Sammanfattning
Blödning i tidig graviditet kan förekomma vid en pågående intrauterin graviditet, missfall, extrauterin graviditet eller graviditet med okänd lokalisation, och symtombilden kan inte ensam skilja tillstånden åt. Extrauterin graviditet innebär graviditet utanför livmoderhålan, vanligen i äggledaren, och kan ge vaginal blödning och buksmärta men även lindriga eller inga symtom. Kraftig blödning, plötslig svår och konstant buksmärta, systoliskt blodtryck <90 mmHg**, puls **>120 slag/min, svimning eller sänkt medvetandegrad kräver akut bedömning. Diagnostiken bygger på klinisk bedömning, kvantitativ bestämning av hCG i serum och transvaginalt ultraljud, med upprepade kontroller när graviditetens lokalisation är okänd. Behandlingen individualiseras och omfattar exspektativ handläggning hos utvalda stabila patienter, metotrexat vid lämpliga förutsättningar eller kirurgi, som är förstahandsåtgärd vid cirkulatorisk instabilitet eller misstänkt ruptur. Uppföljningen fortsätter tills graviditeten är avslutad och eventuell trofoblastvävnad har gått tillbaka.
Bakgrund och epidemiologi
Kliniskt spektrum
Blödning i tidig graviditet är ett symtomkomplex som omfattar flera möjliga graviditetsutfall. De centrala tillstånden är pågående intrauterin graviditet, missfall, extrauterin graviditet och graviditet med okänd lokalisation. Symtombilden kan därför inte ensam avgöra graviditetens lokalisation eller livsduglighet.
Extrauterin graviditet innebär att graviditeten är lokaliserad utanför livmoderhålan. Tubargraviditet är en graviditet lokaliserad i äggledaren. Begreppet extrauterin graviditet är dock bredare än tubargraviditet och bör användas när den exakta extrauterina lokalisationen inte är fastställd.
Missfall och extrauterin graviditet behandlas ofta inom samma diagnostiska ram eftersom båda kan ge blödning och smärta tidigt i graviditeten. De behöver samtidigt särskiljas från varandra eftersom fortsatt uppföljning och behandling skiljer sig väsentligt.
Graviditet med okänd lokalisation
Graviditet med okänd lokalisation är en tillfällig klassifikation, inte en slutlig diagnos. Den används när graviditet har konstaterats biokemiskt, men dess lokalisation ännu inte har kunnat fastställas. Det innebär att undersökningen vid den aktuella tidpunkten inte säkert har visat vare sig en intrauterin eller en extrauterin graviditet.
En graviditet med okänd lokalisation kan senare klassificeras som:
| Slutligt utfall | Innebörd |
|---|---|
| Intrauterin graviditet | Graviditeten kan vid fortsatt uppföljning lokaliseras i livmoderhålan |
| Missfall eller avstannad graviditet | Graviditeten utvecklas inte vidare |
| Extrauterin graviditet | Graviditeten lokaliseras utanför livmoderhålan |
| Kvarstående oklar lokalisation | Lokalisationen kan inte omedelbart fastställas trots uppföljning |
Klassifikationen är central eftersom en extrauterin graviditet inte kan uteslutas enbart genom att ingen graviditet påvisas i livmodern vid den första undersökningen. Omkring 30 % av graviditeterna med okänd lokalisation visar sig vara en pågående intrauterin graviditet, medan 50–70 % utvecklas till missfall eller extrauterin graviditet [1]. Uppföljningen syftar till att klassificera graviditetsförloppet och identifiera vilka patienter som behöver fortsatt diagnostik eller behandling.
Förekomst
Vaginal blödning under första trimestern är vanligt. I en kohort med 4 510 gravida rapporterade 27 % någon blödning eller stänkblödning, och 8 % av dessa hade kraftig blödning. Kraftig blödning, särskilt i kombination med smärta, var förenad med omkring tre gånger högre risk för missfall (oddskvot 3,0), medan stänkblödning och lätt blödning under 1–2 dagar inte var det [2].
