Erytropoes och erytrocytfysiologi

Erytropoesen producerar kontinuerligt erytrocyter som genom hemoglobin, hög deformabilitet och specialiserad metabolism upprätthåller transporten av syre och koldioxid. Produktionen regleras framför allt av njurens HIF–EPO-system och av järntillgängligheten och måste i normalläge balansera en daglig eliminering av omkring 200 miljarder åldrande erytrocyter. Störningar i något led kan ge anemi, ineffektiv erytropoes, hemolys eller patologisk erytrocytos.

Erytropoesens uppgift och kvantitativa balans

Erytropoes är den sekventiella differentieringen från självförnyande hematopoetisk stamcell till mogen, enukleerad erytrocyt. Processen omfattar linjeval, progenitorexpansion, flera erytroblastmitoser, omfattande hemoglobinsyntes, kärnextrusion och slutlig organellrensning. Slutprodukten är en cell som saknar kärna, ribosomer och mitokondrier men som kan cirkulera under lång tid och transportera respiratoriska gaser utan att själv förbruka det syre den bär.

En vuxen har ungefär 20–30 × 10^12 cirkulerande erytrocyter. Omkring 2–3 miljoner nya celler måste bildas varje sekund, motsvarande cirka 200 miljarder per dygn. I steady state ersätts ungefär 1 % av erytrocytmassan dagligen. Det innebär att även måttliga förändringar i produktion eller överlevnad snabbt får mätbara konsekvenser för retikulocyttal, hemoglobinkoncentration och hematokrit.

Den genomsnittliga livslängden i cirkulationen är cirka 120 dygn. Balansen styrs inte primärt mot ett bestämt erytrocytantal, utan mot adekvat vävnadsoxygenering. En låg arteriell syrehalt kan därför stimulera erytropoes vid såväl anemi som hypoxemi, medan ökad erytrocytmassa hämmar produktionen när syreleveransen återställs. Vid blodförlust eller hemolys kan märgen öka produktionen flerfaldigt, förutsatt att stamcellsreserv, EPO-svar och substrattillgång är intakta.

Erytropoesens lokaler under fosterliv, barndom och vuxenliv

Den första, primitiva erytropoesen börjar i gulesäckens blodöar omkring gestationsvecka 3 och pågår huvudsakligen till vecka 8. De tidiga erytroida cellerna är stora och kärnförande och uttrycker embryonala globiner. Denna våg tillgodoser embryots tidiga syrebehov innan den definitiva hematopoetiska stamcellspopulationen har etablerats.

Från cirka gestationsvecka 6–8 koloniserar definitiva hematopoetiska stamceller framför allt den fetala levern. Levern blir därefter den viktigaste hematopoetiska lokalen under en stor del av fosterlivet, medan mjälten bidrar i mindre omfattning. Benmärgens andel ökar successivt under graviditetens andra hälft och dominerar omkring födelsen. Samtidigt sker övergång från fetala till postnatala globinprogram.

Efter födelsen finns aktiv röd benmärg initialt i större delen av skelettet. Under uppväxten ersätts märgen i framför allt de långa rörbenens diafyser av fettrik gul märg. Hos vuxna är erytropoesen huvudsakligen lokaliserad till bäcken, kotpelare, sternum, revben och kranium samt till proximala delar av humerus och femur. Denna centripetala omfördelning innebär inte att stamcellernas proliferativa kapacitet normalt förbrukas, utan att den aktiva märgvolymen anatomiskt koncentreras.

Lever och mjälte kan återaktiveras som hematopoetiska organ vid otillräcklig märgfunktion eller kraftigt kroniskt behov. Extramedullär hematopoes förekommer exempelvis vid myelofibros, svår talassemi och andra tillstånd med långvarig hemolys eller ineffektiv erytropoes. Kliniska konsekvenser är hepatosplenomegali och ibland expansiva paravertebrala hematopoetiska härdar.

