Välj en sida

Definition

Ett ventrikulärt extraslag (VES) uppstår om ett ektopiskt fokus i kammarna avfyrar en impuls (innan nästa sinusimpuls) som lyckas aktivera kammarna. Liksom SVES infaller ett VES tidigare än nästa sinusutlösta slag var väntat; dessutom leder VES till att det väntade sinusutlösta slaget uteblir. Däremot ses ingen P-våg innan VES, vilket beror på att impulsen i kammaren sällan tar sig upp i förmaken.

VES karaktäriseras av breda QRS-komplex (QRS-tid ≥0.12 sek), detta eftersom impulsen sprids utanför retledningssystemet. Som diskuterat tidigare leder sådan onormal depolarisation av kammarna till sekundärt onormal repolarisation och därför har QRS-komplexet och T-vågen oftast motsatt riktning (diskordans).

Efter VES följer en fullt kompensatorisk paus vilket innebär att nästkommande sinusutlösta slag (efter VES) infaller på den tidpunkt som det skulle om VES aldrig utlösts. Avståndet mellan de sinusutlösta slagen innan och efter VES blir således 2 RR-intervaller. Förklaringen till den fullt kompensatoriska pausen är att sinusknutan inte påverkas av VES eftersom impulserna inte fortplantas till förmaken (annat än i sällsynta fall). VES kan inträffa som enstaka slag, dublett eller triplett. Fler än 6 VES i följd är sällsynt (sk kort ventrikeltakykardi). Alla VES som omtalas här illustreras i Figur 37.

 

Klassificering av ventrikulära extraslag

Om EKG visar många VES är det av värde att bedöma om de härstammar från ett eller flera områden. Om de förefaller härstamma från olika fokus talar det för en generell påverkan på hjärtat, medan VES som förefaller komma från ett fokus talar för en lokal påverkan. Det är enkelt att bedöma detta utifrån extraslagens utseende och timing. Extraslag som härstammar från samma impulsfokus har samma utseende varje gång och tenderar att infalla med konstant timing. Sådana extraslag kallas unifokala (eller monomorfa) VES. Polymorfa VES innebär att extraslagen infaller med konstant timing men utseendet varierar, vilket förklaras av att impulsspridningen från samma fokus varierar. Multifokala VES har varierande utseende och varierande timing; dessa extraslag härrör från olika fokus i kammarna.

Det är dessutom möjligt att utifrån VES morfologi gissa var impulsen härstammar ifrån. Högergrenblocks-konfiguration indikerar fokus i vänster kammare. Vänstergrenblocks-konfiguration indikerar fokus i höger kammare.

VES kan även beskrivas utifrån hur de infaller på EKG-kurvan. VES i bigemini innebär att varje normalt hjärtslag upprepningsvis följs av ett VES. VES i trigemini innebär att ett VES upprepningsvis ses efter två normala hjärtslag. VES i quadrigemini innebär att ett VES ses upprepningsvis efter tre normala hjärtslag och så vidare. VES i dubblett innebär att två konsekutiva hjärtslag är VES. VES i triplett innebär att tre konsekutiva hjärtslag är VES. Eftersom tre konsekutiva hjärtslag också skall definieras som en rytm, kan tripletter antingen klassificeras som ventrikeltakykardi (om frekvensen är >100/min) eller idioventrikulär rytm (om frekvensen är <100/min).

 

Fusionsslag

Ett fusionsslag innebär att VES kolliderar i kammaren med ett sinutulöst slag. Detta sker om VES inträffar sent och sinusimpulsen hinner beträda och påbörja aktivering av kammarna. QRS-komplexet blir då ett mellanting som påminner både om VES och normalt slag.

 

Undantag från full kompensatorisk paus

I följande scenarion följs inte VES av en fullt kompensatorisk paus:

  • Interpolerat VES: Om VES inträffar tidigt efter ett sinusutlöst hjärtslag (särskilt vid långsam hjärtfrekvens) hinner ibland AV-systemet repolarisera innan nästa sinusimpuls, som då aktiverar kammaren normalt. VES hamnar då mellan två (normala) sinusutlösta hjärtslag.
  • Retrograd förmaksaktivering: Ibland kan VES överledas i retrograd riktning genom AV-noden, aktivera förmaken och nollställa sinusknutans klocka. Tiden från VES till nästa sinusutlösta hjärtslag blir då en normal sinusperiod. Den retrograda P-vågen ses ofta på extraslagets ST-T-sträcka.
  • Ventricular echo: Sällsynt fenomen som innebär att impulsen från VES färdas genom AV-nod (och evt förmaken) men cirkulerar därifrån tillbaka till kamrarna som aktiveras igen.