Extrauterin graviditet förekommer i 1–2 % av alla graviditeter och i 2–5 % av graviditeterna efter assisterad befruktning [1]. Den vanligaste lokalisationen är äggledaren. Färre än 10 % implanteras i cervix, ovariet, äggledarens interstitiella del, myometriet, bukhålan eller ett kejsarsnittsärr, och dessa former bidrar oproportionerligt mycket till maternell sjuklighet och dödlighet [1]. Rupturerad extrauterin graviditet har rapporterats stå för upp till 6 % av alla mödradödsfall [1].
Etiologi och riskfaktorer
Etiologiska huvudgrupper
Blödning i tidig graviditet är ett symtom och inte en etiologisk diagnos. Blödningen kan förekomma vid såväl en pågående intrauterin graviditet som vid missfall eller extrauterin graviditet. Graviditet med okänd lokalisation är däremot en tillfällig diagnostisk klassifikation och ska inte betraktas som en slutlig etiologisk förklaring.
| Tillstånd | Etiologisk innebörd |
|---|---|
| Pågående intrauterin graviditet | Graviditeten är lokaliserad i livmodern och kan fortgå trots blödning. Blödningen i sig fastställer inte graviditetens livsduglighet. |
| Missfall | Graviditeten utvecklas inte vidare. Spontanabort används som synonym i delar av litteraturen. |
| Extrauterin graviditet | Graviditeten är lokaliserad utanför livmoderhålan. |
| Graviditet med okänd lokalisation | Graviditetens läge har ännu inte kunnat fastställas. Klassifikationen omfattar därför inte en enhetlig etiologi. |
| Kvarvarande trofoblast | Kan förekomma efter salpingotomi för tubargraviditet och representerar kvarstående graviditetsvävnad efter kirurgisk behandling. |
Etiologi och lokalisation måste hållas isär. En graviditet med okänd lokalisation beskriver vad som ännu inte har kunnat påvisas, inte varför patienten blöder. På motsvarande sätt anger ett s-hCG-värde eller ett hCG-förlopp inte i sig en anatomisk lokalisation. hCG-baserade protokoll används för klassifikation och fortsatt bedömning av graviditeter med okänd lokalisation, men den bakomliggande etiologin måste fortfarande klarläggas.
Extrauterin graviditet
Tillståndet ska etiologiskt skiljas från kvarvarande trofoblast efter salpingotomi. Det senare är inte en ny graviditet utan kvarstående trofoblastvävnad efter ett organbevarande kirurgiskt ingrepp.
Graviditet med okänd lokalisation kan förekomma i samma kliniska sammanhang som misstänkt extrauterin graviditet, men termerna är inte utbytbara. En okänd lokalisation innebär att graviditeten ännu inte har lokaliserats, medan tubargraviditet innebär att lokalisationen är fastställd till äggledaren.
Riskfaktorer för extrauterin graviditet
Upp till hälften av kvinnorna med extrauterin graviditet saknar identifierbar riskfaktor, och frånvaro av riskfaktorer utesluter därför inte diagnosen [1]. De flesta kända riskfaktorer verkar genom skadad eller störd äggledarfunktion.
| Riskfaktor | Kommentar |
|---|---|
| Tidigare extrauterin graviditet | Stark riskfaktor; återfallsrisken anges till 5–25 % [1] |
| Genomgången bäckeninfektion, särskilt klamydia | Justerad oddskvot 3,4 i en stor fall-kontrollstudie [3]; risken ökar med varje ny klamydiainfektion [1] |
| Rökning | Dosberoende samband; oddskvot 3,9 vid mer än 20 cigaretter per dag jämfört med aldrig-rökare [3] |
| Tidigare tubarkirurgi eller sterilisering | Omkring en tredjedel av graviditeterna efter misslyckad sterilisering är extrauterina [1] |
| Graviditet med spiral på plats | Spiral ökar inte den totala risken, men om graviditet ändå uppstår är ungefär hälften extrauterina med hormonspiral och 1 av 16 med kopparspiral [1] |
| Infertilitet och assisterad befruktning | Extrauterin graviditet i 2–5 % av graviditeterna efter assisterad befruktning [1]; anamnes på infertilitet är en oberoende riskfaktor [3] |
| Stigande ålder | Högst incidens efter 35 års ålder [1] |
Klinisk bild och varningssignaler
Symtomens variation
Den kliniska bilden varierar från en helt symtomfri patient till en akut cirkulatoriskt påverkad patient. Extrauterin graviditet kan förekomma med lindriga eller inga symtom, och frånvaro av uttalad smärta eller kraftig blödning ska därför inte i sig betraktas som lugnande.
