Gastrointestinala hormoner och nervös reglering

Gastrointestinal funktion regleras genom ett integrerat system där enteroendokrina hormoner och lokala enteriska nervkretsar omsätter luminala stimuli till koordinerad sekretion, motorik, blodflöde, absorption och mättnad. Gastrin, kolecystokinin och secretin illustrerar hur hormonella signaler samverkar med det enteriska nervsystemet och autonoma reflexer för att anpassa digestionen till måltidens sammansättning och lokalisation. Systemet är samtidigt en del av den metabola regleringen genom bland annat incretiner, ghrelin och tarm–hjärna-signalering.

Regleringssystemets organisation

Mag–tarmkanalen är ett diffust neuroendokrint organ snarare än enbart ett rörformat absorptionsorgan. Enteroendokrina celler är utspridda mellan epitelcellerna från ventrikel till kolon och kommunicerar med epitel, glatt muskulatur, kärl, pankreas, gallvägar, enteriska neuron och centrala nervsystemet. Tillsammans med enteriska nervplexa, autonoma afferenta och efferenta banor samt parakrina mediatorer reglerar de syrasekretion, pankreas- och gallsekretion, motorik, sfinktertonus, mukosalt blodflöde och transport över epitelet.

Signaleringen kan klassificeras efter avstånd och transportväg. Vid endokrin signalering frisätts en mediator basolateralt, tas upp i blodbanan och når ett målorgan, exempelvis GLP-1:s effekt på pankreas betaceller. Parakrin signalering sker genom diffusion till närliggande celler, såsom histamin från ECL-celler till parietalceller och somatostatin från D-celler till G-celler. Vid neurokrin signalering frisätts mediatorn från ett neuron och verkar på muskel, epitel, kärl eller sekretorisk cell. Synaptisk signalering är den anatomiskt mest avgränsade formen och innebär transmittorfrisättning i en specialiserad kontakt mellan nervceller eller mellan enteroendokrin cell och neuron.

Gränserna mellan dessa kategorier är funktionella, inte kemiska. Samma peptid kan uttryckas både i enteroendokrina celler och neuron, och dess verkningssätt avgörs av frisättningsställe, koncentration, receptorfördelning och nedbrytningshastighet. CCK, somatostatin, substans P och VIP förekommer därför både som cirkulerande eller lokalt verkande mediatorer och som neurotransmittorer eller neuromodulatorer. Även serotonin har dubbla roller, men huvuddelen av kroppens serotonin bildas i tarmens enterochromaffinceller och frisätts primärt parakrint snarare än genom klassiska neuronala synapser.

Enteroendokrina celler och luminal näringsavkänning

Enteroendokrina celler utgör omkring 1 % av tarmepitelets celler men bildar genom sin stora sammanlagda utbredning ett omfattande endokrint system. Regional specialisering är tydlig: ventrikeln innehåller bland annat gastrinproducerande G-celler, somatostatinproducerande D-celler och ghrelinproducerande X/A-lika celler; duodenum och jejunum är rika på S-, I- och K-celler; distala ileum och kolon innehåller hög täthet av GLP-1- och PYY-producerande L-celler. Enterochromaffinceller med serotoninproduktion förekommer i hela mag–tarmkanalen.

Den klassiska nomenklaturen med en celltyp för varje hormon är pedagogiskt användbar men biologiskt förenklad. Transkriptomiska och morfologiska studier visar plurihormonella populationer där en enskild cell kan uttrycka exempelvis GLP-1, PYY, CCK eller neurotensin i varierande kombinationer. Fenotypen påverkas av tarmsegment, mognadsstadium och den lokala miljön. Hormoninnehållet kan dessutom vara fördelat mellan olika sekretoriska vesiklar, vilket möjliggör delvis stimulusberoende frisättning.

