Graviditetens fysiologi

Graviditeten kräver en integrerad omställning av nästan samtliga maternella organsystem, samtidigt som placenta fungerar som cirkulations-, transport-, immunologiskt och endokrint gränsorgan mellan mor och foster. Förändringarna är gestationsberoende och fysiologiska inom vida intervall, men samma mekanismer kan vid otillräcklig maternell reserv, bristande trofoblastinvasion eller placentadysfunktion utvecklas till klinisk sjukdom. Laboratorievärden och vitalparametrar måste därför alltid värderas mot graviditetslängd och det icke-gravida referensintervallet kan vara missvisande.

Graviditetens tidsaxel och fysiologiska faser

Gestationsålder anges kliniskt från den senaste menstruationens första dag, trots att fertilisation vanligen sker omkring 14 dagar senare vid en regelbunden 28-dagarscykel. En genomsnittlig graviditet varar därför cirka 280 dagar, eller 40 fulla veckor, räknat från senaste menstruationen men cirka 266 dagar, 38 veckor, räknat från fertilisation. Notationen 37+4 betyder 37 fullgångna veckor och fyra dagar.

Menstruationsdatering förutsätter säker anamnes, regelbunden cykel och ovulation omkring cykeldag 14. Metoden blir osäker vid oregelbundna menstruationer, nyligen avslutad hormonell antikonception, postpartumamenorré, blödning som misstagits för menstruation eller avvikande ovulationstid. Vid assisterad befruktning används känd fertilisations- eller embryotransferdag, kompletterad med 14 dagar för att motsvara obstetrisk gestationsålder.

Tidig ultraljudsdatering med crown–rump length, CRL, är säkrare eftersom embryonal längdtillväxt under första trimestern är relativt enhetlig. Före 13+6 veckor är osäkerheten typiskt omkring ±5–7 dagar. Senare datering med huvudmått, bukomfång och femurlängd är mindre precis, eftersom genetisk tillväxtpotential och placentafunktion då bidrar till större biologisk variation. En sent tillväxthämmad graviditet får inte feldateras till en lägre gestationsålder.

Gestationsfasen påverkar den fysiologiska tolkningen av kliniska fynd. Blodtrycket sjunker främst under första halvan, insulinresistensen tilltar framför allt under andra och tredje trimestern och alkalisk fosfatas ökar sent genom placentär produktion. På motsvarande sätt är lågt serumkreatinin, lätt sänkt hemoglobin och måttlig neutrofili förväntade fynd, medan samma värden utanför graviditet kan ha en annan innebörd.

Implantation, decidualisering och etablering av graviditeten

Efter fertilisation genomgår zygoten upprepade klyvningsdelningar under transporten genom äggledaren. Morulastadiet nås omkring dag 3–4 och blastocysten bildas vanligen dag 5–6. Blastocysten består av embryoblast, som ger upphov till embryot, och trofoblast, som huvudsakligen bidrar till placenta. För att implantation ska kunna ske måste blastocysten kläckas ur zona pellucida.

Implantationen inleds ungefär dag 6–10 efter fertilisation genom apposition och adhesion till ett progesteronpåverkat, receptivt endometrium. Trofoblasten differentieras till proliferativ cytotrofoblast och multinukleär, invasiv syncytiotrofoblast. Syncytiotrofoblasten penetrerar epitel och stroma, bryter ned extracellulär matrix och omsluter gradvis konceptuset. Lakuner uppstår i syncytiotrofoblasten och ansluts senare till maternella sinusoider. Cytotrofoblastpelare täckta av syncytiotrofoblast bildar primära korionvilli; med inväxt av extraembryonalt mesoderm och därefter fetala kapillärer utvecklas sekundära respektive tertiära villi.

Samtidigt decidualiseras endometriets stromaceller under progesteronpåverkan. De förstoras, lagrar glykogen och lipider och bildar en extracellulär och immunologisk miljö som både försörjer det tidiga embryot och begränsar trofoblastens invasion. Decidua basalis under implantationsstället bidrar till placentans maternella basplatta, medan decidua capsularis täcker konceptuset mot uteruskaviteten.