Stamceller, progenitorer och den erytroida benmärgsnischen

Den erytroida linjen utvecklas från hematopoetiska stamceller via multipotenta progenitorer och gemensamma myeloida progenitorer, CMP. Därefter uppkommer megakaryocyt–erytroida progenitorer, MEP, som kan ge upphov till både megakaryocyter och erytroida celler. Fortsatt linjeåtagande leder till BFU-E, burst-forming unit–erythroid, och därefter CFU-E, colony-forming unit–erythroid.

BFU-E och CFU-E är funktionella benämningar som ursprungligen definierats genom kolonibildning i odling, inte genom rutinmässig ljusmikroskopisk morfologi. BFU-E har större expansionsförmåga och bildar stora, flerfokala cellansamlingar. CFU-E bildar mindre kolonier och är särskilt beroende av EPO för överlevnad. Proerytroblasten är däremot det första stadiet som kan identifieras säkert i ett färgat benmärgsutstryk.

Terminal mognad sker ofta i erytroblastöar. En central makrofag omges av erytroblaster i olika mognadsstadier och bidrar med adhesionskontakter, tillväxtsignaler och hantering av extruderade kärnor. Stromaceller och extracellulär matrix organiserar nischen, medan stamcellsfaktor, SCF, binder receptortyrosinkinaset c-Kit på tidiga progenitorer. IL-3 och andra tidiga cytokiner stödjer expansionen men får minskande betydelse när cellerna blir CFU-E och EPO-beroende.

Terminal erytroid differentiering och morfologi

Från proerytroblast till retikulocyt tar utvecklingen vanligen cirka 7–10 dygn. Under förloppet sker upprepade mitoser, successiv minskning av cell- och kärnstorlek, kromatinkondensation och kraftigt ökande hemoglobininnehåll. Cytoplasmans färgning växlar därför från uttalad basofili, orsakad av ribosomalt RNA, till acidofili när hemoglobin blir den dominerande cytoplasmatiska komponenten.

Proerytroblasten har hög proteinsyntes och en stor kärna med öppet kromatin. I den basofila erytroblasten försvinner nukleolerna och kromatinet blir grövre. Den polykromatofila erytroblasten innehåller både rikligt RNA och ökande mängd hemoglobin, vilket ger den karakteristiska blandfärgen. Detta är det sista tydligt proliferativa skedet; efter de avslutande mitoserna bildas mindre ortokromatiska erytroblaster.

Den ortokromatiska erytroblasten, ofta kallad normoblast i morfologisk terminologi, har en liten pyknotisk kärna och nästan fullt hemoglobiniserad cytoplasma. Efter kärnextrusion återstår retikulocyten. Den kan påvisas med supravitalfärgning, där residualt ribosomalt RNA bildar ett retikulärt mönster. Retikulocyten genomgår en del av mognaden i benmärgen och avslutar den normalt inom cirka 1–2 dygn i blodet.

Hemoglobinisering, enukleation och organellrensning

Hemoglobinproduktionen kräver samordnad syntes av globinkedjor och hem. Globiner bildas på cytoplasmatiska ribosomer, medan hemsyntesen inleds och avslutas i mitokondrien med mellanliggande cytoplasmatiska steg. I det sista steget katalyserar ferrokelatas inbyggnaden av Fe^2+ i protoporfyrin IX. Hem kombineras därefter med globinkedjor till funktionella hemoglobintetramerer.

Balansen mellan globinkedjorna är avgörande. Otillräcklig syntes av en kedjetyp medför överskott och utfällning av dess partnerkedjor, oxidativ membranskada och apoptos hos erytroblaster. Detta är centralt vid talassemi, där en betydande del av erytropoesen kan avbrytas intramedullärt trots kraftigt ökad erytroid progenitorexpansion.