Vaginal blödning och buksmärta ska beskrivas var för sig. Dokumentera:
- om blödningen pågår eller har upphört
- blödningens varaktighet och förändring över tid
- antal bindor per timme och om patienten blöder igenom bindan eller kläderna
- om smärtan kom plötsligt eller successivt
- om smärtan är konstant
- smärtans intensitet och om den tilltar
Symtomens svårighetsgrad måste alltid värderas tillsammans med puls, blodtryck, andningsfrekvens, syremättnad och medvetandegrad. En patient med begränsad synlig vaginal blödning kan ändå behöva akut bedömning om hon har svår buksmärta eller avvikande vitalparametrar.
Varningssignaler för allvarlig blödning
Kraftig eller okontrollerad vaginal blödning är en akut varningssignal. Som konkret gräns för kraftig blödning används genomblödning av 2 bindor per timme i mer än 2 timmar. Genomblödning av kläder eller behov av täta bindbyten talar också för betydande blödning.
Följande fynd ska föranleda skyndsam akut bedömning:
- kraftig och pågående vaginal blödning
- plötsligt insättande, svår och konstant buksmärta
- systoliskt blodtryck <90 mmHg
- puls >120 slag/min
- sänkt medvetandegrad
- kombination av buksmärta och cirkulatorisk påverkan
- snabbt tilltagande symtom, även om den vaginala blödningen initialt är sparsam
Kombinationen av plötsligt påkommen, svår och konstant buksmärta med systoliskt blodtryck <90 mmHg** och/eller puls **>120 slag/min ska betraktas som ett akut högrisktillstånd. Bedömningen får då inte fördröjas av att blödningsmängden är svår att uppskatta.
Vitalparametrar och klinisk försämring
Strukturerad bedömning av andningsfrekvens, syremättnad, blodtryck, puls, medvetandegrad och temperatur, exempelvis med ett obstetriskt varningspoängssystem enligt lokal rutin, underlättar upptäckt av klinisk försämring. Enskilda avvikande parametrar är inte diagnostiska för extrauterin graviditet, men de identifierar patienter som behöver snabbare bedömning och tätare övervakning. Den akuta prioriteringsgränsen vid svår konstant buksmärta är systoliskt blodtryck <90 mmHg** och/eller puls **>120 slag/min.
Kliniskt förlopp som varningssignal
Förloppet är centralt. En patient som initialt har lindriga symtom kan senare försämras. Nytillkommen eller tilltagande buksmärta, ökande vaginal blödning, stigande puls, sjunkande blodtryck eller sänkt medvetandegrad innebär att den kliniska situationen har förändrats och ska omvärderas omedelbart.
Vid kraftig blödning, svår buksmärta eller cirkulatorisk påverkan krävs akut omhändertagande oberoende av exakt graviditetslängd.
Differentialdiagnoser
Obstetriska huvuddiagnoser
Vid blödning i tidig graviditet måste fyra tillstånd hållas aktuella tills graviditetens lokalisation och utveckling har klarlagts: pågående intrauterin graviditet, missfall, extrauterin graviditet och graviditet med okänd lokalisation. Symtomens intensitet skiljer inte säkert mellan dessa tillstånd. Särskilt extrauterin graviditet kan ge lindriga eller inga symtom.
