Blodgrupper och transfusionsfysiologi

ABO- och Rh-systemen styr den viktigaste immunologiska kompatibiliteten vid transfusion och graviditet, men säkert komponentval kräver även förståelse av övriga erytrocytantigen, antikropparnas egenskaper och komponenternas skilda fysiologi. Felmatchning kan ge allt från subklinisk extravaskulär erytrocytförlust till fulminant komplementmedierad hemolys, chock och fetal anemi. Transfusionsbeslut måste därför förena immunhematologisk diagnostik med bedömning av komponentens fysiologiska mål och patientens kliniska situation.

Blodgruppssystemens biologiska grund

Ett blodgruppsantigen är en ärftligt bestämd struktur på erytrocytens yta som kan kännas igen av en antikropp. Antigenet kan utgöras av ett integralt membranprotein, en glykoproteinbunden kolhydrat eller en glykolipid. Rh-antigenen är exempel på multipla membranproteinepitoper, medan ABO-antigenen utgör terminala kolhydratstrukturer på både glykoproteiner och glykolipider. Många blodgruppsmolekyler har samtidigt fysiologiska funktioner som transportproteiner, enzymer, adhesionsmolekyler eller strukturella komponenter.

Ett systems transfusionsmedicinska betydelse avgörs inte enbart av antigenets frekvens. Viktiga faktorer är antigenets immunogenicitet, antikroppens immunglobulinklass och termiska amplitud, förmågan att aktivera komplement samt antigenets täthet och uttryck på erytrocyter respektive andra vävnader. IgM-antikroppar med reaktivitet vid 37 °C kan ge kraftig komplementaktivering och intravaskulär hemolys. IgG-antikroppar ger oftare Fc-receptorförmedlad sekvestration i mjälte och lever, men kan dessutom passera placenta och orsaka hemolytisk sjukdom hos foster och nyfödd.

ABO är det kliniskt viktigaste systemet eftersom nästan alla immunokompetenta vuxna har antikroppar mot de A- eller B-antigen de själva saknar. Rh är det viktigaste proteinbaserade systemet, framför allt genom D-antigenets höga immunogenicitet. Bland övriga system är Kell, Kidd, Duffy och MNS särskilt relevanta vid transfusion och graviditet. Lewis, P1PK och Lutheran innehåller både kliniskt betydelsefulla antikroppar och sådana som huvudsakligen reagerar kallt och därför vanligen saknar betydelse in vivo.

ABO-systemet: antigenstruktur och biosyntes

ABO-antigenen bildas genom stegvis modifiering av en gemensam kolhydratkedja. På erytrocyter omvandlar fukosyltransferaset FUT1 en prekursorsubstans till H-antigen genom addition av fukos. ABO-genens produkt modifierar därefter H-strukturen: A-transferas adderar terminalt N-acetylgalaktosamin, medan B-transferas adderar galaktos. Vid grupp O är ABO-enzymet vanligen inaktivt, varför H-antigenet kvarstår omodifierat och uttrycks rikligt.

ABO-genen ligger på kromosom 9. A- och B-allelerna uttrycks kodominant, medan vanliga O-alleler inte ger ett funktionellt transferas. Fenotypen AB innebär därför att både A- och B-strukturer uttrycks på samma erytrocyt. Den serologiska fenotypen kan inte alltid skilja homozygoti från heterozygoti: en person med grupp A kan exempelvis ha genotyp AA eller AO.

A-antigenet delas främst i undergrupperna A1 och A2. A1-erytrocyter har högre antal och större strukturell variation av A-determinanter än A2-erytrocyter. En mindre andel A2- eller A2B-individer kan bilda anti-A1, vanligen en köldreaktiv antikropp men undantagsvis relevant vid 37 °C.

Vid Bombayfenotypen, Oh, saknas funktionellt FUT1 och därmed H-antigen på erytrocyterna. A- och B-transferas kan då inte skapa sina respektive antigen även om funktionella ABO-alleler finns. Personen typas skenbart som O men kan ha starkt anti-H och kan inte transfunderas med vanliga O-erytrocyter; Oh-blod krävs.

FUT2 styr bildningen av lösligt H-antigen i sekret och därmed sekretorstatus. Sekretorer kan uttrycka lösliga ABH-substanser i bland annat saliv och gastrointestinala sekretioner. FUT2 påverkar inte den vanliga erytrocytära ABO-typen, som framför allt beror på FUT1, men har biologisk betydelse för slemhinneinteraktioner och vissa infektionsmönster.