Öppna enteroendokrina celler har apikala mikrovilli som exponeras för tarmlumen. Glukos transporteras via bland annat SGLT1, varvid natriumkopplad transport depolariserar cellen, öppnar spänningskänsliga kalciumkanaler och utlöser exocytos. Peptider och aminosyror känns av genom flera transportörer och receptorer, däribland den kalciumkännande receptorn CaSR. Långkedjiga fettsyror aktiverar bland annat GPR40/FFAR1 och GPR120/FFAR4, medan gallsyror kan stimulera TGR5. Surt lumeninnehåll är ett centralt stimulus för duodenala S-celler. Receptoraktivering ökar intracellulärt Ca²⁺ och/eller cAMP, vilket leder till basolateral fusion av hormonvesiklar med cellmembranet.

Vissa enteroendokrina celler har smala basala utskott, så kallade neuropoder, som kan bilda nära kontakter eller synapsliknande förbindelser med enteriska och vagala afferenta neuron. Därigenom kan näringsinformation överföras på millisekund- till sekundskala, snabbare än vad cirkulerande hormontransport medger. En och samma cell kan alltså ge en snabb neural signal, en lokal parakrin effekt och en mer långvarig endokrin respons.

Enteriska nervsystemets anatomi och celltyper

Det enteriska nervsystemet, ENS, omfattar storleksordningen hundratals miljoner neuron och ett ännu större antal gliaceller. Plexus myentericus, Auerbachs plexus, ligger mellan det cirkulära och longitudinella muskellagret och reglerar främst kontraktionsmönster, tonus och fortledning. Plexus submucosus, Meissners plexus, ligger i submukosan och är särskilt betydelsefullt för epitelial sekretion, absorption och mukosalt blodflöde.

Plexusens utformning varierar regionalt. Esofagus har proximalt betydande tvärstrimmig muskulatur med central motorisk kontroll, medan distala esofagus och nedre esofagussfinktern huvudsakligen regleras genom glatt muskulatur och enteriska inhibitoriska neuron. Ventrikeln har kretsar för fundusackommodation, antral malning och pyloruskontroll. Tunntarmen har täta nätverk för segmentering och peristaltik, medan kolon har kretsar för haustral motorik, högamplituda propagerande kontraktioner och samordning med intern analsfinkter.

ENS kan genomföra kompletta sensoriska, integrativa och motoriska program utan direkt central innervation. Autonoma banor ändrar däremot trösklar, förstärkning och övergripande beteende. Denna organisation förklarar varför tarmen fortsätter att uppvisa peristaltik efter extrinsisk denervation, men också varför stress, vagusskada eller spinal sjukdom ändå kan få uttalade gastrointestinala konsekvenser.

Enteriska reflexkretsar och neurotransmittorer

Den peristaltiska reflexen börjar när tarminnehåll distenderar väggen eller aktiverar mukosala kemoreceptorer. Enterochromaffinceller kan då frisätta 5-HT, och intrinsiska primära afferenta neuron aktiveras direkt eller via epiteliala mediatorer. Signalen leds i lokala interneuronkretsar. Oralt om bolusen aktiveras excitatoriska motorneuron som frisätter acetylkolin och substans P och kontraherar cirkulär muskulatur. Analt aktiveras inhibitoriska neuron med frisättning av kväveoxid, VIP och ATP eller andra puriner, vilket relaxerar muskeln framför bolusen.

Transmittorernas effekt bestäms av receptorn och målcellens signalväg. Acetylkolin verkar huvudsakligen via muskarina M3-receptorer på glatt muskulatur och sekretoriska celler och höjer intracellulärt Ca²⁺. Substans P verkar via neurokininreceptorer, särskilt NK1, och förstärker kontraktion och neurogen inflammation. Kväveoxid aktiverar lösligt guanylatcyklas, ökar cGMP och ger relaxation; signalen är central för pylorus, nedre esofagussfinktern och intern analsfinkter. VIP verkar via Gs-kopplade VPAC-receptorer, ökar cAMP, relaxerar muskulatur, dilaterar kärl och stimulerar intestinal vätske- och elektrolytsekretion.