| Tillstånd | Tolkning | Kliniska hållpunkter och diagnostisk betydelse |
|---|---|---|
| Pågående intrauterin graviditet | Graviditeten är lokaliserad i livmodern och fortsätter att utvecklas trots blödning | Blödning utesluter inte en fortskridande graviditet. Diagnosen kräver att fynden visar intrauterin lokalisation och är förenliga med fortsatt graviditetsutveckling. |
| Missfall | En intrauterin graviditet har avstannat eller håller på att stötas ut | Kan förekomma med blödning och smärta, men symtombilden överlappar den vid extrauterin graviditet. Antifosfolipidsyndrom ska övervägas som bakomliggande tillstånd vid återkommande tidiga graviditetsförluster. |
| Extrauterin graviditet | Graviditeten är belägen utanför livmoderhålan | Måste aktivt uteslutas när intrauterin graviditet inte har kunnat påvisas. Lindriga symtom, sparsam blödning eller frånvaro av uttalad smärta minskar inte sannolikheten tillräckligt. |
| Graviditet med okänd lokalisation | Graviditetens läge kan ännu inte fastställas | Detta är ett tillfälligt klassificeringsbegrepp, inte ett slutligt graviditetsutfall. Gruppen omfattar potentiellt en tidig intrauterin graviditet, ett missfall och en extrauterin graviditet och kräver fortsatt diagnostisk uppföljning. |
Pågående intrauterin graviditet kontra missfall
Blödning i första trimestern ska inte likställas med missfall. En fortskridande intrauterin graviditet kan ge samma initiala symtom som en graviditet som har avstannat. Bedömningen måste därför utgå från objektiv lokalisering och utveckling, inte enbart från blödningsmängd eller smärtgrad.
Missfall är sannolikare när graviditetsutvecklingen har avstannat eller graviditetsvävnad håller på att stötas ut, men den kliniska bilden kan inte ensam skilja detta från extrauterin graviditet. Innan missfall betraktas som fastställt måste risken för en kvarvarande extrauterin graviditet beaktas, särskilt om graviditetens intrauterina lokalisation inte tidigare har verifierats.
Vid återkommande tidiga graviditetsförluster bör antifosfolipidsyndrom ingå bland möjliga bakomliggande diagnoser. Syndromet kännetecknas av kvarstående antifosfolipidantikroppar och kan vara förenat med graviditetsförlust före graviditetsvecka 10, oförklarad fosterdöd efter vecka 10, trombos, preeklampsi och eklampsi. En enstaka tidig blödning eller graviditetsförlust är däremot inte i sig diagnostisk för syndromet.
Extrauterin graviditet kontra graviditet med okänd lokalisation
Den viktigaste potentiellt allvarliga differentialdiagnosen är extrauterin graviditet. Den ska kvarstå i bedömningen så länge graviditetens lokalisation är okänd. Frånvaro av uttalad buksmärta, riklig vaginal blödning eller tydlig allmänpåverkan får inte användas för att avskriva diagnosen.
Graviditet med okänd lokalisation beskriver ett diagnostiskt mellanläge. Den ska inte felaktigt dokumenteras som vare sig missfall eller extrauterin graviditet innan utvecklingen har klarlagts. Fortsatt klassificering bygger på uppföljning av graviditetens lokalisation och förlopp. Den centrala frågan är om patienten har:
- en ännu inte påvisbar intrauterin graviditet,
- ett pågående eller fullbordat missfall,
- eller en extrauterin graviditet.
Samtidiga tillstånd som kan försvåra bedömningen
Buksmärta eller illamående behöver inte orsakas av graviditetskomplikationen. Illamående och kräkningar är vanliga under första trimestern, och hyperemesis gravidarum kan ge uttalad vätske- och näringsbrist. Inflammatorisk tarmsjukdom kan försämras under graviditet, och graviditet kan medföra att gallblåsesjukdom utvecklas eller försämras, exempelvis kolelitiasis. Sådana tillstånd kan förklara delar av symtombilden men utesluter inte samtidigt missfall eller extrauterin graviditet när vaginal blödning förekommer.
Diagnostisk utredning
Initial bedömning och prioritering
Utredningen ska samtidigt bedöma patientens cirkulation, fastställa om graviditeten är intrauterin och värdera om den är livsduglig. Extrauterin graviditet kan inte uteslutas enbart på grund av lindriga symtom eller stabila vitalparametrar.
Registrera:
- blodtryck och puls
- andningsfrekvens och syremättnad
- temperatur
- medvetandegrad
- blödningens omfattning och utveckling
- smärtans lokalisation, intensitet och förlopp
Gränsvärden för akut bedömning framgår av avsnittet om varningssignaler ovan.
Anamnes
Dokumentera senaste menstruationens första dag och uppskattad graviditetslängd, men beakta osäker datering vid oregelbundna menstruationer. Efterfråga positivt graviditetstest, tidigare ultraljud och eventuell fertilitetsbehandling.