ABO-antikroppar och normal immunhematologi

Nyfödda har inga fullt utvecklade egna anti-A- eller anti-B-nivåer. Under de första levnadsmånaderna exponeras barnet för mikrobiella och födoämnesrelaterade kolhydratstrukturer som korsreagerar med A- och B-determinanter. Antikropparna etableras successivt under de första levnadsåren och kallas ”naturligt förekommande” eftersom någon erytrocyttransfusion eller graviditet inte krävs för immuniseringen.

Hos grupp A respektive B är isoagglutininerna huvudsakligen IgM. Pentameriskt IgM överbryggar erytrocyter effektivt och aktiverar den klassiska komplementvägen. ABO-inkompatibilitet kan därför ge snabb bildning av C3-konvertas, terminalt komplementkomplex och omfattande intravaskulär hemolys. Anti-A och anti-B hos grupp O innehåller däremot ofta en större IgG-komponent och kan förekomma som en gemensam anti-A,B-specificitet.

IgM passerar inte placenta i kliniskt relevant omfattning, medan IgG transporteras aktivt via neonatal Fc-receptor, FcRn. Grupp O-gravidas IgG-dominerade anti-A,B kan därför orsaka ABO-medierad hemolys hos ett A- eller B-barn. Sjukdomen är vanligen lindrigare än svår Rh- eller Kell-medierad sjukdom eftersom fetal ABO-expression är svagare och A/B-antigen även finns på andra vävnader och lösliga substanser som kan binda antikropp.

Titer, aviditet, subklass och komplementbindning varierar betydligt mellan individer. Förväntade antikroppar kan vara svaga eller saknas hos nyfödda, mycket gamla personer, immunsupprimerade patienter och patienter med hypogammaglobulinemi. Detta kan ge svag eller utebliven bakgruppering och måste skiljas från tekniskt fel eller ABO-undergrupp.

Rh-systemets antigen, nomenklatur och membranfysiologi

Rh-systemet omfattar fler än 50 definierade antigen. De fem viktigaste är D, C, c, E och e. Beteckningen d är inte ett antigen utan anger frånvaro av D. Termerna RhD-positiv och RhD-negativ beskriver endast om D uttrycks; de säger ingenting om personens C-, c-, E- eller e-status.

Fisher–Race-nomenklaturen beskriver antigenkombinationer som exempelvis DCe, Dce, DcE och dce. Wiener-systemet använder bland annat R¹, R⁰, R² och r för motsvarande haplotyper. ISBT:s numeriska terminologi betecknar systemet som 004 och de centrala antigenen som RH1 för D, RH2 för C, RH3 för E, RH4 för c och RH5 för e. I klinisk verksamhet används ofta Fisher–Race och Wiener parallellt.

RhD och RhCE är icke-glykosylerade proteiner med 12 transmembrana segment och cytoplasmatiska N- och C-terminaler. De bildar ett membrankomplex med den Rh-associerade glykoproteinen RhAG samt bland annat CD47 och andra membranproteiner. Komplexet samverkar indirekt med cytoskelettet och bidrar till erytrocytens mekaniska stabilitet, deformabilitet och överlevnad i mikrocirkulationen.

Rh-proteinfamiljen tillhör Amt/Mep/Rh-familjen och har kopplats till transport av ammoniak i form av NH3/NH4+ och sannolikt även till CO2-permeabilitet. Den exakta betydelsen hos normala humana erytrocyter är inte fullständigt klarlagd. De tydliga membranförändringarna vid Rhnull visar dock att komplexets strukturella funktion är fysiologiskt väsentlig.

Rh-genetik, haplotyper och populationsvariation

De homologa generna RHD och RHCE ligger tätt intill varandra på kromosom 1. RHD kodar RhD-proteinet, medan RHCE-varianter kodar C/c- och E/e-specificiteterna. Antigen från båda förälderns haplotyper uttrycks kodominant. Eftersom generna är starkt kopplade nedärvs kombinationer som DCe, Dce, DcE och dce vanligen som haplotyper.