Tarmens 5-HT måste skiljas från serotonerg neurotransmission i CNS. Merparten produceras i enterochromaffinceller, frisätts vid mekanisk och kemisk stimulering och verkar parakrint på nervändar. Frisatt 5-HT tas upp av serotonintransportören SERT i epitel och andra celler. Överdriven signalering kan bidra till diarré och illamående, medan farmakologisk blockad av 5-HT₃-receptorer dämpar vagal afferens och emes.

Extrinsik autonom kontroll och mag–tarmreflexer

Parasympatisk innervation går huvudsakligen i vagus till esofagus, ventrikel, tunntarm och proximala kolon. Distala kolon och rektum försörjs av pelvina parasympatiska nerver från sakrala segment. Preganglionära parasympatiska fibrer kopplar om i enteriska ganglier och aktiverar därmed lokala program snarare än att direkt innervera varje effektorcell. Sympatiska thorakolumbala fibrer kopplar om i prevertebrala ganglier och hämmar ofta kolinerg transmission via α₂-receptorer, minskar sekretion och blodflöde samt ökar sfinktertonus.

Vagala afferenter förmedlar främst fysiologisk information om distension, näringsämnen och hormonsignaler till nucleus tractus solitarius. Spinala afferenter är viktiga för smärta, kraftig distension, ischemi och inflammation. Vid vagovagala reflexer går både afferent och efferent arm i vagus. Sådana reflexer medierar receptiv relaxation och ackommodation av proximala ventrikeln, så att en måltid kan tas emot utan stor tryckstegring.

Flera långsträckta reflexer samordnar olika tarmsegment. Gastroileal reflex ökar ileal motorik efter födointag, medan gastrocolisk reflex kan utlösa kolonkontraktion och defekationsträngning. Duodenal syra, fett, hyperosmolaritet och distension aktiverar enterogastrisk återkoppling som bromsar antral aktivitet och ventrikeltömning. Digestionen kan samtidigt beskrivas i en cephal fas driven av syn, lukt, smak och vagal aktivering, en gastrisk fas driven av distension och proteinprodukter samt en intestinal fas där främst återkopplande bromssignaler dominerar.

Stress och smärta ökar ofta sympatikustonus och kan hämma ventrikeltömning och intestinal motorik, samtidigt som kolonresponsen kan bli mer komplex och hos vissa öka. Spinal skada kan störa sakrala reflexer och central kontroll av defekation, trots bevarade lokala ENS-kretsar. Kliniskt kan detta ge förstoppning, fekal retention, dyskoordinerad sfinkterfunktion eller autonom dysreflexi.

Gastrin och regleringen av ventrikelns syrasekretion

Gastrin bildas främst i antrala G-celler och i mindre mängd i duodenum. De viktigaste cirkulerande formerna är gastrin-17 och gastrin-34, vilka bildas genom vävnadsspecifik processning av preprogastrin och har en gemensam amidiserad C-terminal bioaktiv sekvens. Frisättningen stimuleras av peptider och aminosyror, särskilt efter proteinrik föda, av antral distension och av vagal aktivitet.

Vagus stimulerar inte primärt G-cellen med acetylkolin utan med gastrin-releasing peptide, GRP. När antralt pH sjunker aktiveras D-celler, som frisätter somatostatin och hämmar G-cellen parakrint. Denna negativa återkoppling begränsar gastrinfrisättningen när syrasekretionen redan är hög. Somatostatin hämmar dessutom ECL- och parietalceller.

Gastrin binder CCK2-receptorer framför allt på ECL-celler och ökar deras histaminfrisättning. Histamin binder H2-receptorer på parietalcellen, aktiverar Gs, adenylatcyklas, cAMP och PKA samt främjar rekrytering och aktivitet av den apikala H⁺/K⁺-ATPase. Gastrin kan också påverka parietalcellen direkt. Acetylkolin aktiverar M3-receptorer och en Ca²⁺-beroende signalväg; cAMP- och Ca²⁺-signalerna förstärker varandra, vilket ger uttalad synergism mellan histamin, gastrin och vagal kolinerg stimulering.

