Graft-versus-host-sjukdom

Graft-versus-host-sjukdom (GVHD) är en systemisk alloimmun komplikation där immunkompetenta donatorceller angriper mottagarens vävnader, framför allt efter allogen hematopoetisk stamcellstransplantation. Akut GVHD domineras av T-cellsdriven epitel- och barriärskada i hud, gastrointestinalkanal och lever, medan kronisk GVHD kännetecknas av toleransförlust, B-cellsdysreglering och progressiv fibros i flera organsystem. Sjukdomen måste samtidigt förstås i relation till den terapeutiskt önskvärda graft-versus-leukemi-effekten.

Definition och immunologiska grundvillkor

GVHD är en riktad immunreaktion från transplantatet mot mottagaren. Donatorns immunkompetenta celler, främst mogna T-lymfocyter, identifierar mottagarens histokompatibilitetsantigen som främmande, expanderar och skadar vävnader som uttrycker dessa antigen. Reaktionen är alloimmun, eftersom antigenen härrör från en annan individ av samma art, och skiljer sig därmed från klassisk autoimmunitet även om kronisk GVHD kan utveckla uttalat autoimmuna drag.

Billinghams tre kriterier beskriver de grundvillkor som krävs:

1. Transplantatet måste innehålla viabla och funktionellt immunkompetenta celler.
2. Mottagaren måste uttrycka antigen som donatorns immunsystem uppfattar som främmande.
3. Mottagaren måste sakna förmåga att snabbt eliminera eller inaktivera de transplanterade immuncellerna.

GVHD har motsatt riktning mot host-versus-graft-rejektion. Vid rejektion angriper mottagarens immunsystem transplantatet, exempelvis ett transplanterat organ eller hematopoetiska donatorceller. Vid GVHD är det i stället transplantatets immunceller som angriper mottagaren. Efter hematopoetisk stamcellstransplantation kan båda riktningarna vara kliniskt relevanta: donator-T-celler underlättar engraftment genom att eliminera kvarvarande immunologiska barriärer hos mottagaren, men samma celler kan orsaka GVHD.

Alloreaktiviteten är inte enbart skadlig. Donatorns T-celler och i vissa situationer NK-celler kan eliminera kvarvarande leukemi-, lymfom- eller tumörceller genom en graft-versus-leukemi- respektive graft-versus-tumör-effekt. Minskad T-cellsaktivitet kan därför reducera GVHD men samtidigt öka risken för graftsvikt, opportunistiska infektioner och malignitetsrecidiv. Transplantationsimmunologins centrala mål är att bevara antitumöreffekten och toleransen mot mottagarens friska vävnader utan att försämra immunrekonstitutionen.

Förekomst, utlösande situationer och riskfaktorer

Den helt dominerande kliniska situationen är allogen hematopoetisk stamcellstransplantation. Akut GVHD utvecklas hos ungefär 30–50 procent och kronisk GVHD hos cirka 30–70 procent, men incidensen varierar betydligt med patientpopulation, donatortyp, stamcellskälla, konditionering och immunprofylax. Risken är lägre efter välmatchad syskondonation och högre vid HLA-mismatch, obesläktad donator eller haploidentisk transplantation, även om modern profylax med exempelvis posttransplantationscyklofosfamid har minskat skillnaderna.

HLA-disparitet ger den starkaste antigeniska drivkraften. Även vid full HLA-matchning kvarstår skillnader i minor-histokompatibilitetsantigen, det vill säga polymorfa peptider som presenteras i HLA-molekyler. Kombinationen kvinnlig donator och manlig mottagare innebär särskild risk genom donatorns immunreaktion mot Y-kromosomkodade minor-antigen. Tidigare graviditeter kan dessutom ha sensibiliserat kvinnliga donatorer mot alloantigen.

Konditionering med högdoscytostatika och helkroppsbestrålning förstärker framför allt akut GVHD genom vävnadsskada och frisättning av inflammatoriska signaler. Periferblodsgraft innehåller betydligt fler mogna T-celler än benmärgsgraft och är särskilt associerade med kronisk GVHD. Profylaxens sammansättning är därför avgörande: kalcineurinhämmare blockerar NFAT-beroende IL-2-produktion, metotrexat och mykofenolat hämmar lymfocytproliferation, medan posttransplantationscyklofosfamid slår mot snabbt prolifererande alloreaktiva T-celler.