Hos personer med europeiskt ursprung beror D-negativitet oftast på fullständig deletion av RHD efter homolog rekombination mellan flankerande sekvenser. I populationer med afrikanskt eller asiatiskt ursprung kan en serologiskt D-negativ fenotyp oftare bero på inaktiva RHD-gener, pseudogener eller RHD–RHCE-hybridalleler. Ett serologiskt likartat resultat kan således ha olika molekylär bakgrund.

Representativa antigenfrekvenser illustrerar den kliniska betydelsen av populationens sammansättning:

Frekvensskillnaderna påverkar sannolikheten för alloimmunisering och möjligheten att hitta antigennegativa enheter. En blodförsörjning vars givarpopulation inte speglar patientpopulationen får särskilda problem vid exempelvis kronisk transfusionsbehandling. Riktad rekrytering, utvidgad fenotypning eller genotypning och register över sällsynta givare är därför centrala lagerstrategier.

Rh-antikroppar, varianter och sällsynta fenotyper

Rh-antikroppar är vanligen immuninducerade IgG-antikroppar efter graviditet eller transfusion. De reagerar optimalt vid 37 °C och påvisas med indirekt antiglobulintest. Hemolysen är huvudsakligen extravaskulär genom att IgG-belagda erytrocyter fagocyteras i mjälte och lever. Anti-D, anti-c och anti-E är särskilt betydelsefulla vid transfusionsreaktioner och fetal sjukdom.

D-antigenet är mycket immunogent. Upp till omkring 80 % av immunokompetenta D-negativa personer kan bilda anti-D efter exponering för en D-positiv erytrocytenhet, även om risken minskar vid kraftig pågående blödning eller uttalad immunsuppression. Många Rh-antikroppar uppvisar dosfenomen, det vill säga starkare reaktion mot celler homozygota för antigenet än mot heterozygota celler. Antikroppspaneler måste därför innehålla lämpliga homozygota testceller.

Weak D innebär kvantitativt minskat D-uttryck, ofta genom mutationer som försämrar proteinets membranintegration utan att väsentliga epitoper försvinner. Partial D innebär däremot kvalitativt förändrat D med avsaknad av en eller flera epitoper. En partial-D-bärare kan bilda alloanti-D mot de epitoper som personen själv saknar.

Efter RHD-genotypning hanteras personer med weak D typ 1, 2 eller 3 vanligen som D-positiva, eftersom risken för alloanti-D är mycket låg. Många partial-D-varianter bör däremot betraktas som D-negativa som mottagare och under graviditet. Som givare måste erytrocyter med något D-uttryck märkas D-positiva för att inte immunisera en D-negativ mottagare.

Vid Rhnull saknas alla Rh-antigen, antingen genom defekter i själva Rh-generna eller genom regulatoriska RHAG-varianter. Rhmod innebär kraftigt reducerat men inte fullständigt upphävt uttryck. Båda kan ge stomatocytos, ökad osmotisk fragilitet, förkortad erytrocytöverlevnad och kronisk hemolytisk anemi. Transfusionsförsörjningen är synnerligen svår eftersom patienten kan bilda antikroppar mot högfrekventa Rh-antigen.

Övriga kliniskt betydelsefulla blodgruppssystem

De övriga systemen skiljer sig åt beträffande molekylär struktur, vävnadsuttryck och antikropparnas typiska reaktionsmönster. Klinisk betydelse förutsätter i regel reaktivitet vid 37 °C eller antiglobulinfas och dokumenterad förmåga att förkorta transfunderade erytrocyters överlevnad.

Kidd-antikroppar är särskilt förrädiska eftersom titern kan sjunka under screeningmetodens detektionsgräns. Efter reexponering uppkommer ett snabbt anamnestiskt svar med hemolys dagar efter transfusionen. En tidigare dokumenterad anti-Jkᵃ eller anti-Jkᵇ måste därför alltid föranleda antigennegativa enheter, även om aktuell screening är negativ.

Duffy-nullfenotypen, vanligen Fy(a−b−) på erytrocyter, är vanlig i många populationer med afrikanskt ursprung och är kopplad till minskat erytrocytuttryck av Duffy-receptorn. Fenotypen påverkar både infektionsbiologi och tillgången till kompatibelt blod. Vid kronisk transfusion av patienter med exempelvis sicklecellsjukdom kan skillnader mellan givar- och mottagarpopulationens antigenfrekvenser bidra till omfattande alloimmunisering.