Blödningsanamnesen ska omfatta debut, mängd, färg, koagler och eventuell avgång av vävnad. Smärtanamnesen ska ange om smärtan är ensidig eller diffus samt om den är kontinuerlig eller intervallartad. Fråga även om yrsel, svimning och skuldersmärta. Tidigare extrauterin graviditet, tubarkirurgi eller sterilisering, genomgången bäckeninfektion, rökning, assisterad befruktning och graviditet med spiral på plats ska dokumenteras, men frånvaro av riskfaktorer utesluter inte diagnosen.
Klinisk undersökning
Bedöm allmäntillstånd och tecken på hypovolemi. Bukundersökningen inriktas på lokaliserad eller generell ömhet, muskelförsvar och släppömhet. Gynekologisk undersökning kan bidra till att bedöma blödningskälla, blödningsmängd, livmoderhalsens förhållanden och palpationsömhet. Undersökningsfynden ska värderas tillsammans med ultraljud och hCG, eftersom inget enskilt kliniskt fynd säkert fastställer eller utesluter extrauterin graviditet.
Graviditetstest och s-hCG
Bekräfta graviditet med urinprov eller s-hCG om graviditeten inte redan är verifierad. Kvantitativt s-hCG används framför allt när ultraljudet inte säkert visar graviditetens lokalisation eller utveckling.
Ett enstaka hCG-värde kan inte ensamt avgöra om graviditeten är intrauterin, extrauterin eller på väg att avstanna. Vid graviditet med okänd lokalisation följs därför s-hCG med upprepade prov med omkring två dygns intervall och tolkas tillsammans med symtom och upprepat ultraljud. Vid en livsduglig intrauterin graviditet stiger s-hCG i regel med minst 35 % på två dygn. Gränsen är inte absolut: i det material som låg till grund för den skulle 16,8 % av de extrauterina och 7,7 % av de intrauterina graviditeterna ha felklassificerats om enbart hCG-förloppet hade använts [1]. Ett hCG-förlopp som avviker från det förväntade kan inte fastställa graviditetens lokalisation och kan förekomma både vid extrauterin graviditet och vid en icke-livsduglig intrauterin graviditet.
Transvaginalt ultraljud
Transvaginalt ultraljud är den centrala bilddiagnostiska undersökningen. Undersökningen ska bedöma:
- om en intrauterin graviditet kan identifieras
- graviditetens utveckling och livsduglighet
- adnexa, inklusive misstänkt extrauterin graviditet
- fri vätska i lilla bäckenet eller bukhålan
- fynd förenliga med pågående eller genomgånget missfall
| Ultraljudsresultat | Diagnostisk innebörd |
|---|---|
| Säker intrauterin graviditet | Lokalisationen är fastställd |
| Säker extrauterin graviditet | Diagnosen är fastställd |
| Ingen graviditet kan lokaliseras | Graviditet med okänd lokalisation |
| Osäkra intrauterina fynd | Ny bedömning krävs innan definitiv diagnos |
Graviditet med okänd lokalisation är en tillfällig klassificering, inte en slutdiagnos. Uppföljningen fortsätter tills graviditeten har lokaliserats eller hCG-utvecklingen och övriga fynd visar att graviditeten har avslutats. Nytillkommen smärta, ökad blödning, yrsel eller cirkulatorisk påverkan under uppföljningen motiverar omedelbar förnyad klinisk bedömning, oberoende av tidigare hCG- eller ultraljudsfynd.
Diagnostiska kriterier och klassificering
Klassificera lokalisation, utveckling och diagnostisk säkerhet
Diagnosen vid blödning i tidig graviditet ska ange både graviditetens lokalisation och, när det är möjligt, dess utveckling. Klassificeringen bör göras i följande huvudgrupper:
| Klassifikation | Diagnostisk innebörd |
|---|---|
| Pågående intrauterin graviditet | Graviditeten är lokaliserad i uterus och bedöms vara fortgående. |
| Missfall | Den intrauterina graviditeten har avstannat eller stötts ut. |
| Extrauterin graviditet | Graviditeten är lokaliserad utanför uterus. |
| Graviditet med okänd lokalisation | Graviditet föreligger, men dess lokalisation har ännu inte kunnat fastställas. |
Graviditet med okänd lokalisation är en preliminär klassifikation, inte ett slutligt graviditetsutfall. Den ska användas tills uppföljningen med ultraljud och hCG-baserad bedömning har klarlagt om tillståndet motsvarar en intrauterin graviditet, ett missfall eller en extrauterin graviditet. Det finns flera hCG-baserade protokoll för klassificering, och den fortsatta bedömningen bör följa ett och samma protokoll genom hela förloppet.