Inför enukleationen kondenseras kromatinet till en tät, excentriskt belägen massa. Erytroblasten polariseras och en kontraktil aktin–myosinring, tillsammans med omorganiserade mikrotubuli och motorproteiner, avsnör kärnan i en liten membranomsluten pyrenocyt. Den centrala makrofagen fagocyterar pyrenocyten och bryter ned dess DNA och membran.

Retikulocytmognaden omfattar selektiv mitofagi, nedbrytning av ribosomer och endoplasmatiskt retikel samt utsöndring av membranvesiklar. Därigenom minskar cellens volym och yta samtidigt som membranets proteiner omorganiseras. Små kärnrester kan kvarstå som Howell–Jolly-kroppar. En fungerande mjälte avlägsnar normalt dessa genom så kallad pitting; fyndet i perifert blod talar därför för splenektomi, hyposplenism eller överväldigande erytropoetisk stress.

Transkriptionsprogram och hemoglobinskifte

Erytroid identitet etableras av ett nätverk av transkriptionsfaktorer snarare än av en enskild regulator. TAL1/SCL, GATA1 och LMO2 bildar tillsammans med andra kofaktorer komplex som binder erytroida enhancers och öppnar kromatin. Programmet aktiverar gener för globiner, hemsyntesenzymer, transferrinreceptor och membranproteiner och hämmar samtidigt alternativa granulocytära och monocytära utvecklingsprogram.

GATA1 är nödvändigt för progenitoröverlevnad och terminal mognad. KLF1, även kallat EKLF, driver bland annat β-globinuttryck och gener för band 3 och andra cytoskelett- och membrankomponenter. EPO-aktiverat STAT5 samverkar med dessa faktorer och kopplar därmed extracellulär syresignalering till det erytroida genprogrammet. Mutationer eller felreglering kan ge mognadsblockad, membranavvikelser eller kongenital dyserytropoetisk anemi.

Globinuttrycket förändras ontogenetiskt. Embryonala hemoglobiner dominerar tidigt, varefter HbF, α2γ2, blir det viktigaste fetala hemoglobinet. Efter födelsen minskar γ-globinsyntesen och HbA, α2β2, blir dominerande. KLF1 främjar det adulta β-globinprogrammet och stimulerar indirekt BCL11A, som hämmar γ-globingenerna.

HbF har högre syreaffinitet än HbA och underlättar överföring av syre från modern till fostret. Reaktivering av HbF kan samtidigt minska polymerisation av HbS och kompensera för bristande β-globinsyntes. Farmakologisk eller genetisk påverkan på BCL11A-regleringen utnyttjas därför terapeutiskt vid sicklecellsjukdom och transfusionskrävande β-talassemi.

Syresensorik, erytropoietin och återkoppling

Vid normal syretillgång prolylhydroxyleras HIF-α-proteiner av syreberoende enzymer. Hydroxylerat HIF känns igen av von Hippel–Lindau-proteinet, VHL, som leder komplexet till ubiquitinering och proteasomal nedbrytning. Vid renal hypoxi avtar hydroxyleringen, varvid framför allt HIF-2α stabiliseras, dimeriserar med HIF-β och aktiverar hypoxikänsliga regulatoriska element i EPO-genen.

Hos vuxna produceras omkring 90 % av cirkulerande EPO av peritubulära interstitiella fibroblastlika celler i njuren. Levern står för merparten under fosterlivet men bidrar endast med en mindre andel hos vuxna. Njursvikt kan därför ge normocytär, hypoproliferativ anemi genom relativ EPO-brist, även om inflammation, järnrestriktion och förkortad erytrocytöverlevnad ofta bidrar.

EPO binder den dimeriserade EPO-receptorn, EPOR, främst på CFU-E och proerytroblaster. Receptorassocierat JAK2 aktiveras och fosforylerar bland annat STAT5, som inducerar antiapoptotiska gener. Parallellt aktiveras PI3K–AKT och MAPK-signalering, vilket främjar överlevnad, metabolism, proliferation och differentiering. EPO fungerar alltså i hög grad genom att rädda EPO-känsliga progenitorer från programmerad celldöd.