 

loggain

 

 

Klinisk relevans

VES förekommer hos både hjärtsjuka och hjärtfriska individer. Bland hjärtfriska har VES ingen nämnvärd inverkan på långtidsprognosen, även om symptomen kan vara besvärliga. Bland hjärtsjuka kan VES vara en orsak till försämrad hjärtfunktion, utöver eventuella symtpom.

 

Hjärtfriska

Enstaka VES är vanligt bland hjärtfriska personer. Exempelvis ses enstaka VES hos ca 30% av alla friska i samband med arbetsprov. Manligt kön, stress, nervositet, tobak, kaffe, hypokalemi, infektion, alkohol, vissa läkemedel och sömnstörningar ökar förekomsten av VES. Dessutom stiger antalet VES med åldern.

Hjärtfriska kan ha asymptomatiska VES som upptäcks vid EKG-registrering. Bland de symptomatiska ses hjärtklappningar, upplevelsen att hjärtat hoppar över ett slag samt obehagskänsla i bröstkorg eller kring halsen.

Enstaka VES hos en i övrigt hjärtfrisk person kan betraktas som ofarliga eftersom de inte påverkar långtidsprognosen. Frekventa VES är dock mer problematiskt. Om VES utgör >15% av alla hjärtslagen under dygnet finns risk för VES-inducerad kardiomyopati och vänsterkammar-dysfunktion. Då är invasiv utredning med sikte på ablation indicerat och detta kan eliminera extraslagen och reversera kardiomyopatin. Det skall också noteras att även om VES är vanligt i samband med arbetsprov, så är rikligt med VES ett observandum.

 

Hjärtsjuka

VES är vanligt bland hjärtsjuka och ses vid en lång rad hjärtsjukdomar, såsom ischemisk hjärtsjukdom. Hjärtsjuka personer påverkas mer av extraslagen. Frekventa VES kan öka hjärtfrekvensen avsevärt (särskilt om det rör sig om interpolerade VES) vilket sänker minutvolymen. VES kan således föranleda försämrad hjärtsvikt och angina.

 

R-på-T fenomen

R-på-T fenomen innebär att ett VES infaller på T-vågens apex. I sällsynta fall kan R-på-T fenomen utlösa ventrikelflimmer eftersom T-vågens apex är en känslig fas i hjärtcykeln. Inte sällan beskrivs R-på-T fenomen som en viktig riskfaktor för utveckling av ventrikelflimmer och plötsligt hjärtstopp. Den  absoluta risken är dock försumbar hos friska individer och mycket liten även hos hjärtsjuka. Man bör dock vara observant i situationer med elektriskt instabila kammare. Exempel på sådana sitationer är akut ischemi, långt QT syndrom med flera. Noterbart är att merparten av personer med R-på-T fenomen och akut hjärtinfarkt inte får ventrikelflimmer, samtidigt som majoriteten av de som utvecklat ventrikelflimmer vid akut hjärtinfarkt inte uppvisat R-på-T fenomen. En betydligt bättre prediktor för utveckling av ventrikelflimmer och ventrikeltakykardi är antalet VES under dygnet (ju fler VES desto högre risk för ventrikelflimmer och ventrikeltakykardi).

 

Behandling av ventrikulära extraslag

Hos en tidigare frisk patient bör bakomliggande hjärtsjukdom uteslutas. Utredningsgången individualiseras och beror av anamnes, status och EKG. Som regel är det ytterst få patienter som behöver behandlas och detta gäller även hjärtsjuka. Kontrollera att hypokalemi och hypomagnesemi inte föreligger eftersom dessa är reversibla orsaker till VES

Behandling övervägs om (1) symptomen är uttalade, (2) om VES utgör en signifikant andel av dygnets hjärtslag (holter-EKG behövs) eller (3) om VES orsakar hemodynamisk påverkan. Vid behandling (hjärtsjuka och hjärtfriska) är förstahandsalternativet beta-blockerare (bisoprolol 5-10 mg x 1 tabl eller metoprolol depot 50-100 mg po). Behandlingseffekten är ofta dålig och om symptom kvarstår kan klass I antiarytmika vara effektivt, liksom amiodaron. Beroende på förekomsten av VES och patientens symptom kan även ablationsbehandling bli aktuellt. För sjukhusvårdade patienter rekommenderas, i den anglosaxiska litteraturen, lidokain eller prokainamid intravenöst.

error: Innehållet är skyddat.