Typiskt fastande ventrikel-pH är cirka 1–3, men varierar med provtagningssätt, födointag och syrahämmande behandling. Fastande gastrin är vanligen under omkring 100 pg/mL, men metodskillnaderna är betydande. Ett gastrinvärde kan därför inte tolkas fristående från ventrikelns surhetsgrad och laboratoriets referensintervall.

Kolecystokinin: pankreas, gallblåsa, motorik och mättnad

Kolecystokinin, CCK, bildas huvudsakligen i I-celler i duodenum och jejunum. Peptiden förekommer i flera biologiskt aktiva, vanligen sulfaterade former, bland annat CCK-8, CCK-33 och CCK-58. Sulfatering nära den gemensamma C-terminala sekvensen är viktig för hög affinitet till CCK1-receptorn.

De kraftigaste luminala stimuli är långkedjiga fettsyror, monoglycerider, peptider och vissa aminosyror, särskilt aromatiska aminosyror. CCK1-receptorer finns på gallblåsans glatta muskulatur, pankreatiska acinära celler och vagala afferenter. Aktivering kontraherar gallblåsan, bidrar till relaxation av sfinkter Oddi och stimulerar enzymsekretion från pankreas. Effekterna uppkommer både direkt och genom vagovagala reflexer.

CCK bromsar ventrikeltömningen genom förändrad antral-pylorisk-duodenal samordning: antral propulsionskraft minskar, pylorustonus ökar och duodenal feedback förstärks. Via vagala afferenter och hjärnstam bidrar CCK även till måltidsavslutning. Fysiologiska postprandiala plasmanivåer ligger ofta i storleksordningen 1–10 pmol/L, men koncentrationen är dos- och måltidsberoende. Olika antikroppar mäter olika molekylformer, vilket gör CCK-analyser särskilt metodkänsliga.

Secretin och neutralisering av surt ventrikelinnehåll

Secretin är en peptid med 27 aminosyror som frisätts från S-celler, främst i duodenums proximala mukosa. Den dominerande stimuleringen är surt ventrikelinnehåll som sänker duodenalt pH under ungefär 4–4,5. Även vissa fettsyror kan bidra till frisättningen.

Secretinreceptorn är en Gs-kopplad klass B-receptor. I pankreas gångceller och kolangiocyter aktiverar den adenylatcyklas, höjer cAMP och aktiverar PKA. PKA stimulerar bland annat CFTR, vilket medger kloridtransport. Klorid återanvänds genom Cl⁻/HCO₃⁻-utbyte, samtidigt som vatten och natrium följer osmotiskt och elektriskt. Resultatet blir en riklig, bikarbonatrik pankreas- och gallgångssekretion.

Bikarbonatet neutraliserar H⁺ i duodenum, skyddar mukosan och skapar ett pH där pankreasenzymer fungerar effektivt. Secretin förstärker därmed CCK:s enzymatiska svar genom att tillföra den vätskefas och pH-miljö som krävs för enzymtransport och aktivitet. Det hämmar även fortsatt syrabelastning genom återkoppling på ventrikeln. Basal plasmahalt är mycket låg, och numeriska referensvärden är starkt analysberoende.

Hormoner som styr interdigestiv och postprandial motorik

Under fasta organiseras motoriken i det migrerande motorkomplexet, MMC. Motilin frisätts cykliskt från proximala tunntarmen ungefär var 90–120:e minut och är kopplat till fas III, en period med kraftiga, regelbundna kontraktioner som fortleds genom ventrikel och tunntarm. Funktionen är att transportera sekret, födorester och bakterier distalt. Födointag avbryter MMC och ersätter det med oregelbunden postprandial segmentering och propulsion.

Serotonin från enterochromaffinceller initierar sekretoriska och motoriska reflexer efter mukosal stimulering. PYY och GLP-1 frisätts huvudsakligen från distala L-celler när näringsämnen, särskilt fett och kolhydrater, når ileum och kolon. De minskar ventrikeltömning och proximal intestinal transit och utgör centrala komponenter i den distala tarmbromsen.