När hemoglobinkoncentration och lungfunktion tillsammans återställer den arteriella syrehalten och njurens syretillförsel minskar HIF-stabiliseringen och EPO-produktionen. Återkopplingen avspeglar således syreleverans, inte erytrocytantal isolerat. Kolmonoxidförgiftning, svår lungsjukdom och höghöjdsvistelse kan stimulera EPO trots normalt eller högt erytrocytantal, medan transfusion kan hämma endogen erytropoes genom förbättrad oxygenation.

Järnförsörjning och andra nödvändiga substrat

Kostjärn absorberas huvudsakligen i duodenum och proximala jejunum. Export från enterocyten till plasma sker via ferroportin, varefter Fe^3+ binds till transferrin. Erytroblaster uttrycker rikligt med transferrinreceptor 1, TfR1. Transferrin–TfR1-komplexet endocyteras, järnet frigörs i den sura endosomen, reduceras och transporteras vidare till cytoplasma och mitokondrier för hemsyntes.

Merparten av den dagliga järnförsörjningen till erytropoesen kommer inte från tarmen utan från återvinning. Makrofager i mjälte, lever och benmärg fagocyterar åldrande erytrocyter, bryter ned hem och exporterar järnet genom ferroportin. Järnet binds åter till transferrin eller lagras intracellulärt i ferritin. Transferrinmättnad speglar tillgängligt transportjärn, medan ferritin huvudsakligen avspeglar depåer men också stiger som akutfasprotein.

Hepcidin bildas i levern och binder ferroportin, vilket leder till internalisering och nedbrytning av transportören. Resultatet blir minskat intestinalt järnupptag och minskad järnexport från makrofager. Inflammation, särskilt via IL-6, ökar hepcidin och orsakar funktionell järnbrist: depåjärn kan vara normalt eller ökat, men transferrinbundet järn är otillräckligt för märgens behov.

EPO-stimulerade erytroblaster producerar erytroferron, som hämmar hepcidin och därmed mobiliserar järn till den expanderande erytropoesen. Folat och kobalamin behövs för nukleotid- och DNA-syntes; brist ger fördröjd kärnmognad, ineffektiv erytropoes och makrocytos. Vitamin B6 är kofaktor i hemsyntesen. Koppar behövs bland annat för järnmobilisering, och tillräcklig protein- och aminosyratillgång krävs för globinsyntes.

Den mogna erytrocytens form, membran och deformabilitet

Den mogna erytrocyten är en bikonkav disk med diameter cirka 7–8 µm. Tjockleken är omkring 2–2,5 µm perifert och 0,8–1 µm centralt. Normal medelcellvolym, MCV, är ungefär 80–100 fL hos vuxna, men referensintervallet varierar något mellan laboratorier och populationer.

Den bikonkava formen ger stor membranyta i förhållande till volymen, kort diffusionsväg för gaser och betydande formreserv. Detta är nödvändigt eftersom erytrocyten måste deformeras i kapillärer som är smalare än cellens vilodiameter och passera mjältens interendoteliala spalter. En sfärisk cell med samma volym har mindre yta–volym-kvot och betydligt sämre deformerbarhet.

Membranets mekaniska stabilitet skapas av ett submembranöst spektrin–aktin-nätverk. Vertikala förbindelser mellan cytoskelett och lipiddubbelskikt går bland annat via ankyrin, band 3 och protein 4.2. Horisontella kontakter inom nätverket stabiliseras av spektrin, aktin och protein 4.1. ATP-beroende processer bevarar dessutom jonbalans och fosfolipidasymmetri.

Defekter i vertikala kopplingar medför membranförlust, sfärisk form och mjältsekvestration, som vid hereditär sfärocytos. Defekter i horisontella cytoskelettkontakter ger i stället mekanisk instabilitet och elliptisk eller fragmenterad form, som vid hereditär elliptocytos. Morfologin avspeglar således vilken del av membranarkitekturen som sviktar.