Syncytiotrofoblasten producerar hCG, som binder LH-receptorn i corpus luteum och förhindrar luteolys. Corpus luteum fortsätter därmed att producera progesteron tills placenta själv kan upprätthålla steroidproduktionen. Progesteron stabiliserar decidua, minskar myometriets retbarhet, hämmar prostaglandinbildning och bidrar till immunologisk tolerans. Otillräcklig progesteronfunktion eller allvarligt defekt implantation kan medföra tidig graviditetsförlust.

Implantationens kvalitet får även konsekvenser långt senare. För ytlig extravillös trofoblastinvasion och ofullständig omvandling av spiralartärerna ger högresistent, intermittent placentaperfusion. Följden kan bli oxidativ stress, endoteldysfunktion, fetal tillväxthämning och preeklampsi. Tidig graviditet och sena placentaassocierade komplikationer är således fysiologiskt sammanlänkade.

Placentans utveckling, anatomi och uteroplacentär cirkulation

Placenta är ett fetomaternellt, diskformat organ. Den fetala ytan utgörs av korionplattan, från vilken navelkärlen förgrenas över ytan och vidare in i villusträden. Den maternella sidan bildas av basplattan och decidua basalis. Mellan plattorna finns de intervillösa rummen, som fylls med maternellt blod. Korionvilli med fetala kapillärer badar i detta blod, men de två cirkulationerna är normalt separerade.

Vid termin väger placenta vanligen omkring 500–600 g och mäter cirka 15–25 cm i diameter. Den starkt förgrenade villusarkitekturen ger en effektiv utbytesyta på ungefär 10–14 m². Utbytesbarriären blir successivt tunnare genom graviditeten när cytotrofoblastlagret blir mer diskontinuerligt och fetala kapillärer närmar sig villusytan. Detta förbättrar diffusionskapaciteten utan att skapa en öppen förbindelse mellan maternellt och fetalt blod.

Extravillös trofoblast lämnar de förankrande villi och invaderar decidua samt den ytliga delen av myometriet. Endovaskulär trofoblast ersätter delar av spiralartärernas endotel och muskuloelastiska vägg. Kärlen förlorar därmed sin vasomotoriska förmåga och omvandlas från smala högresistenta artärer till vida lågtryckskanaler. Maternellt blod tillförs de intervillösa rummen med lägre hastighet, vilket möjliggör utbyte utan att mekaniskt skada villi.

Det uterina blodflödet stiger till omkring 500–800 ml/min vid termin och utgör då en betydande del av hjärtminutvolymen. Flödet saknar i praktiken effektiv autoreglering och är beroende av maternellt perfusionstryck, låg uterin kärlresistans och fri venös avrinning. Hypotension, vasokonstriktion, blödning eller kraftiga uterina kontraktioner kan därför snabbt minska fostrets syretillförsel.

I ryggläge kan den gravida uterus komprimera vena cava inferior och i viss mån aorta. Minskat venöst återflöde reducerar slagvolym och hjärtminutvolym och kan ge maternell yrsel, illamående och hypotension samt försämrad uteroplacentär perfusion. Vänster sidoläge eller vänsterförskjutning av uterus avlastar kärlen. Defekt spiralartärremodellering ger däremot en strukturellt högresistent cirkulation och kan inte korrigeras enbart genom lägesändring.

Placental transport, barriärfunktion och fetoplacentär gasväxling

Placental transport bestäms av ämnets fysikaliska egenskaper, koncentrationsgradienten, utbytesytan, barriärens tjocklek och blodflödet på båda sidor. Små lipidlösliga molekyler passerar lättare än stora, laddade eller starkt proteinbundna molekyler. Transportkapaciteten kan därför begränsas av antingen membranet eller perfusionen.

Syre diffunderar från maternellt intervillöst blod till fetala kapillärer, medan koldioxid går i motsatt riktning. Fetalt hemoglobin, HbF, har högre syreaffinitet än maternellt HbA eftersom det binder 2,3-BPG svagare. Detta förskjuter den fetala syredissociationskurvan åt vänster och underlättar syreupptag vid de relativt låga syrgastryck som råder i placenta.

Den dubbla Bohr-effekten förstärker överföringen. Fetalt CO₂ diffunderar till modern, vilket höjer maternellt CO₂ och sänker maternellt pH lokalt; maternellt hemoglobins syreaffinitet minskar då och syre avges. Samtidigt sjunker fetalt CO₂, fetalt pH stiger och HbF binder syre starkare. Koldioxid transporteras effektivt tack vare hög löslighet och omvandling mellan CO₂ och bikarbonat.

