Ammoniak

Ammoniak (NH3/NH4+) är en kvävehaltig metabolit som normalt oskadliggörs av levern via ureacykeln. Förhöjda nivåer i blod är neurotoxiska och analysen används framför allt för att bekräfta hepatisk encefalopati och för att utreda oklar medvetandesänkning, särskilt hos barn med misstänkt medfödd ureacykeldefekt.

Indikation

Ammoniak beställs vid misstänkt hepatisk encefalopati hos patienter med känd eller nyupptäckt leversjukdom, vid oklar konfusion eller medvetandesänkning där leversjukdom inte är känd sedan tidigare, vid misstänkt Reyes syndrom, samt hos nyfödda och barn med oklar encefalopati, kräkningar och medvetandepåverkan där medfödd ureacykeldefekt eller organisk acidemi misstänks. Provet används även vid uppföljning av valproatbehandling där hyperammonemi är en känd biverkan.

Fysiologisk bakgrund

Ammoniak bildas kontinuerligt vid nedbrytning av aminosyror och proteiner, dels i tarmen av bakteriell ureasaktivitet, dels i muskulatur och andra vävnader. Levern omvandlar ammoniak till urea via ureacykeln, vilket är den huvudsakliga eliminationsvägen. Vid nedsatt leverfunktion, portosystemisk shuntning (t.ex. TIPS) eller enzymdefekter i ureacykeln ackumuleras ammoniak i blodet och passerar blod-hjärnbarriären, där det stör den astrocytära metabolismen och bidrar till hjärnödem och encefalopati.

Provtagning och preanalys

Ammoniak är notoriskt känsligt för preanalytiska fel. Provet ska tas venöst utan stas eller med kort stastid, transporteras omedelbart på is till laboratoriet och analyseras inom 15–20 minuter, alternativt centrifugeras kylt direkt. Hemolys ger kraftigt falskt förhöjda värden eftersom erytrocyter innehåller mycket högre ammoniakkoncentration än plasma. Patienten bör helst vara fastande och inte ha rökt strax innan provtagning, då rökning kan höja nivån.

Referensintervall

Referensintervallet hos vuxna är typiskt cirka 10–35 µmol/L men skiljer sig mellan metoder och laboratorier; nyfödda och spädbarn har fysiologiskt högre normalvärden. Använd alltid det lokala laboratoriets angivna intervall.

Tolkning

Förhöjda värden

Hos vuxna med känd leversjukdom talar förhöjt ammoniak för hepatisk encefalopati, ofta utlöst av gastrointestinal blödning, infektion, obstipation, dehydrering, elektrolytrubbning eller sedativa läkemedel. Portosystemisk shuntning utan uttalad leversvikt (t.ex. efter TIPS) kan också ge hyperammonemi. Hos barn med akut encefalopati utan uppenbar leverorsak ska medfödd ureacykeldefekt (t.ex. OTC-brist), organisk acidemi eller fettsyraoxidationsdefekt misstänkas, särskilt vid samtidig metabol acidos eller alkalos och lågt urea. Valproatbehandling, vissa cytostatika och total parenteral nutrition kan ge sekundär hyperammonemi. Massiv gastrointestinal blödning ger ökad ammoniakproduktion via bakteriell nedbrytning av blod i tarmen.

Sänkta värden

Lågt ammoniak har ingen klinisk betydelse i rutindiagnostik.

Felkällor och interferens

Felaktig hantering är den vanligaste orsaken till missvisande resultat: stas vid provtagning, dröjsmål till analys, transport i rumstemperatur och hemolys ger alla falskt förhöjda värden. Rökning strax före provtagning kan höja ammoniaknivån. Muskelarbete och proteinrik måltid kan ge lätt stegring. Vid diskrepans mellan kliniken och ett kraftigt avvikande provsvar bör analysen upprepas med korrekt hantering innan resultatet läggs till grund för handläggning.

Vidare utredning

Vid misstänkt hepatisk encefalopati kompletteras utredningen med leverstatus, PK/INR, albumin, elektrolyter, kreatinin och infektionsprover för att identifiera utlösande faktor. Vid oklar hyperammonemi utan leversjukdom, särskilt hos barn, bör pediatrisk metabol utredning initieras med syra-basstatus, laktat, aminosyraprofil i plasma, organiska syror i urin och genetisk analys avseende ureacykeldefekter. Bilddiagnostik av lever (ultraljud/DT) kan vara aktuell för att identifiera cirros eller portosystemisk shunt.

Sammanfattning

Ammoniak är en känslig men preanalytiskt svårhanterlig markör som stödjer diagnosen hepatisk encefalopati och är central i akut utredning av oklar encefalopati hos barn. Korrekt provtagningsteknik med snabb, kyld transport är avgörande för tillförlitligt resultat.

Källor

1. Vierling JM m.fl. Fasting blood ammonia predicts risk and frequency of hepatic encephalopathy episodes. Clin Gastroenterol Hepatol 2016. PMID: 27311619
2. Häussinger D, Dhiman RK m.fl. Hepatic encephalopathy. Nat Rev Dis Primers 2022. PMID: 36266296
3. Summar ML m.fl. Diagnosis, symptoms, frequency and mortality of 260 patients with urea cycle disorders. Acta Paediatr 2008. PMID: 18339195
4. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. Elsevier.