT i arm eller proximala vener utan separat validering. Sensitiviteten i den norsiska studien (75 %) betyder att en fjärdedel av patienter med kliniskt PTS inte identifieras av poängen [5], vilket begränsar dess användbarhet som uteslutande diagnostiskt instrument.

Källor

1. Kahn SR m.fl. Definition of post-thrombotic syndrome of the leg for use in clinical investigations: a recommendation for standardization. J Thromb Haemost 2009;7(5):879–83. PMID: 19175497
2. Soosainathan A m.fl. Scoring systems for the post-thrombotic syndrome. J Vasc Surg 2013;57(1):254–61. PMID: 23182156
3. de Ávila RB m.fl. External validation of Villalta score in high-middle income country patients with deep vein thrombosis. Medicine 2022;101(24):e29367. PMID: 35713439
4. Lattimer CR m.fl. Validation of the Villalta scale in assessing post-thrombotic syndrome using clinical, duplex, and hemodynamic comparators. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2014;2(1):8–14. PMID: 26992962
5. Engeseth M m.fl. Limitations of the Villalta scale in diagnosing post-thrombotic syndrome. Thromb Res 2019;184:62–66. PMID: 31707153
6. Ning J m.fl. Biases of Villalta scale in classifying post-thrombotic syndrome in patients with pre-existing chronic venous disease. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020;8(6):1025–1030. PMID: 32205129
7. Cosmi B m.fl. The Post-thrombotic Syndrome-Prevention and Treatment: VAS-European Independent Foundation in Angiology/Vascular Medicine Position Paper. Front Cardiovasc Med 2022;9:762443. PMID: 35282358