Maternellt och fetalt blod blandas normalt inte direkt. Små fetomaternella transfusioner kan dock förekomma, särskilt vid partus, trauma, blödning eller invasiva ingrepp, och är kliniskt relevanta vid erytrocytalloimmunisering. Placenta ska inte betraktas som en absolut barriär: alkohol, nikotin, många läkemedel och flera infektiösa agens kan passera. Läkemedelsexponering bestäms dessutom av dos, proteinbindning, maternell metabolism, placentära transportörer och fostrets begränsade eliminationskapacitet.

Placentan som endokrint organ och den fetoplacentära enheten

hCG frisätts från syncytiotrofoblast kort efter implantation och stiger snabbt under första trimestern. Koncentrationen kulminerar omkring vecka 8–11 och sjunker därefter till en lägre platå. Den centrala tidiga funktionen är att stimulera corpus luteums LH-receptorer så att progesteron- och östrogenproduktionen fortsätter. hCG har även TSH-liknande aktivitet, vilket förklarar övergående TSH-sänkning tidigt i graviditeten.

Den luteoplacentala övergången sker ungefär vecka 8–12. Därefter kan placenta producera tillräckligt progesteron från maternellt kolesterol för att graviditeten ska bestå utan corpus luteum. Progesteron upprätthåller decidua, minskar bildning av gap junctions i myometriet och motverkar kontraktilitet. Östrogener stimulerar uterustillväxt, blodflöde, bröstens gångsystem och senare uttrycket av kontraktionsrelaterade proteiner.

Placenta saknar vissa enzymer som krävs för fullständig östrogensyntes och fungerar därför tillsammans med modern och fostret som en fetoplacentär enhet. Fetala binjurar producerar sulfaterade androgenprekursorer, vilka modifieras bland annat i fetal lever och aromatiseras i placenta till östrogener, särskilt estriol. Placenta använder således maternellt kolesterol för progesteron men är beroende av maternella och fetala prekursorer för östrogenproduktionen.

Humant placentalaktogen, hPL, och placentärt tillväxthormon ökar med placentamassan. De reducerar maternell insulinkänslighet, gynnar lipolys och begränsar perifert glukosupptag, så att glukos blir tillgängligt för fostret. hPL bidrar tillsammans med prolaktin, östrogen och progesteron även till bröstens utveckling. Otillräcklig betacellsreserv kan under denna fysiologiska insulinresistens manifestera sig som graviditetsdiabetes.

Placenta och fosterhinnor producerar dessutom CRH och prostaglandiner. Placentärt CRH ökar mot slutet av graviditeten och samverkar med fetal och maternell hypothalamus–hypofys–binjureaxel. Prostaglandiner främjar cervixmognad och myometriekontraktilitet. Den successiva förändringen i östrogen–progesteronverkan, tillsammans med ökat inflammatoriskt och mekaniskt stimuli, bidrar till att initiera partus.

Immunologisk tolerans vid den fetomaternella gränsytan

Konceptuset är semiallogent eftersom det uttrycker paternellt ärvda antigen. Graviditetens fortbestånd beror emellertid inte på generell maternell immunsuppression utan på lokal, aktivt reglerad tolerans i decidua och placenta. Den gravida kan samtidigt utveckla effektiva immunsvar mot många patogener, även om vissa infektioners mottaglighet eller svårighetsgrad förändras.

Extravillös trofoblast har ett särskilt HLA-uttryck och saknar klassiskt HLA-A och HLA-B, vilket minskar aktivering av cytotoxiska T-celler. I stället uttrycks bland annat HLA-C och icke-klassiska HLA-molekyler som interagerar med receptorer på deciduala NK-celler. Dessa NK-celler är inte primärt cytotoxiska utan producerar cytokiner och angiogena faktorer som styr trofoblastinvasion och spiralartärremodellering.

Regulatoriska T-celler begränsar svar mot fetala antigen, medan lokala cytokiner, makrofager, tolerogena dendritiska celler och komplementreglerande proteiner dämpar vävnadsskadande inflammation. Balansen är dynamisk: implantation och partus har inflammatoriska komponenter, medan graviditetens mellanfas domineras av tolerans och vävnadstillväxt. Felreglering kan bidra till implantationstörning, preeklampsi eller graviditetsförlust.