Alloantigenigenkänning och cellulära aktörer

Vid direkt alloreaktivitet känner donatorns T-celler igen intakta HLA–peptidkomplex på mottagarens antigenpresenterande celler. Eftersom donatorns T-cellsrepertoar inte har selekterats för tolerans mot mottagarens HLA kan en ovanligt stor andel T-celler reagera. Mottagarens dendritiska celler, som aktiverats av konditioneringsskada, är särskilt effektiva för att initiera denna tidiga respons i lymfkörtlar, mjälte och tarmassocierad lymfatisk vävnad.

Vid indirekt presentation tar donatorhärledda antigenpresenterande celler upp mottagarproteiner, bryter ned dem och presenterar peptider i donatorns egna HLA-molekyler. CD4+-T-celler reagerar huvudsakligen på antigen i HLA klass II och organiserar cytokinsvar och rekrytering av andra celler. CD8+-T-celler känner igen antigen i HLA klass I och kan direkt döda mottagarceller. GVHD kan därför uppstå efter transplantation från en HLA-identisk syskondonator: HLA-molekylerna är desamma, men polymorfa minor-histokompatibilitetsantigen skiljer individerna åt.

Dendritiska celler är centrala för priming, medan monocyter och makrofager förstärker vävnadsskadan genom TNF-α, IL-1, reaktiva syreföreningar och fagocytaktivering. NK-celler kan bidra till antitumöreffekt och engraftment och har, beroende på KIR–HLA-relationen, både vävnadsskadande och reglerande funktioner. B-celler är särskilt betydelsefulla vid kronisk GVHD genom antigenpresentation, cytokiner och produktion av auto- och alloantikroppar.

Regulatoriska T-celler, huvudsakligen CD4+CD25+FOXP3+-celler, begränsar effektor-T-celler genom bland annat IL-10, TGF-β och konsumtion av IL-2. Om Treg-populationen är numerärt liten, funktionellt hämmad eller dåligt rekonstituerad förskjuts balansen mot GVHD. Fullständig T-cellsdepletion kan däremot försämra engraftment, infektionsförsvar och graft-versus-leukemi-effekt. Den kliniska balansen avgörs således av alloreaktiv effektoraktivitet, toleransmekanismer, vävnadsreparation och kontroll av grundsjukdomen.

Akut GVHD – fas 1: vävnadsskada och medfödd immunaktivering

Den första fasen börjar före infusionen av transplantatet. Cytostatika och helkroppsbestrålning skadar epitel, endotel och stromaceller, särskilt i intestinala kryptor. Infektioner, mukosit och andra transplantationskomplikationer kan förstärka skadan. Nekrotiska och stressade celler frisätter damage-associated molecular patterns, DAMP, exempelvis nukleinsyror, ATP och andra intracellulära strukturer som aktiverar receptorer i det medfödda immunförsvaret.

Aktiverade vävnadsceller och myeloida celler producerar IL-1, IL-6 och TNF-α. Dessa cytokiner ökar uttrycket av HLA- och kostimulatoriska molekyler på antigenpresenterande celler, inducerar adhesionsmolekyler på endotel och främjar dendritisk cellmognad. Mottagarens antigenpresenterande celler blir därmed bättre på att aktivera de donator-T-celler som tillförs med graftet.

Tarmen är central i denna amplifiering. Konditionering skadar epitelbarriären och tight junctions, varefter mikrobiella produkter kan passera lamina propria och nå cirkulationen. Lipopolysackarid från gramnegativa bakterier binder TLR4 på bland annat monocyter, makrofager och dendritiska celler. Signalering via adaptorproteiner aktiverar NF-κB, vilket ökar transkriptionen av proinflammatoriska cytokiner och förstärker antigenpresentationen.

Bredspektrumantibiotika, kostförändringar och inflammation kan samtidigt orsaka dysbios med förlust av mikrobiell diversitet. Minskad produktion av kortkedjiga fettsyror, däribland butyrat, försämrar kolonocyternas energiförsörjning och epiteliala reparationsförmåga. Barriärskada, mikrobiell translokation och inflammation bildar därigenom en positiv återkopplingsslinga.

Akut GVHD – fas 2: T-cellsaktivering, expansion och migration

Donator-T-cellen aktiveras när dess T-cellsreceptor, TCR, binder ett alloantigen i en HLA-molekyl. Stabil signalering kräver samtidigt kostimulering, exempelvis mellan CD28 på T-cellen och CD80/CD86 på antigenpresenterande celler. En tredje signal utgörs av cytokiner i mikromiljön, vilka bestämmer T-cellens överlevnad och differentiering. TCR-signalering aktiverar bland annat kalcineurin–NFAT-, NF-κB- och MAP-kinasvägar.