Hemoglobinets syre- och koldioxidtransport

Varje hemoglobinmolekyl har fyra hemgrupper som reversibelt binder var sin O2-molekyl. Bindningen är kooperativ: när en subenhet binder syre underlättas övergången från låg-affin T-konformation till hög-affin R-konformation. Detta ger den sigmoidala oxyhemoglobindissociationskurvan, med effektiv inbindning i lungorna och uttalad syreavgivning inom vävnadernas fysiologiska PO2-intervall.

P50 är det PO2 där hemoglobin är till 50 % syremättat och är normalt omkring 26–27 mmHg för vuxet blod under standardbetingelser. Sänkt pH, högt PCO2, hög temperatur och ökat 2,3-BPG förskjuter kurvan åt höger och underlättar syreavgivning. Motsatta förändringar ger vänsterförskjutning. HbF är vänsterförskjutet eftersom det binder 2,3-BPG svagare än HbA.

Arteriellt syreinnehåll kan uppskattas som:

CaO2 ≈ 1,34 × Hb × SaO2 + 0,003 × PaO2

När Hb anges i g/dL och PaO2 i mmHg uttrycks CaO2 i mL O2/dL. Den första termen representerar hemoglobinbundet syre och dominerar kraftigt; den andra representerar fysikaliskt löst syre. En patient med svår anemi kan därför ha normalt PaO2 och normal saturation men ändå lågt arteriellt syreinnehåll. Omvänt ökar ett mycket högt PaO2 endast marginellt CaO2 när hemoglobinet redan är fullmättat.

Bohr-effekten innebär att vävnadernas CO2- och vätejonproduktion minskar hemoglobinets syreaffinitet. Deoxyhemoglobin kan samtidigt binda mer CO2 och buffra fler protoner än oxyhemoglobin, vilket utgör Haldane-effekten och underlättar CO2-upptag perifert samt CO2-avgivning i lungorna. En mindre andel CO2 transporteras som karbaminohemoglobin genom bindning till globinernas aminogrupper.

Erytrocytens karbanhydras katalyserar omvandlingen av CO2 och vatten till kolsyra, som dissocierar till H+ och bikarbonat. Bikarbonat lämnar cellen i utbyte mot klorid via band 3, det så kallade kloridskiftet. I lungkapillärerna går reaktionen åt motsatt håll och bildat CO2 diffunderar till alveolerna.

Erytrocytens metabolism och oxidativa försvar

Avsaknaden av mitokondrier innebär att den mogna erytrocyten inte kan bedriva oxidativ fosforylering. ATP bildas i stället genom anaerob Embden–Meyerhof-glykolys, där glukos omvandlas till laktat. Detta gör att cellen inte förbrukar sitt transporterade syre men begränsar dess energireserv och förmåga att nybilda proteiner.

En del av glykolysflödet leds via Rapoport–Luebering-shunten och bildar 2,3-BPG. Molekylen binder deoxyhemoglobin och stabiliserar T-konformationen, vilket minskar syreaffiniteten. Ökat 2,3-BPG bidrar till anpassning vid anemi och höjdvistelse, men avledningen förbi ett ATP-bildande glykolyssteg innebär en avvägning mellan syreavgivning och energiproduktion.

Pentosfosfatvägen producerar NADPH, som håller glutation i reducerad form. Reducerat glutation oskadliggör peroxider och skyddar globin och membranlipider mot oxidation. Vid G6PD-brist blir NADPH-produktionen otillräcklig under oxidativ stress, exempelvis vid infektion eller vissa läkemedel. Denaturerat hemoglobin bildar Heinz-kroppar och membranskadade celler avlägsnas i mjälten eller hemolyserar.