Anti-M, anti-N, anti-P1 och många Lewis-antikroppar reagerar huvudsakligen under 37 °C och saknar då vanligen klinisk betydelse. Bedömningen får dock inte enbart bygga på specificitetens namn: termisk amplitud, styrka vid antiglobulintest, immunglobulinklass och patientens anamnes avgör komponentvalet.

Transfusionskomponenternas fysiologiska effekter

Erytrocyttransfusion ökar blodets hemoglobinkoncentration och därmed det arteriella syrgasinnehållet. Förenklat bestäms arteriellt syrgasinnehåll främst av Hb-bundet syre, medan den fysikaliskt lösta mängden är liten. Syrgasleveransen till vävnad är produkten av arteriellt syrgasinnehåll och hjärtminutvolym. Ett högre Hb ger därför inte automatiskt bättre vävnadsoxygenering om exempelvis cirkulation eller mikrovaskulärt flöde är otillräckligt.

Hos en icke-blödande vuxen höjer en erytrocytenhet vanligen Hb med omkring 10 g/L och hematokrit med cirka 3 procentenheter. Utfallet påverkas av blodvolym, pågående blödning, hemolys och vätskebehandling. Transfusionsindikation bör därför grundas på klinisk anemi, blödningssituation, samsjuklighet och förväntad nytta, inte enbart på ett isolerat Hb-värde.

Normala erytrocyter cirkulerar omkring 120 dygn. Under lagring sjunker 2,3-DPG och ATP, pH faller, extracellulärt kalium stiger och membranet förändras med vesikulering och mikropartikelbildning. Minskad 2,3-DPG ökar initialt hemoglobinets syrgasaffinitet, men nivån återbildas efter transfusion. Dessa laboratoriemässiga lagringsförändringar beskriver inte ensamma komponentens kliniska effekt; patientens behov och den transfunderade cellmassans överlevnad är avgörande.

Kompatibilitetsprinciper för erytrocyter, plasma och trombocyter

Vid erytrocyttransfusion måste mottagarens antikroppar vara förenliga med givarens erytrocytantigen. O-erytrocyter saknar A- och B-antigen och kan därför användas brett i ABO-hänseende. Vid plasmatransfusion är principen omvänd: det är givarplasmans anti-A och anti-B som inte får angripa mottagarens erytrocyter. AB-plasma saknar båda antikropparna.

ABO-identiska komponenter är förstahandsval när de finns tillgängliga. Uttrycken ”universalgivare” och ”universalmottagare” är missvisande utan angivande av komponent: O är inte universalgivare av plasma, och AB är inte universalgivare av erytrocyter. Dessutom måste RhD och andra erytrocytantigen beaktas.

Trombocytkomponenter innehåller både trombocyter, plasma och en liten mängd erytrocyter. ABO-identiska trombocyter ger i regel bäst trombocytstegring. Plasma med hög titer anti-A eller anti-B kan orsaka hemolys hos en ABO-inkompatibel mottagare, varför blodcentraler använder titergränser, plasmareduktion eller särskilda komponentval.

RhD uttrycks inte på trombocyter, men kvarvarande erytrocyter kan immunisera en D-negativ mottagare. D-negativa trombocyter prioriteras därför särskilt till D-negativa personer med fertil potential. Om D-positiva trombocyter måste ges kan anti-D-profylax övervägas enligt lokal rutin.

Provtagning och pretransfusionsundersökning

Säkerheten börjar med entydig patientidentifiering. Identiteten ska kontrolleras mot identitetsband eller godkänd identitetshandling, och provröret ska märkas i direkt anslutning till patienten. Fel patient, felmärkt prov eller prov taget ur en infart med främmande blod är farligare än de flesta analytiska fel. Aktuell blodgrupp jämförs med tidigare resultat och verifieras genom oberoende provtagning eller annan godkänd kontroll enligt nationell och lokal rutin.

Framgruppering undersöker patientens erytrocyter med anti-A, anti-B och anti-D. Bakgruppering undersöker patientens plasma mot A1- och B-testerytrocyter. Resultaten ska vara ömsesidigt förenliga: grupp A har exempelvis A-antigen och förväntat anti-B. RhD-bestämning saknar motsvarande naturlig bakgruppering.