Maternella celler kan passera till fostret och kvarstå som maternell mikrochimerism; fetala celler kan på motsvarande sätt finnas kvar i modern långt efter graviditeten. IgG transporteras aktivt över placenta via Fc-receptorer, särskilt under tredje trimestern. Prematurfödda barn får därför lägre transplacentärt antikroppsskydd än fullgångna.

Vid RhD-alloimmunisering bildar en RhD-negativ gravid IgG-antikroppar mot RhD-positiva fetala erytrocyter. Antikropparna kan passera placenta och orsaka fetal hemolys; anti-D-immunprofylax förebygger sensibilisering. Vid antifosfolipidsyndrom kan autoantikroppar främja trombos, komplementaktivering och placentadysfunktion, med risk för graviditetsförlust, tillväxthämning och preeklampsi.

Kardiovaskulär anpassning och hemodynamik

Redan tidigt i graviditeten minskar systemvaskulär resistans med cirka 20–30 procent. Relaxin, progesteron, östrogen och ökad kväveoxidbildning bidrar till vasodilatation, och låg resistans utvecklas i framför allt uteroplacentär och renal cirkulation. Trots aktivering av renin–angiotensin–aldosteronsystemet är kärlens känslighet för angiotensin II normalt reducerad.

Hjärtminutvolymen ökar totalt med ungefär 30–50 procent. Slagvolymen stiger främst under tidig graviditet genom ökad plasmavolym och preload, medan hjärtfrekvensen senare ökar omkring 10–20 slag/minut. Vid flerbörd är volymbelastningen och ökningen av hjärtminutvolym i regel större.

Blodtrycket sjunker vanligen cirka 5–10 mmHg, särskilt diastoliskt, och når sin lägsta nivå omkring mitten av graviditeten. Därefter stiger det gradvis mot utgångsnivån vid termin. Hypertoni på minst 140/90 mmHg är inte en fysiologisk graviditetsförändring och ska efter vecka 20 föranleda bedömning av gestationshypertoni eller preeklampsi.

Ökat blodflöde och minskad blodviskositet kan ge kraftigare första och andra hjärtton, fysiologisk tredje hjärtton och ett mjukt systoliskt ejektionsblåsljud. Ett tydligt diastoliskt blåsljud, uttalad cyanos, synkope, patologisk takykardi eller tecken på lungstas ska däremot inte tillskrivas normal graviditet.

I ryggläge kan aortokaval kompression minska venöst återflöde och hjärtminutvolym. Vänster sidoläge förbättrar vanligen både maternell hemodynamik och uteroplacentär perfusion. Vid klaffstenos, pulmonell hypertension, kardiomyopati eller nedsatt ventrikelfunktion kan den ökade volymen, hjärtfrekvensen och minutvolymen överskrida hjärtats reserv och utlösa svikt, särskilt sent i graviditeten, under partus och tidigt postpartum.

Blodvolym, erytropoes och hemostas

Plasmavolymen ökar omkring 40–50 procent, medan erytrocytmassan vanligen ökar cirka 20–30 procent. Skillnaden medför fysiologisk hemodilution med lägre hemoglobin och hematokrit trots ökad erytropoetinaktivitet och stimulerad erytropoes. Expansionen förbättrar uteroplacentärt flöde och skapar reserv inför förlossningsblödning.

Järnbehovet ökar genom maternell erytropoes, fetal–placentär tillväxt och förväntad blodförlust. Järnbrist skiljs från fysiologisk hemodilution genom bland annat lågt ferritin och efter hand mikrocytos. Ett sjunkande hemoglobin ska därför inte automatiskt klassificeras som fysiologiskt, särskilt inte vid lågt MCV, riskkost, flerbörd eller kort graviditetsintervall.

Leukocytantalet ökar genom neutrofili och kan stiga ytterligare under värkarbete och tidigt postpartum. Lätt trombocytopeni sent i graviditeten är ofta gestationell, asymtomatisk och isolerad. Uttalad eller snabbt progredierande trombocytopeni, hemolys, leverenzymstegring, hypertoni eller blödning kräver däremot utredning av exempelvis preeklampsi/HELLP, immunologisk trombocytopeni eller annan hematologisk sjukdom.