Ghrelin bildas framför allt i ventrikelfundus, stiger ofta före måltid och har orexigena och prokinetiska effekter. Den biologiskt aktiva formen är acylerad vid serin-3 och aktiverar GHSR. Somatostatin, i formerna somatostatin-14 och -28, verkar däremot brett hämmande genom flera SSTR-subtyper och minskar frisättning av gastrin och andra hormoner, exokrin sekretion, gastrointestinalt blodflöde och i många situationer motorisk aktivitet.

Incretiner, aptit och metabol integration

GIP frisätts huvudsakligen från K-celler i duodenum och proximala jejunum, medan GLP-1 produceras från proglukagon i L-celler, med ökande täthet distalt i tarmen. Båda aktiverar Gs-kopplade receptorer på pankreas betaceller. Ökningen av cAMP förstärker glukosutlöst Ca²⁺-signalering och exocytos av insulin, men endast när glukoskoncentrationen är förhöjd.

Den normala incretineffekten innebär att oral glukos ger betydligt större insulinrespons än en intravenös glukostillförsel som ger samma plasmaglukosprofil. GIP och GLP-1 svarar tillsammans för omkring 50–70 % av insulinresponsen efter oral glukos hos friska. GLP-1 hämmar dessutom glukagonfrisättning på ett glukosberoende sätt och bromsar ventrikeltömningen, vilket minskar hastigheten med vilken glukos når tunntarmen och blodbanan.

Aktivt GIP och GLP-1 inaktiveras snabbt av dipeptidylpeptidas-4, DPP-4. Därför skiljer man analytiskt mellan aktivt hormon och total mängd, där den senare även inkluderar nedbrytningsprodukter. Den korta biologiska halveringstiden innebär att en betydande del av GLP-1 bryts ned innan hormonet når systemkretsloppet; lokal och vagal signalering är därför fysiologiskt viktig.

CCK, GLP-1 och PYY aktiverar vagala afferenter och signalvägar i hjärnstam och hypotalamus som begränsar måltidsstorleken. Ghrelin verkar i motsatt riktning genom att stimulera orexigena nätverk, bland annat NPY/AgRP-neuron i hypotalamus. Mättnad är således en integrerad konsekvens av ventrikeldistension, näringsavkänning, vagal afferens och cirkulerande hormoner, inte effekten av en enskild peptid.

Samordning efter en måltid

Redan före födointag aktiverar syn, lukt, smak och förväntan cephala vagala program. Saliv-, ventrikel- och pankreassekretion initieras, och vagalt GRP stimulerar gastrinfrisättning. När födan når ventrikeln förstärker distension lokala och vagovagala reflexer. Fundus ackommoderar innehållet, medan antrum sönderdelar fasta partiklar och portionerar kymus genom pylorus.

När surt kymus når duodenum frisätts secretin, som driver pankreatisk och biliär bikarbonatsekretion. Fett- och proteinprodukter utlöser CCK, vilket stimulerar pankreasenzymer och gallblåsekontraktion samt samordnar sfinkter Oddi. Kolhydrater och fett stimulerar samtidigt GIP och senare GLP-1, vilket förbereder insulinsekretionen innan absorberat glukos nått sin maximala plasmakoncentration.

Duodenums återkoppling styr hur snabbt ventrikeln får leverera nytt innehåll. Lågt pH, hyperosmolaritet, fett och distension minskar antral pumpaktivitet, ökar pylorisk bromsning och förändrar duodenal motorik. Därigenom begränsas syrabelastningen till den tillgängliga bikarbonatsekretionen och näringstillförseln till pankreasens enzymkapacitet och mukosans absorptionshastighet.

Om betydande mängder fett eller andra näringsämnen når ileum förstärker GLP-1 och PYY den distala tarmbromsen. Denna redundanta kontroll skyddar mot överbelastning, men bidrar också till symtom efter kirurgi eller vid snabb ventrikeltömning. Samordningen är alltså både framåtriktad, genom cephala och gastriska signaler, och återkopplande från proximala och distala tarmsegment.