Antikroppsscreening utförs vanligen med indirekt antiglobulintest mot testerytrocyter med känd antigenprofil. Vid positiv screening identifieras specificiteten med en större panel och patientens antigenstatus kontrolleras. Fenotypning kan störas av nylig transfusion eller positivt direkt antiglobulintest; genotypning kan då ge säkrare information.

Direkt antiglobulintest, DAT, påvisar IgG och/eller komplement som redan är bundet till patientens erytrocyter. Testet används bland annat vid misstänkt immunhemolys eller transfusionsreaktion men är inte i sig bevis för kliniskt betydelsefull hemolys. Förenlighetsprövning sker serologiskt mellan patientplasma och givarceller eller elektroniskt när fastställda kriterier är uppfyllda och ingen relevant antikropp föreligger.

Diskrepanser och diagnostiska felkällor

Svag bakgruppering ses hos nyfödda, immunsupprimerade, hypogammaglobulinemiska och ibland mycket gamla patienter. Svag framgruppering kan bero på ABO-undergrupp, hematologisk malignitet eller reducerad antigenexpression. Förvärvat B kan uppträda när bakteriella enzymer modifierar A-antigen, framför allt vid gastrointestinal sjukdom, och ge oväntad reaktivitet med vissa anti-B-reagens.

Blandfältsreaktion innebär att en del erytrocyter agglutinerar medan andra förblir fria. Det kan ses efter transfusion av erytrocyter med annan grupp, vid massiv blödning, efter hematopoetisk stamcellstransplantation, vid fetomaternell cellblandning och i vissa ABO-undergrupper. Nylig transfusion kan även göra fenotypning missvisande eftersom provet innehåller både patient- och givarceller.

Köldagglutininer kan ge ospecifik agglutination, medan rouleaux genom hög proteinkoncentration kan efterlikna agglutination. Positiv DAT kan maskera antigen eller störa serologisk typning. Preanalytiska fel, förväxling, otillräcklig centrifugering, fel temperatur eller reagensproblem måste alltid uteslutas innan ett biologiskt undantag accepteras.

Alloantikroppar kan genomgå evanescens och bli odetekterbara månader eller år efter immuniseringen. Reexponering kan ändå utlösa snabbt anamnestiskt IgG-svar och fördröjd hemolys. Tidigare dokumenterade kliniskt signifikanta antikroppar ska därför alltid beaktas, och patienten ska få antigennegativa enheter även vid aktuell negativ screening.

Akut transfusion, massiv blödning och särskilda mottagare

Vid livshotande blödning får transfusion inte fördröjas i väntan på fullständig förenlighetsprövning. Icke-korstestade O-erytrocyter kan lämnas ut akut, med spårbar dokumentation och provtagning före transfusion när det är möjligt. O RhD-negativa enheter prioriteras vanligen till D-negativa patienter, barn och personer med fertil potential, medan O RhD-positiva enheter kan användas till andra vuxna beroende på lagerläge och blödningens allvar.

Efter säker, verifierad blodgruppering bör man snabbt övergå till gruppspecifika komponenter. Detta sparar O-negativt blod och minskar exponeringen för inkompatibel plasma i komponenter. Känd alloantikropp ska beaktas så snart situationen tillåter, men okontrollerad blödning har företräde framför fullständig serologisk utredning.

Massiv transfusion kräver balanserad tillförsel av erytrocyter, plasma, trombocyter och vid behov fibrinogen, styrd av lokalt protokoll och upprepade laboratorieprov. Hb, trombocytantal, fibrinogen, PK(INR), APTT, blodgas och joniserat kalcium följs tillsammans med temperatur, cirkulation och pågående blödningshastighet.

Viktiga komplikationer är hypotermi, citratinducerad hypokalcemi, hyperkalemi, acidos och spädningskoagulopati. Uppvärmning, kalciumsubstitution och riktad korrigering av hemostasen kan behövas. Vid kronisk transfusionsbehandling eftersträvas utvidgad antigenmatchning, ofta åtminstone för Rh-antigen och K, för att minska alloimmunisering och framtida svårigheter att hitta förenligt blod.

Immunhemolytiska transfusionsreaktioner

Vid akut ABO-inkompatibilitet binder mottagarens IgM till A- eller B-antigen på transfunderade erytrocyter. Den klassiska komplementvägen aktiveras och kan fortskrida till membranattackkomplex med intravaskulär hemolys. Fritt hemoglobin binder haptoglobin och förbrukar kvävemonoxid, vilket bidrar till vasokonstriktion, trombocytaktivering och endothelial dysfunktion.