Diagnosen får inte uttryckas med större säkerhet än vad fynden medger. Om lokalisationen är okänd ska patienten inte klassificeras som missfall enbart därför att hon blöder. På motsvarande sätt är extrauterin graviditet inte diagnostiserad enbart utifrån symtom eller hCG-förlopp. Klassifikationen ska uppdateras när nya undersökningsfynd tillkommer.
Klassificering av blödningens svårighetsgrad
Blödningsmängden är inte i sig tillräcklig för att skilja mellan de obstetriska huvuddiagnoserna, men den avgör hur akut patienten behöver bedömas. Kraftig vaginal blödning definierad som genomblödning av 2 bindor per timme i mer än 2 timmar ska betraktas som en akut varningssignal.
Blödningens kliniska betydelse ska bedömas tillsammans med cirkulatorisk påverkan och buksmärta. Plötsligt insättande, svår och konstant buksmärta i kombination med systoliskt blodtryck <90 mmHg** och/eller **puls >120 slag/minut innebär ett akut tillstånd. Dessa fynd anger allvarlighetsgraden, men fastställer inte blödningens etiologi.
Behandling
Val av behandlingsstrategi
En tubargraviditet hos en cirkulatoriskt instabil patient är ett akut tillstånd som kräver skyndsam kirurgi [4]. Hos stabila patienter individualiseras behandlingen vid extrauterin graviditet eller graviditet med okänd lokalisation utifrån symtom, fyndens storlek, s-hCG-nivå och möjligheten till säker uppföljning. Tre principiella strategier används: exspektans, medicinsk behandling med metotrexat och kirurgi.
| Strategi | Situationer där behandlingen kan övervägas |
|---|---|
| Exspektans | Utvalda patienter med lindriga eller inga symtom och låga s-hCG-nivåer |
| Metotrexat | Lindriga eller inga symtom, tubargraviditet <35 mm, kvarvarande trofoblast efter salpingotomi eller graviditet med okänd lokalisation |
| Kirurgi | Cirkulatorisk instabilitet, tecken på ruptur eller intraabdominell blödning, kontraindikation mot metotrexat, otillräckligt svar på metotrexat eller patientens önskemål [1,4] |
Patientens möjlighet och vilja att genomföra upprepade s-hCG-kontroller måste vägas in vid icke-kirurgisk behandling. Behandlingen är inte avslutad när symtomen minskar, utan först när uppföljningen visar att trofoblastvävnaden har gått tillbaka.
Exspektans
Exspektans kan användas hos noggrant utvalda patienter med extrauterin graviditet eller graviditet med okänd lokalisation och låg s-hCG-koncentration. Strategin innebär att man avstår från omedelbar medicinsk eller kirurgisk behandling och följer det spontana förloppet.
Ingen enskild s-hCG-gräns avgör ensam om exspektans är lämplig. Bedömningen ska därför baseras på den samlade kliniska bilden. Patienten behöver vara informerad om att aktiv behandling kan bli nödvändig om förloppet inte är tillfredsställande.
Medicinsk behandling med metotrexat
Metotrexat kan övervägas vid:
- lindriga eller inga symtom
- tubargraviditet <35 mm
- kvarvarande trofoblast efter salpingotomi
- graviditet med okänd lokalisation
- s-hCG <1 500 IU/L
Vid s-hCG 1 500 till 5 000 IU/L kan behandling också vara aktuell, men intervallet kräver ett mer individualiserat ställningstagande. Behandlingseffekten minskar med stigande s-hCG, och s-hCG över 5 000 IU/L har föreslagits som relativ kontraindikation [1]. Förutsättningarna för uppföljning och möjligheten att byta strategi vid otillräckligt behandlingssvar ska vara klarlagda.