Aktiverade T-celler producerar IL-2 och uppreglerar högaffinitetsreceptorn för IL-2. Autokrin och parakrin IL-2-signalering driver snabb klonal expansion. CD4+-celler differentierar bland annat mot Th1- och Th17-fenotyper, medan CD8+-celler utvecklar cytotoxisk kapacitet. Th1-celler producerar framför allt IFN-γ, och Th17-relaterade cytokiner bidrar till neutrofil och myeloid inflammation. Otillräcklig Treg-expansion gör att dessa responser inte bromsas effektivt.

Kalcineurinhämmarna ciklosporin och takrolimus ingriper i denna fas genom att hindra NFAT från att aktivera IL-2-transkription. Metotrexat, mykofenolat och posttransplantationscyklofosfamid begränsar på olika sätt den prolifererande lymfocytpopulationen. Effekten måste vägas mot fördröjd immunrekonstitution, virusreaktivering och förlust av antileukemisk aktivitet.

Efter expansion lämnar effektorcellerna lymfoida organ. Kemokinreceptorer och adhesionsmolekyler styr homing till hud, tarm och lever. Aktiverat endotel uttrycker selektiner och integrinligander som möjliggör rullning, fast adhesion och extravasation. IFN-γ ökar HLA-uttrycket på epitel och andra målceller; fler alloantigenkomplex blir då synliga för donator-T-cellerna, vilket skapar en självförstärkande vävnadsreaktion.

Akut GVHD – fas 3: effektormekanismer och vävnadsskada

Cytotoxiska CD8+-T-celler och vissa CD4+-celler dödar mottagarceller genom två huvudsakliga kontaktberoende mekanismer. Perforin bildar porer eller underlättar transport av granzym in i målcellen, där kaspaser och andra apoptosvägar aktiveras. Fas-ligand på effektorcellen binder Fas på målcellens yta och utlöser den extrinsiska apoptosvägen. Resultatet blir programmerad celldöd utan att enbart direkt kontakt förklarar hela vävnadsskadan.

TNF-α kan inducera apoptos, öka kärlpermeabilitet och aktivera endotel. IFN-γ förstärker antigenpresentation och makrofagaktivering men kan ha kontextberoende regulatoriska effekter. Monocyter, makrofager och neutrofiler producerar ytterligare cytokiner, proteaser och reaktiva syre- och kväveföreningar. Endotelaktivering främjar leukocytrekrytering, mikrovaskulär dysfunktion och vävnadshypoxi.

I huden ses apoptos av basala keratinocyter och inflammation vid dermoepidermala gränsen. I tarmen förstörs stam- och progenitorceller i kryptorna, vilket reducerar epitelnybildningen och leder till kryptförlust, ulceration och mukosal avstötning. I levern angrips framför allt små intrahepatiska gallgångars epitel, med kolestas som följd.

Tarmskadan orsakar stora vätske-, elektrolyt- och proteinförluster. Den försämrade barriären ökar translokationen av bakterier och svamp, samtidigt som behandlingen kräver ytterligare immunsuppression. Svår gastrointestinal GVHD kan därför övergå i sepsis, cirkulationssvikt och multiorgansvikt. Vävnadsskadan och infektionen är då ömsesidigt förstärkande och kan vara svåra att kliniskt särskilja.

Kronisk GVHD – toleransförlust, autoimmunitet och fibros

Kronisk GVHD är inte enbart en långvarig version av akut GVHD. Den utvecklas genom samverkande inflammatoriska, dysregulatoriska och fibrotiska processer. Kvarstående vävnadsskada och återkommande antigenexponering vidmakthåller aktiveringen av donatorns immunsystem, samtidigt som normal rekonstitution av toleransmekanismer störs.

Konditionering och akut GVHD kan skada thymusepitelet. Negativ selektion av autoreaktiva T-cellskloner blir då bristfällig, så att T-celler med reaktivitet mot mottagarantigen lämnar thymus. Samtidigt är Treg-populationen ofta reducerad eller funktionellt otillräcklig. Kronisk GVHD får därför drag av både alloimmunitet och autoimmunitet, med lichenoid inflammation, exokrin körteldysfunktion och antikroppsmedierade fenomen.