Fysiologisk variation och mätning

Gastrointestinala hormonhalter måste relateras till provtagningstid och måltidsstatus. Fasta och postprandiala värden är inte utbytbara, och responsen påverkas av måltidens energiinnehåll, volym, konsistens och fördelning mellan fett, protein och kolhydrater. Dygnsrytm och förväntad måltidstid påverkar särskilt ghrelin och sannolikt även flera andra peptidsystem.

Ålder, njurfunktion och gastrointestinal anatomi förändrar cirkulerande koncentrationer. Nedsatt renal clearance kan höja bland annat gastrin. Protonpumpshämmare och annan syrahämning ökar gastrin genom bortfall av sur återkoppling. Fördröjd ventrikeltömning förskjuter exponeringen av tunntarmen, medan gastrektomi, bypasskirurgi eller snabb passage kan ge tidig och kraftig GLP-1-, PYY- och insulinfrisättning.

Peptider kan brytas ned under och efter provtagningen. För vissa analyser krävs kylda EDTA-rör, snabb centrifugering och infrysning samt tillsats av proteashämmare. Vid analys av aktivt GLP-1 eller GIP kan DPP-4-hämmare behöva tillsättas redan i provröret. Bristande preanalytisk hantering ger ofta falskt låga aktiva koncentrationer.

Antikroppsbaserade metoder kan korsreagera mellan prekursorer, mogna peptider och metaboliter. Ett test för totalt GLP-1 mäter inte samma biologiska storhet som ett test för aktivt GLP-1, och gastrin-17 kan detekteras annorlunda än gastrin-34. Resultat ska därför alltid jämföras med laboratoriets metodspecifika referensintervall och tolkas tillsammans med provtagningsförhållanden, läkemedel och klinisk frågeställning.

Patofysiologi och diagnostiska principer

Hypergastrinemi förekommer vid protonpumpshämmarbehandling, atrofisk gastrit med hypo- eller aklorhydri, nedsatt njurfunktion och gastrinom. Gastrin måste alltid tolkas tillsammans med ventrikel-pH eller annan dokumentation av syrasekretionen. Ett högt gastrin vid högt ventrikel-pH är en fysiologisk reaktion på syrebrist i lumen, medan högt gastrin tillsammans med fortsatt lågt pH talar för olämplig gastrinsekretion.

Zollinger–Ellisons syndrom orsakas av gastrinom, oftast i duodenum eller pankreas, och ger hyperklorhydri, recidiverande eller terapiresistenta ulkus, reflux och ibland diarré. Vid oklara fall kan secretinstimulering användas eftersom gastrinomceller paradoxalt kan öka gastrinfrisättningen efter secretin. Testet påverkas av bland annat syrahämning och andra orsaker till hypergastrinemi; falskt positiva resultat förekommer och protokollspecifika gränser måste användas.

Diabetes kan ge både autonom och enterisk neuropati med förlust eller dysfunktion av sensoriska neuron, nitrerga inhibitoriska neuron och vagal kontroll. Följderna kan bli esofagusdysmotilitet, gastropares, diarré, förstoppning och nedsatt anorektal funktion. Postinfektiös neuromuskulär skada, degenerativa sjukdomar och autoimmuna processer kan ge kronisk intestinal pseudoobstruktion utan mekaniskt hinder.

Hirschsprungs sjukdom beror på avsaknad av enteriska ganglieceller i ett distalt tarmsegment. Segmentet kan inte relaxera normalt och orsakar funktionell obstruktion med proximal dilatation. Vid gastropares är ventrikeltömningen fördröjd utan mekaniskt hinder; diabetes, kirurgisk vagusskada, läkemedel och idiopatisk neuromuskulär dysfunktion är viktiga orsaker.

Neuroendokrina tumörer från enterochromaffinceller kan producera stora mängder serotonin. Vid metastatisk eller på annat sätt systemiskt tillgänglig hormonfrisättning kan carcinoidsyndrom uppstå med flushing, sekretorisk diarré, bronkospasm och högersidig klaffibros. Utsöndring av serotoninmetaboliten 5-HIAA i urin eller plasma används diagnostiskt med hänsyn till kost- och läkemedelsinterferenser.