Graviditeten är hyperkoagulabel. Fibrinogen och koagulationsfaktorerna VII, VIII, IX och X stiger, protein S-aktiviteten minskar och fibrinolysen hämmas. Tillsammans med venös stas och eventuell kärlskada uppfylls Virchows triad, vilket ökar risken för venös tromboembolism. Risken förstärks av tidigare VTE, trombofili, obesitas, immobilisering, kejsarsnitt och postpartumperioden; lågmolekylärt heparin används när trombosprofylax eller behandling är indicerad.

Respiratorisk fysiologi och syra–basbalans

Progesteron ökar respirationscentrums känslighet för koldioxid. Tidalvolymen och därmed minutventilationen ökar cirka 30–50 procent, medan andningsfrekvensen vanligen förändras obetydligt. Anatomiskt vidgas thorax, men diafragma förskjuts kraniellt av den växande uterus. Syrgaskonsumtionen ökar omkring 20–30 procent genom maternell metabolism och fetoplacentära behov.

Den ökade alveolära ventilationen sänker PaCO₂ till omkring 28–32 mmHg. Detta ger en lätt kronisk respiratorisk alkalos, som kompenseras renalt genom ökad bikarbonatutsöndring; serumvätekarbonat ligger typiskt omkring 18–21 mmol/l. pH blir normalt lätt alkalotiskt. Ett PaCO₂ som är normalt för en icke-gravid patient, exempelvis omkring 40 mmHg, kan därför signalera relativ hypoventilation och begynnande respiratorisk svikt hos en gravid.

Funktionell residualkapacitet minskar cirka 20 procent genom sänkt expiratorisk reservvolym och residualvolym. Kombinationen av mindre syredepå i lungorna och högre syrgaskonsumtion medför snabbare desaturation vid apné, vilket är centralt vid anestesi, svår astma, pneumoni eller luftvägshinder. Preoxygenering och snabb säkring av ventilation har därför särskild betydelse.

Lätt dyspné utan hypoxemi är vanligt och kan uppträda tidigt genom progesteronets ventilatoriska effekt. Nytillkommen uttalad dyspné, pleuritisk smärta, hemoptys, låg saturation, ortopné, fokala lungfynd eller ihållande takykardi är inte fysiologiskt och ska leda till bedömning av bland annat lungemboli, infektion, astmaförsämring eller hjärtsvikt.

Njurfunktion, vätskebalans och urinvägar

Renalt plasmaflöde och glomerulär filtrationshastighet ökar tidigt med omkring 40–50 procent genom ökad hjärtminutvolym, renal vasodilatation och hormonell påverkan från bland annat relaxin och kväveoxid. Den ökade filtrationen sänker serumkreatinin och urea. Ett kreatinin som ligger inom laboratoriets icke-gravida referensintervall kan därför representera njurfunktionsnedsättning under graviditet.

Natrium och vatten retineras för att bygga upp plasma- och extracellulärvolym. Renin, angiotensin och aldosteron stiger trots låg systemvaskulär resistans. Samtidigt sänks tröskeln för törst och vasopressinfrisättning, vilket ger lägre plasmaosmolalitet och ett något lägre natrium jämfört med icke-gravida. Uttalad hyponatremi är dock inte en normal anpassning.

Den ökade filtrerade glukosmängden kan överstiga tubulis reabsorptionskapacitet och orsaka fysiologisk glukosuri. Glukosuri är därför varken nödvändig eller tillräcklig för diagnos av graviditetsdiabetes. Även proteinutsöndringen ökar något, men nytillkommen signifikant proteinuri, särskilt tillsammans med hypertoni efter vecka 20, väcker misstanke om preeklampsi eller njursjukdom.

Progesteron minskar glattmuskeltonus och uterus komprimerar urinvägarna mekaniskt. Njurbäcken, kalices och uretärer dilateras, ofta mer på höger sida, och urintransporten blir långsammare. Urinstas ökar risken för uppåtstigande infektion och pyelonefrit. Asymtomatisk bakteriuri är därför kliniskt viktig under graviditet och kan motivera behandling med graviditetsanpassat antibiotikum.

Metabol och övrig endokrin omställning

Tidigt dominerar en anabol fas där insulinkänsligheten är relativt bevarad och modern lagrar fett och glykogen. Under andra halvan övergår metabolismen till ett mer katabolt mönster. hPL, placentärt tillväxthormon, progesteron, östrogener och kortisol hämmar insulinets perifera effekter och ökar lipolysen. Modern använder i högre grad fria fettsyror, medan glukos och aminosyror prioriteras till fostret.