Pyruvatkinasbrist minskar ATP-produktionen, vilket stör jonpumpar, dehydratiserar cellen och försämrar membranets deformabilitet. NADH-beroende methemoglobinreduktas återför normalt hemjärn från Fe^3+ till syrebindande Fe^2+. Om oxidationen överstiger reduktionskapaciteten uppkommer methemoglobinemi, där hemoglobinet inte kan binda och avge syre normalt. ATP krävs även för att bevara fosfolipidasymmetri; energibrist kan exponera fosfatidylserin och märka cellen för fagocytos.

Åldrande, sekvestration och återvinning

Under cirka 120 dygn ansamlar erytrocyten oxidativa protein- och lipidskador utan möjlighet till proteinsyntes eller fullständig reparation. ATP-nivån sjunker, jonbalansen förändras och små membranvesiklar avges. Band 3 kan oxideras och klustras, fosfatidylserin exponeras och förlust av membranyta gör cellen mindre deformerbar.

Åldrande erytrocyter fastnar därför lättare i mjältens långsamma öppna cirkulation och interendoteliala spalter. Makrofager i mjälte, lever och benmärg känner igen förändrade membranstrukturer och fagocyterar cellerna. Denna extravaskulära elimination är det normala slutet på erytrocytens livscykel.

Globinet hydrolyseras till återanvändbara aminosyror. Hemoxygenas öppnar hemringen och bildar biliverdin, kolmonoxid och järn; biliverdin reduceras därefter till bilirubin. Okonjugerat bilirubin transporteras albuminbundet till levern, konjugeras och utsöndras i gallan. Järnet lagras i ferritin eller exporteras genom ferroportin och binds till transferrin för ny erytropoes.

Intravaskulär hemolys ger i stället fritt hemoglobin i plasma. Haptoglobin binder hemoglobinet och förbrukas, varför lågt haptoglobin är ett typiskt men inte helt specifikt fynd. När bindningskapaciteten överskrids uppkommer hemoglobinemi och hemoglobinuri. Proximala tubuliceller tar upp hemoglobin och kan senare avstötas med järninnehållande hemosiderin, vilket ger hemosiderinuri.

Fysiologisk variation och stress-erytropoes

Nyfödda har högre erytrocytmassa och stor andel HbF, som anpassning till den intrauterina miljöns lägre syrgastryck. Efter födelsen ökar oxygenationen, EPO sjunker och en fysiologisk minskning av erytropoesen följer. Med ålder och pubertet påverkas hemoglobinnivåerna av kroppssammansättning, hormonell miljö och järnbalans.

Menstruation ökar risken för negativ järnbalans, särskilt vid rikliga blödningar eller lågt järnintag. Under graviditet ökar både plasma- och erytrocytvolymen, men plasmaökningen är större. Resultatet blir fysiologisk hemodilution med lägre uppmätt hemoglobin och hematokrit trots ökad total erytrocytmassa. Bedömningen måste skilja denna förändring från faktisk järnbrist.

Vid höjdvistelse sänks det inspirerade och arteriella syrgastrycket. HIF-2α stabiliseras, EPO stiger och retikulocytproduktionen ökar. Samtidigt kan 2,3-BPG öka och förbättra perifer syreavgivning. Efter längre tid utvecklas ökad erytrocytmassa, men uttalad erytrocytos ökar blodets viskositet och kan försämra mikrocirkulationen.

Efter akut blödning eller hemolys stiger retikulocyttalet typiskt först efter några dygn, eftersom EPO-stimuleringen måste omsättas i proliferation och mognad. En frisk benmärg kan flerfaldigt öka produktionen. Vid svår eller långvarig belastning kan omogna retikulocyter och kärnförande erytroida celler frisättas, och splenisk eller hepatisk stress-erytropoes kan aktiveras. Utebliven retikulocytos vid uttalad anemi talar för produktionssvikt, substratbrist eller otillräcklig tid sedan insjuknandet.