Före behandlingen kontrolleras blodstatus samt lever- och njurfunktion, och ultraljud ska ha uteslutit samtidig intrauterin graviditet [1]. Under behandlingen görs uppehåll med folsyratillskott, eftersom folsyra motverkar metotrexat, och NSAID och alkohol bör undvikas [1].
Endosprotokollet:
| Tidpunkt | Åtgärd |
|---|---|
| Dag 1 | Metotrexat 50 mg/m² intramuskulärt |
| Dag 4 | Kontroll av s-hCG |
| Dag 7 | Ny kontroll av s-hCG och beräkning av förändringen mellan dag 4 och dag 7 |
Om s-hCG har sjunkit med minst 15 % mellan dag 4 och dag 7 fortsätter uppföljningen med s-hCG en gång per vecka tills värdet är <5 IU/L.
Om s-hCG inte har sjunkit med minst 15 % mellan dag 4 och dag 7 är behandlingssvaret otillräckligt. Då ska ställning tas till:
- en upprepad dos metotrexat
- kirurgisk behandling
Valet mellan ytterligare medicinsk behandling och kirurgi görs utifrån det fortsatta kliniska förloppet och s-hCG-utvecklingen. En andra metotrexatdos behövs hos omkring var femte patient, medan färre än 1 % behöver tre doser eller fler [1].
Kirurgisk behandling
Kirurgi är ett behandlingsalternativ vid tubargraviditet och kan bli nödvändigt när medicinsk behandling inte ger tillräcklig s-hCG-sänkning. Laparoskopi är förstahandsmetod framför laparotomi, eftersom den ger mindre blodförlust, kortare vårdtid och lägre kostnad med likvärdiga reproduktiva utfall [1]. Salpingektomi rekommenderas vid omfattande tubarskada eller ruptur, okontrollerad blödning, tidigare sterilisering eller en tubargraviditet på 5 cm eller mer [1]. Vid salpingotomi finns risk för kvarvarande trofoblast, vilket kräver fortsatt uppföljning. Kvarvarande trofoblast efter salpingotomi kan behandlas med metotrexat enligt ovan.
Valet mellan salpingotomi och salpingektomi är en separat kirurgisk bedömning. Oavsett vald metod måste behandlingsresultatet värderas, särskilt efter salpingotomi där kvarvarande trofoblast kan medföra behov av ytterligare behandling.
Uppföljning och framtida graviditet
Säkerställ avslutad graviditet
Uppföljningen ska fortsätta tills det finns tillräcklig säkerhet för att graviditeten är avslutad och att ingen kvarvarande trofoblastvävnad kräver ytterligare behandling. Planen ska vara tydligt dokumenterad och ange ansvarig mottagning, tidpunkt för provtagning eller återbesök samt hur patienten ska söka vård vid försämring.
| Genomförd behandling | Princip för uppföljning |
|---|---|
| Exspektans | Klinisk kontroll och upprepade s-hCG-prov tills värdet sjunkit till nivå för icke-gravid. Stagnerande eller stigande värde kräver ny bedömning. |
| Metotrexat | Fortsatt s-hCG-kontroll enligt behandlingsprotokoll tills nivån motsvarar den hos en icke-gravid. Otillräcklig minskning kan innebära behov av ytterligare medicinsk eller kirurgisk behandling. |
| Salpingotomi | Upprepade s-hCG-kontroller krävs eftersom kvarvarande trofoblastvävnad kan finnas i äggledaren. |
| Salpingektomi | Efter okomplicerat ingrepp är behovet av fortsatt provtagning mindre, men kliniska symtom eller osäker diagnos motiverar förnyad bedömning. |
En inledande minskning av s-hCG utesluter inte komplikation. Patienten ska söka akut vid tilltagande buksmärta, skuldersmärta, yrsel, svimning, allmänpåverkan eller kraftig vaginal blödning. Risken för ruptur och intraabdominell blödning är inte helt undanröjd förrän förloppet är avslutat.
Vid utebliven provtagning eller uteblivet återbesök ska vården aktivt försöka nå patienten. Exspektans och medicinsk behandling förutsätter att patienten kan följa uppföljningsplanen och har möjlighet att snabbt återkomma till sjukhus.