Fasteglukos blir ofta lägre på grund av fetoplacentärt glukosupptag, medan postprandiala glukostoppar blir högre och mer långdragna genom insulinresistens. Pankreas betaceller kompenserar normalt med ökad insulinsekretion. Om kompensationen är otillräcklig utvecklas graviditetsdiabetes, med risk för fetal hyperinsulinemi, accelererad tillväxt och neonatal hypoglykemi.

Triglycerider och kolesterol stiger som del av den fysiologiska energimobiliseringen. Basalmetabolismen ökar, mot slutet ungefär 15–20 procent enligt tillgängliga sammanställningar, och påverkas ytterligare av flerbörd och maternell kroppsstorlek. Kortisolkoncentrationen ökar både genom högre kortisolbindande globulin och aktivering av hypothalamus–hypofys–binjureaxeln.

Östrogen stimulerar leverns bildning av tyroxinbindande globulin, TBG. Total-T4 och total-T3 stiger därför, medan fria hormonfraktioner måste tolkas med metod- och trimesterspecifika intervall. hCG stimulerar TSH-receptorn under första trimestern, vilket kan ge lätt förhöjt fritt T4 och övergående sänkt TSH utan primär hypertyreos.

Jodbehovet ökar genom högre tyreoideahormonproduktion, ökad renal jodförlust och fetal användning. Både jodbrist och överdriven jodexponering kan påverka fetal tyreoideafunktion. Bedömning av misstänkt tyreoideasjukdom ska därför baseras på gestationsanpassade referensintervall, symtom, antikroppar och hormondynamik snarare än icke-gravida gränser.

Gastrointestinal och hepatobiliär fysiologi

Progesteron minskar tonus och motilitet i gastrointestinal glatt muskulatur. Nedre esofagussfinktern blir mer relaxerad samtidigt som den växande uterus höjer det intraabdominella trycket och förskjuter ventrikeln. Resultatet är ökad benägenhet för gastroesofageal reflux. Förlångsammad kolonpassage ökar vattenresorptionen och bidrar till förstoppning.

Illamående och kräkningar är vanligast tidigt och sammanfaller tidsmässigt med höga hCG-koncentrationer, men även östrogen, luktöverkänslighet och förändrad ventrikelmotorik bidrar. Uttalade kräkningar med dehydrering, elektrolytrubbning, ketos eller viktnedgång talar för hyperemesis gravidarum snarare än okomplicerat graviditetsillamående.

Venös stas, förstoppning och ökat bäckentryck predisponerar för hemorrojder. Gallblåsans tömning försämras och gallan blir mer kolesterolrik under östrogen- och progesteronpåverkan, vilket ökar risken för gallslam och gallsten. Klåda, särskilt i handflator och fotsulor, ska inte avfärdas som fysiologisk eftersom intrahepatisk graviditetskolestas kan föreligga.

Lågt albumin innebär att totalhalten av starkt proteinbundna substanser kan sjunka utan motsvarande förändring i fri fraktion. Stigande alkaliskt fosfatas är däremot ofta fysiologiskt och mindre specifikt för gallvägssjukdom. Förhöjda transaminaser, bilirubinstegring, höger arcus-smärta eller koagulationspåverkan kräver utredning av exempelvis hepatit, gallvägssjukdom, graviditetskolestas, akut fettlever eller preeklampsi/HELLP.

Uterus, cervix, bröst, hud och muskuloskeletala systemet

Uterus växer från omkring 70 g före graviditeten till ungefär 1 kg vid termin. Tillväxten beror initialt på både hyperplasi och hypertrofi av myometrieceller och senare främst på uttänjning och hypertrofi. Uterin kapacitet ökar kraftigt för att rymma foster, fostervatten och placenta, samtidigt som blodflödet når omkring 500–800 ml/min.

Myometriet uppvisar oregelbundna Braxton Hicks-kontraktioner, vanligen utan progressiv cervixpåverkan. De blir ofta tydligare under senare graviditet. Regelbundna smärtsamma kontraktioner med cervixutplåning eller dilatation talar i stället för förlossningsarbete. Cervix mjuknar genom ökad kärlrikedom och bindvävsremodellering, medan cervixsekret bildar en slempropp som bidrar till den mekaniska och immunologiska barriären mot uppåtstigande infektion.