Laboratoriebedömning och kliniska störningsmönster

Erytrocytstatus måste bedömas som ett sammanhängande mönster. Referensintervall påverkas av analysmetod, ålder, biologiskt kön, graviditet, höjd över havet och lokala populationer och ska därför hämtas från rapporterande laboratorium.

Retikulocytandelen kan vara missvisande vid anemi eftersom en oförändrad absolut produktion utgör en större procentandel av ett minskat erytrocytantal. Det absoluta retikulocyttalet är därför oftast mer informativt. Retikulocytproduktionsindex korrigerar dessutom för anemins grad och för att retikulocyter frisätts tidigare och cirkulerar längre vid kraftig märgstimulering. Ett adekvat högt index talar för kompensatorisk produktion, medan ett lågt eller oproportionerligt normalt index talar för hypoproliferation eller ineffektiv erytropoes.

Tre huvudmönster kan särskiljas:

1. Hypoproliferativ anemi: otillräcklig produktion med lågt retikulocytsvar, exempelvis vid njursvikt, aplastisk anemi, ren erytrocytaplasi eller uttalad inflammationsanemi.
2. Ineffektiv erytropoes: progenitorer och erytroblaster expanderar men dör intramedullärt, exempelvis vid kobalamin- eller folatbrist, talassemi och sideroblastanemi.
3. Perifer förlust eller destruktion: retikulocytos vid bevarad märgfunktion, som efter blödning eller hemolys.

Järnbrist ger vanligen mikrocytos, hypokromi, stigande RDW och lågt ferritin, även om tidig brist kan vara normocytär. Inflammationsanemi präglas av hepcidinmedierad järnrestriktion, lågt cirkulerande järn och ofta normalt eller förhöjt ferritin. Kobalamin- och folatbrist ger makrocytos och megaloblastisk, ineffektiv erytropoes; vid kobalaminbrist kan neurologiska manifestationer tillkomma.

Talassemi ger nedsatt eller obalanserad globinsyntes, ofta uttalad mikrocytos i förhållande till anemins grad och ett relativt bevarat eller högt erytrocytantal. Sideroblastanemi orsakas av störd hemsyntes eller mitokondriell järnhantering och kännetecknas i benmärgen av ringformigt järninnehållande mitokondrieaggregat runt erytroblastkärnan. Aplastisk anemi ger hypocellulär benmärg och vanligen pancytopeni, medan ren erytrocytaplasi selektivt drabbar erytropoesen.

Vid polycythaemia vera medför oftast en aktiverande JAK2-mutation cytokinsignalering utan normalt EPO-behov. Resultatet blir klonal erytroid proliferation, ofta tillsammans med leukocytos eller trombocytos. EPO är typiskt lågt genom fysiologisk återkoppling. Den ökade erytrocytmassan ger hyperviskositet och ökad trombosrisk och måste skiljas från sekundär erytrocytos vid hypoxi eller EPO-produktion.

Preanalytiska och analytiska faktorer kan förvränga bilden. Dehydrering höjer Hb och hematokrit genom hemokoncentration, medan övervätskning ger hemodilution. Provfördröjning kan ändra cellvolym och därmed MCV. Köldagglutininer kan ge falskt lågt erytrocytantal och falskt högt MCV och MCHC. Nylig transfusion skapar en blandpopulation av patient- och givarceller och kan maskera såväl retikulocytsvar som mikro- eller makrocytos; laboratoriedata måste därför alltid relateras till tidsförlopp, vätskestatus och behandling.

Källor

• Erythropoiesis
• Erytropoes
• Category:Erythropoiesis
• Erythropoiesis
• Bild: File:Erythropoese.jpg — Woohah, Public domain
• Bild: File:Normoblast.jpg — Prof. Osaro Erhabor, CC0
• Bild: File:1905 Erythrocyte Life Cycle.jpg — OpenStax College, CC BY 3.0