Efter kirurgisk behandling
Operationsberättelsen bör tydligt ange graviditetens lokalisation, vilket ingrepp som utförts och fynd av betydelse för framtida fertilitet, särskilt den kontralaterala äggledarens utseende. Histopatologiskt svar ska följas upp. Om det bekräftar tubargraviditet efter salpingektomi behövs ingen fortsatt s-hCG-kontroll [1]. Om graviditetsvävnad inte kan verifieras och diagnosen fortfarande är osäker kan fortsatt s-hCG-kontroll behövas.
Efter salpingotomi är risken för kvarvarande trofoblastvävnad högre än efter salpingektomi, i en randomiserad studie 7 % mot under 1 % [1]. Vinsten med att bevara den drabbade äggledaren måste därför vägas mot behovet av tätare uppföljning och risken för ytterligare behandling. Valet mellan salpingotomi och salpingektomi kan också påverkas av den andra äggledarens tillstånd och patientens fertilitetsönskemål.
Samtal och psykiskt omhändertagande
Extrauterin graviditet och missfall kan medföra sorg, oro och rädsla inför en ny graviditet. Erbjud ett uppföljande samtal där diagnos, genomförd behandling och fortsatt plan gås igenom. Patienten bör få möjlighet att ställa frågor om fertilitet, återfallsrisk och när en ny graviditet kan planeras. Vid uttalad eller kvarstående psykisk belastning bör fortsatt stöd erbjudas.
Planering av framtida graviditet
Efter en extrauterin graviditet finns en ökad risk för en ny extrauterin graviditet, med en återfallsrisk på 5–25 % [1]. Samtidigt är chansen till en senare intrauterin graviditet hög och oberoende av behandlingsmetod [1]. I en randomiserad studie var andelen fortlöpande graviditeter 60,7 % efter salpingotomi och 56,2 % efter salpingektomi, med ny extrauterin graviditet hos 8 % respektive 5 % [1]. Prognosen påverkas bland annat av bakomliggande äggledarskada, tidigare extrauterina graviditeter, den andra äggledarens funktion och behov av fertilitetsbehandling.
Efter metotrexatbehandling rekommenderas vanligen att graviditet undviks i minst tre månader [5]. Underlaget för en exakt tidsgräns är dock begränsat, och i en retrospektiv studie med 125 graviditeter var risken för missbildning eller annat ogynnsamt utfall inte högre när graviditeten inträffade inom sex månader efter behandlingen [6]. En graviditet som uppstår inom tre månader är därför inte i sig skäl till avbrytande, men riktad ultraljudsundersökning av fostrets anatomi rekommenderas [5]. Rådgivningen ska ges i samband med behandlingen och dokumenteras. Efter kirurgisk eller exspektativ behandling individualiseras tidpunkten utifrån klinisk återhämtning, avslutad s-hCG-uppföljning och patientens önskemål.
Vid nästa positiva graviditetstest bör patienten kontakta vården tidigt för planering av ultraljud som fastställer graviditetens lokalisation. Nytillkommen ensidig buksmärta, vaginal blödning, yrsel eller svimning ska föranleda akut bedömning även innan en intrauterin graviditet har verifierats.
Källor
- Panelli DM m.fl. Incidence, diagnosis and management of tubal and nontubal ectopic pregnancies: a review. Fertility Research and Practice 2015. PMID: 28620520
- Hasan R m.fl. Association between first-trimester vaginal bleeding and miscarriage. Obstetrics and Gynecology 2009. PMID: 19888046
- Bouyer J m.fl. Risk factors for ectopic pregnancy: a comprehensive analysis based on a large case-control, population-based study in France. American Journal of Epidemiology 2003. PMID: 12543617
- American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 193: Tubal Ectopic Pregnancy. Obstetrics and Gynecology 2018. PMID: 29470343
- Hackmon R m.fl. Effect of methotrexate treatment of ectopic pregnancy on subsequent pregnancy. Canadian Family Physician 2011. PMID: 21252128
- Svirsky R m.fl. The safety of conception occurring shortly after methotrexate treatment of an ectopic pregnancy. Reproductive Toxicology 2009. PMID: 19103279