B-cellsrekonstitutionen präglas ofta av höga nivåer av B-cell activating factor, BAFF. BAFF kan möjliggöra överlevnad för B-cellskloner som under normala förhållanden skulle elimineras. B-celler fungerar dessutom som antigenpresenterande celler och producerar auto- och alloantikroppar. Detta bidrar till ihållande inflammation även när den tidiga T-cellsaktiveringen har avtagit.

Den fibrotiska fasen drivs bland annat av IL-4 och IL-13 från Th2-polariserade celler samt av TGF-β. CSF-1R-beroende monocyter och makrofager ansamlas i vävnaden och producerar profibrotiska mediatorer. Fibroblaster aktiveras och differentierar till kontraktila myofibroblaster, vilka deponerar kollagen och annan extracellulär matrix. Följden blir hudskleros, fasciit, strikturer och obliteration av små luftvägar. CSF-1R-hämning, B-cellssignalhämning och modulering av fibrotiska signalvägar är därför rationella behandlingsprinciper vid terapiresistent kronisk GVHD.

Klinisk klassifikation och tidsförlopp

Den historiska indelningen använde dag 100 efter transplantationen som gräns mellan akut och kronisk GVHD. Modern klassifikation utgår i stället från klinisk fenotyp. Ett makulopapulöst exantem med sekretorisk diarré och kolestas klassificeras som akut GVHD även om det debuterar efter dag 100, medan lichenoida, sklerotiska eller andra diagnostiska kroniska manifestationer kan fastställa kronisk GVHD oberoende av tidpunkten.

Akut GVHD uppträder ofta under de första veckorna till månaderna, vanligen efter engraftment men ibland tidigare. Kronisk GVHD debuterar typiskt månader efter transplantationen och kan uppkomma de novo, efter en symtomfri period eller som progression efter akut GVHD. Den kan kvarstå under flera år och kräva långvarig systemisk immunsuppression.

Överlappssyndrom innebär att patienten samtidigt har exempelvis akut sekretorisk diarré och diagnostiska kroniska fynd såsom sklerotisk hud eller oral lichen planus-liknande inflammation. Begreppet beskriver fenotypen, inte ett särskilt tidsintervall. Klassifikationen är kliniskt viktig eftersom organbedömning, prognos och terapival skiljer sig mellan akut inflammatorisk och kroniskt fibrotisk sjukdom.

Akut GVHD i huden

Hudengagemang är ofta det första kliniska fyndet. Det typiska utslaget är ett symmetriskt erytematöst makulopapulöst exantem, ibland med klåda, sveda eller ömhet. Debuten ses ofta på handflator, fotsulor, öron, ansikte eller övre bål. Lesionerna kan därefter bli konfluenta och sprida sig över stora delar av kroppsytan.

Svår kutan GVHD kan progrediera till generaliserad erytrodermi, bullae och omfattande epidermal avlossning som kliniskt liknar toxisk epidermal nekrolys. Detta innebär förlust av hudens barriärfunktion med smärta, vätskeförlust, temperaturinstabilitet och hög infektionsrisk. Läkemedelsreaktioner, virusutslag och toxicitet från konditioneringen är viktiga differentialdiagnoser.

Histologiskt ses vakuolär degeneration i basalcellslagret, dyskeratos och apoptotiska keratinocyter. Satellitcellnekros betecknar lymfocyter som ligger tätt intill en apoptotisk keratinocyt. Vid mer avancerad sjukdom uppkommer subepidermal klyvning och fullständig epidermal separation. Biopsifynden stöder diagnosen men är inte ensamma specifika för GVHD.

Akut gastrointestinal och hepatisk GVHD

Övre gastrointestinal GVHD ger anorexi, tidig mättnad, ihållande illamående och kräkningar. Symtomen kan förekomma utan uttalad diarré och måste skiljas från mukosit, läkemedelsbiverkningar, gastropares och infektion. Nedre gastrointestinal GVHD ger typiskt vattnig, sekretorisk diarré med buksmärta och kramp. Vid svår sjukdom tillkommer blodtillblandning, ileus, mukosal avstötning och proteinförlorande enteropati.

Volymen bör bedömas över flera dygn när det är möjligt. Hos barn används avföringsmängd i relation till kroppsvikt. Diarrévolymen måste tolkas tillsammans med smärta, blödning och ileus, eftersom en patient med uttalad tarmskada kan ha låg avföringsvolym när peristaltiken upphör.