Den systemiska reaktionen kan ge feber, frossa, smärta, dyspné, hypotension, hemoglobinemi och hemoglobinuri. Frisättning av prokoagulanta substanser och vävnadsfaktoraktivering kan utlösa disseminerad intravasal koagulation. Hypoperfusion, hemoglobinutlöst tubulär skada och mikrotrombotisering bidrar till akut njurskada. Under anestesi kan hypotension, okontrollerad blödning eller mörk urin vara de första tecknen.

Fördröjd hemolytisk transfusionsreaktion uppträder vanligen efter 3–14 dagar men kan komma senare. En tidigare immuniserad patient får ett anamnestiskt IgG-svar, ofta mot Rh-, Kidd-, Duffy- eller Kell-antigen. IgG-belagda givarceller avlägsnas huvudsakligen extravaskulärt. Typiska fynd är oväntat Hb-fall, ikterus, stigande bilirubin och LD, lågt haptoglobin, retikulocytos och positiv DAT.

Vid misstänkt reaktion ska transfusionen omedelbart avbrytas. Infarten hålls öppen med natriumklorid, patientens och komponentens identitet kontrolleras och blodcentralen kontaktas. Komponent och nya patientprov skickas enligt rutin för DAT, upprepad gruppering, antikroppsutredning och hemolysprover. Urin analyseras; vid feber eller misstänkt bakteriell kontamination odlas patient och komponent. Cirkulation, diures, koagulation och njurfunktion övervakas och behandlas understödjande.

Graviditet och hemolytisk sjukdom hos foster och nyfödd

Fetala erytrocyter kan passera till modern vid förlossning, missfall, trauma, invasiva ingrepp eller mindre fetomaternella blödningar under graviditeten. Om modern saknar ett fetalt antigen kan hon aktivera antigenspecifika B-celler och bilda alloantikropp. Det primära svaret kan vara svagt, men minnesceller medför ett snabbare IgG-svar vid senare antigenexponering.

Maternellt IgG transporteras aktivt över placenta genom FcRn och binder antigenpositiva fetala erytrocyter. Dessa elimineras främst av makrofager i fetal mjälte och lever. Tilltagande anemi ger ökad hjärtminutvolym och extramedullär hematopoes; vid svår sjukdom uppkommer hjärtsvikt, hypoalbuminemi, ödem och hydrops fetalis. Efter födelsen kan fortsatt hemolys och omogen hepatisk konjugering orsaka uttalad hyperbilirubinemi.

Anti-D och anti-c orsakar klassiskt hemolys. Anti-K kan ge oproportionerligt svår anemi eftersom antikroppen även angriper erytroida progenitorer och hämmar fetal erytropoes. ABO-medierad sjukdom ses framför allt hos grupp O-mödrar med A- eller B-barn och är oftast lindrigare, men kan orsaka neonatal ikterus och anemi.

Gravida blodgrupperas och antikroppsscreenas enligt nationellt program. Vid kliniskt signifikant antikropp följs nivå eller titer, tidigare graviditetsutfall och fostrets möjliga antigenstatus. Cellfritt foster-DNA i maternell plasma kan användas för icke-invasiv bestämning av fetalt RHD och i vissa miljöer andra antigen.

Fetal anemi övervakas med Doppler av maximala systoliska flödeshastigheten i arteria cerebri media. Ökad hastighet speglar minskad blodviskositet och kompensatorisk hyperdynamisk cirkulation. Vid misstänkt svår anemi kan fetal blodprovtagning och intrauterin transfusion med noggrant valda, antigennegativa erytrocyter bli nödvändig.

Anti-D-profylax ges till icke-immuniserade D-negativa gravida enligt nationellt program, antenatalt och efter förlossning av D-positivt barn samt efter relevanta sensibiliserande händelser. Tillfört anti-D opsoniserar fetala D-positiva celler innan modern utvecklar ett aktivt immunsvar. Efter större fetomaternell blödning uppskattas mängden fetala celler och profylaxdosen anpassas. Profylax förebygger endast anti-D, inte immunisering mot exempelvis c, E eller K.

Källor

• Rh blood group system
• Category:Rh blood group system
• Rh blood group system
• Bild: File:Apangshu Find Blood Group.jpg — Apangshusaha, CC BY-SA 3.0