Östrogen stimulerar bröstens gångsystem och progesteron den lobuloalveolära utvecklingen; prolaktin förbereder mjölksekretionen. Areola pigmenteras, kärlteckningen ökar och kolostrum kan förekomma före partus. Höga östrogen- och progesteronnivåer hämmar emellertid full laktogenes trots förhöjt prolaktin.

Tyngdpunkten förskjuts framåt, ländlordosen ökar och bukmuskulaturen tänjs ut. Relaxin och andra hormonella faktorer bidrar till ligamentär laxitet. Tillsammans med bäckenbottenbelastning kan detta ge ländryggs- eller bäckengördelsmärta, nedsatt postural stabilitet och stressinkontinens. Neurologiska bortfall, feber, trauma eller oförmåga att belasta ska inte tillskrivas fysiologisk bäckensmärta.

Vanliga hudförändringar är linea nigra, melasma, mörkare areolae, striae, palmarerytem och kärlspindlar. Symmetriskt beroende underbensödem är vanligt genom venös stas, natriumretention och lägre kolloidosmotiskt tryck. Ensidig svullnad, smärta eller rodnad kräver bedömning av djup ventrombos; hastigt tilltagande generaliserat ödem tillsammans med hypertoni eller neurologiska symtom väcker misstanke om preeklampsi.

Partus, placental avstötning och postpartum återställning

Under huvuddelen av graviditeten hålls myometriet relativt inaktivt genom progesterondominerad signalering, låg elektrisk koppling mellan myocyter och begränsat uttryck av kontraktionsassocierade proteiner. Inför partus inträder hos människan främst ett funktionellt, inte nödvändigtvis koncentrationsmässigt, progesteronbortfall. Östrogenverkan och inflammatorisk signalering blir relativt starkare.

Uttrycket av connexin-43 ökar och fler gap junctions bildas mellan myometriecellerna. Därmed kan depolarisation och kalciumberoende kontraktion spridas koordinerat över uterus. Antalet oxytocinreceptorer ökar, prostaglandiner stimulerar kontraktion och cervixmognad, och mekanisk uttänjning av uterus förstärker retbarheten. Fosterhinnor, decidua och placenta deltar i prostaglandinproduktionen.

Cervixmognaden innebär omstrukturering av kollagen, ökad vätskehalt och infiltration av immunceller. Under etablerat värkarbete pressas fosterdelen mot cervix, vilket via neuroendokrin återkoppling ökar oxytocinfrisättningen. Oxytocin förstärker kontraktionerna, som i sin tur ökar cervixstimuli: en positiv återkopplingsslinga som upphör när barnet och placenta är framfödda.

Efter barnets födelse kontraheras uterus och placentabäddens yta minskar, vilket gör att placenta separerar i deciduaskiktet. Myometriets kontraktion och retraktion komprimerar de öppna spiralartärerna som fysiologiska ligaturer. Oxytocin är centralt för denna hemostas; uterusatoni kan därför orsaka svår postpartumblödning och behandlas bland annat med uterotonika.

När den uteroplacentära cirkulationen upphör och uterus kontraheras sker en autotransfusion av blod till den systemiska cirkulationen. Venöst återflöde och hjärtminutvolym kan tillfälligt öka markant, vilket innebär risk för dekompensation vid hjärtsjukdom. Under de första dygnen mobiliseras interstitiell vätska med uttalad diures och ibland nattsvettningar.

Plasmavolym och hemodynamik normaliseras successivt under veckorna efter förlossningen, medan koagulationssystemet förblir trombosbenäget tidigt postpartum. Uterus involuerar genom myometriecellernas minskade storlek och vävnadsnedbrytning; puerperiet anges vanligen omfatta cirka sex veckor. När placenta avgår faller progesteron, östrogen och hPL abrupt. Den progesteronmedierade hämningen av prolaktin upphör då, vilket möjliggör sekretorisk aktivering och rikligare mjölkproduktion, medan sugstimulering upprätthåller prolaktin- och oxytocinfrisättning.

Källor

• Pregnancy
• Graviditet
• Category:Pregnancy
• Pregnancy
• Bild: File:Pregnancy timeline.png — Mikael Häggström, CC0