Histologiskt ses enstaka apoptotiska kryptceller tidigt. Tilltagande sjukdom ger kryptdestruktion, epitelial avstötning och mukosaförlust, ibland med förhållandevis sparsamt inflammatoriskt infiltrat. CMV-kolit, adenovirus, bakteriell enterit, läkemedel och neutropen enterokolit måste uteslutas. Fekalt kalprotektin kan spegla tarminflammation, medan plasma-REG3α och ST2 används som prognostiska biomarkörer i specialiserade sammanhang.

Hepatisk akut GVHD är vanligen kolestatisk, med stigande konjugerat bilirubin och alkaliskt fosfatas. En hepatitisk variant med uttalad ALAT- och ASAT-stegring förekommer. Klassisk leverstadieindelning baseras på totalbilirubin: cirka 2–3, 3–6, 6–15 respektive över 15 mg/dl motsvarar stadium 1–4. Leverbiopsi kan visa apoptos och lymfocytär skada i små gallgångars epitel, men läkemedelstoxicitet, infektion, sepsisassocierad kolestas och sinusoidalt obstruktionssyndrom måste övervägas.

Akut systempåverkan, svårighetsgrad och kliniska konsekvenser

Akut GVHD kan ge feber, anorexi, viktförlust och uttalad katabolism. Gastrointestinal vätske- och proteinförlust leder till dehydrering, hypoalbuminemi och elektrolytrubbningar, medan kolestas kan ge ikterus och klåda. Cytopenier kan bero på läkemedel, infektion, graftdysfunktion eller immunmedierad benmärgsskada. Akut lungengagemang och direkt benmärgsangrepp är ovanligare än hud-, tarm- och levermanifestationer.

Samlad svårighetsgrad anges vanligen som grad I–IV enligt modifierade Glucksberg- eller MAGIC-baserade kliniska kriterier. Bedömningen kombinerar organstadier för hud, lever samt övre och nedre gastrointestinalkanal; det organ med störst prognostisk betydelse påverkar helhetsgraden. Exakta kombinationer varierar något mellan system och studieprotokoll.

Nedre gastrointestinalt engagemang är särskilt prognostiskt ogynnsamt. Kryptförlust, barriärsvikt och behov av högdosimmunsuppression ger hög risk för bakteriemi, invasiv svampinfektion och virusreaktivering. Plasma-ST2 och REG3α kan tillsammans förbättra prognostiseringen av behandlingssvar och icke-relapsrelaterad mortalitet jämfört med klinisk grad ensam.

Förstahandsbehandling vid kliniskt betydelsefull akut GVHD är vanligen systemisk glukokortikoid, ofta metylprednisolon 1–2 mg/kg/dygn beroende på svårighetsgrad. Endast ungefär hälften uppnår ett tillräckligt svar; utebliven förbättring eller progression definierar steroidrefraktär sjukdom enligt tidsberoende kriterier. Hög grad, särskilt med omfattande tarmskada, medför stor risk för sepsis, multiorgansvikt och icke-relapsrelaterad död.

Kronisk GVHD i hud, fascia, mun, ögon och genitalia

Kronisk kutan GVHD kan vara inflammatorisk eller sklerotisk. Diagnostiska fenotyper omfattar lichen planus-liknande utslag, poikilodermi, morfea-liknande plack och skleros. Djup skleros kan omfatta subkutis och fascia och ge stram hud, smärta, muskelsvaghet och minskat rörelseomfång. Fasciit och periartikulär fibros kan orsaka kontrakturer och bestående funktionsnedsättning.

Oral GVHD ger lichenoid inflammation med vita striae, erytem, ulceration och smärta, ofta accentuerad av sur eller kryddstark föda. Salivkörtelengagemang orsakar xerostomi, kariesrisk, candidos, smakförändring och dysfagi. Långvarig oral kronisk GVHD är associerad med ökad risk för oral skivepitelcancer, varför kvarstående sår eller fokala slemhinneförändringar ska bedömas och vid behov biopseras.

Ögonengagemang orsakas av inflammation och fibros i tårkörtlar, konjunktiva och ögonlock. Keratokonjunktivitis sicca ger gruskänsla, fotofobi, sveda och fluktuerande syn. Svår uttorkning kan leda till epitelskada, ulceration, infektion och korneal perforation. Bedömningen omfattar symtom, färgning av okulär yta och tårproduktion.