Vid typ 2-diabetes är incretineffekten reducerad, särskilt genom nedsatt betacellsrespons på GIP, medan farmakologisk GLP-1-receptorstimulering ofta behåller effekt. Obesitas är associerad med förändrade ghrelin- och mättnadssvar. Efter bariatrisk kirurgi kan snabb näringsexponering i distala tarmen ge kraftiga GLP-1- och PYY-svar; detta bidrar till viktnedgång och förbättrad glukoskontroll men kan också medverka till dumping och postprandial hyperinsulinemisk hypoglykemi.

Farmakologiska och kliniska angreppspunkter

Läkemedel kan riktas mot effektorceller, neuronala synapser, hormonreceptorer eller peptidnedbrytning. Protonpumpshämmare blockerar parietalcellens H⁺/K⁺-ATPase och ger den kraftigaste syrasuppressionen. H2-receptorantagonister minskar histaminets cAMP-signalering. Båda minskar syrabelastningen men kan genom förlust av negativ återkoppling höja gastrin, särskilt vid långvarig protonpumpshämning.

Antikolinergika minskar muskarinmedierad sekretion och kontraktion men begränsas av muntorrhet, urinretention, ackommodationsstörning, takykardi och förstoppning. Kolinesterashämmare ökar tillgängligt acetylkolin och kan i utvalda situationer stimulera motorik, men med risk för kolinerga biverkningar. Opioider aktiverar enteriska μ-receptorer, minskar propulsiv motorik och sekretion samt ökar sfinktertonus; konsekvenserna är förstoppning, fördröjd ventrikeltömning och ibland ileus.

GLP-1-receptoragonister och DPP-4-hämmare utnyttjar incretinsystemet vid typ 2-diabetes. GLP-1-receptoragonister minskar även aptit och används vid obesitas, men fördröjd ventrikeltömning kan ge illamående, kräkningar, tidig mättnad och kliniskt betydelsefull retention av ventrikelinnehåll. Detta är relevant vid uttalad gastropares och inför anestesi eller procedurer där aspiration är en risk; handläggningen måste individualiseras efter preparat, symtom och ingrepp.

Somatostatinanaloger hämmar hormonfrisättning från somatostatinreceptorpositiva neuroendokrina tumörer och kan minska flushing och diarré vid carcinoidsyndrom. De minskar även splanchniskt blodflöde och gastrointestinal sekretion, men kan hämma gallblåsetömning, ge gallsten och påverka glukosregleringen. Effekten på motorik varierar med dos och gastrointestinalt segment.

5-HT₃-antagonister används främst som antiemetika och kan orsaka förstoppning genom minskad afferent och sekretorisk aktivitet. 5-HT₄-agonism underlättar acetylkolinfrisättning och propulsiv motorik och kan användas vid vissa förstoppningstillstånd. Selektivitet är viktig eftersom äldre serotonerga prokinetika har varit förenade med kardiella biverkningar.

Erytromycin är en motilinreceptoragonist som kan inducera antrala kontraktioner och påskynda ventrikeltömning vid gastropares. Effekten avtar ofta genom takyfylaxi, vilket begränsar långtidsbehandling. Preparatet kan dessutom förlänga QT-tiden, interagera via läkemedelsmetabolism och främja antibiotikaresistens. Övriga prokinetika måste väljas utifrån om den primära störningen finns i ventrikel, tunntarm eller kolon och vägas mot neurologiska och kardiella risker.

Källor

• Gastrointestinal hormone
• Gastrointestinala hormoner
• Gastrointestinal hormone
• Bild: File:GI Hormones.png — No machine-readable author provided. Stephaniegreenwood assumed (based on copyright claims)., Public domain
• Bild: File:Summary of the macronutrient sensing receptors expressed in enteroendocrine cells of the gut and the hormones they release.jpg — Spreckley E and Murphy KG, CC BY 4.0