Genital GVHD kan ge vulvovaginal eller penil lichenoid inflammation, erosioner och skleros. Hos kvinnor kan sammanväxningar, vaginal stenos och obliteration utvecklas; hos män förekommer bland annat fimos, meatusstenos och smärtsamma erosioner. Dyspareuni, torrhet och sexuell funktionsnedsättning är vanliga konsekvenser och motiverar aktiv screening även när patienten inte spontant rapporterar symtom.

Kronisk visceral GVHD och multisystemsjukdom

Bronchiolitis obliterans-syndrom är den karakteristiska pulmonella manifestationen. Inflammation och fibros förtränger små luftvägar och ger progressiv, i regel icke-reversibel obstruktion. Spirometri visar sjunkande FEV1 och kvoten FEV1/FVC, medan expiratorisk datortomografi kan visa air trapping och mosaikattenuering. Lungengagemang förekommer hos omkring 5–14 procent av alla allogent transplanterade och är en särskilt prognostiskt ogynnsam manifestation.

Leverengagemang kan vara kolestatiskt eller hepatitiskt och i svåra fall leda till progressiv gallgångsförlust. Gastrointestinal kronisk GVHD kan ge esofageala membran eller strikturer med dysfagi, samt malabsorption, diarré, viktnedgång och näringsbrist. Aktiv akutliknande tarminflammation hos en patient med kronisk GVHD talar för överlappssyndrom och ska skiljas från infektion och läkemedelstoxicitet.

Serosit kan manifestera sig som pleura-, perikard- eller ascitesvätska. Myosit ger proximal svaghet och ibland förhöjt kreatinkinas, medan perifer neuropati och andra neurologiska manifestationer är ovanliga och kräver noggrann differentialdiagnostik. Immunmedierad hemolys, trombocytopeni och andra cytopenier förekommer sällsynt.

Fatigue, nedsatt kondition, smärta och begränsad ledrörlighet kan dominera sjukdomsbördan även när enskilda organfynd förefaller måttliga. Långvarig immundysfunktion och behandling med glukokortikoider, kalcineurinhämmare eller andra immunmodulerande läkemedel medför kvarstående risk för bakteriella infektioner, opportunistisk svampinfektion och virusreaktivering. Kronisk GVHD är därför både en organsjukdom och ett tillstånd av långvarigt nedsatt immunologiskt och funktionellt reservläge.

Transfusionsassocierad GVHD och klinikopatologiska avgränsningar

Transfusionsassocierad GVHD, TA-GVHD, uppkommer när ett cellulärt blodpreparat innehåller viabla donator-T-celler som överlever, expanderar och angriper mottagaren. Risken är förhöjd vid uttalad cellulär immunbrist, men sjukdomen kan även drabba immunokompetenta personer efter transfusion från en nära släkting. En särskild mekanism föreligger när donatorn är HLA-homozygot för en haplotyp som mottagaren bär heterozygot: mottagaren känner inte effektivt igen donatorcellerna som främmande, medan donatorcellerna reagerar mot mottagarens andra haplotyp.

Sjukdomen debuterar vanligen 4–30 dagar efter transfusion. Feber följs av generaliserat exantem, diarré och hepatit. Till skillnad från vanlig GVHD efter stamcellstransplantation angrips även mottagarens benmärg direkt, vilket orsakar snabbt tilltagande pancytopeni. Neutropeni och barriärskada leder därefter till svår sepsis och multiorgansvikt.

Mortaliteten överstiger 80–90 procent och etablerad behandling är sällan framgångsrik. Tillståndet förebyggs genom bestrålning av riskutsatta cellulära blodkomponenter så att donatorlymfocyterna inte kan proliferera. Leukocytreduktion ensam kan inte betraktas som ett säkert substitut för bestrålning när sådan är indicerad.

Viktiga differentialdiagnoser till både TA-GVHD och GVHD efter stamcellstransplantation är läkemedelsexantem, virusinfektion, sepsis, neutropen enterokolit, CMV-kolit och direkt konditioneringstoxicitet. Andra överväganden är bakteriell eller parasitär enterit, sinusoidalt obstruktionssyndrom och andra orsaker till kolestas. Diagnosen bygger på transplantations- eller transfusionsanamnes, klinisk organfenotyp, uteslutning av infektion och toxicitet samt riktad histopatologi; vid TA-GVHD kan påvisande av donatorlymfocyter eller avvikande chimerism ge ytterligare stöd.

Källor

• Graft-versus-host disease
• Graft versus host disease
• Category:Graft-versus-host disease
• Graft-versus-host disease
• Bild: Three phases of GVHD immuno-biology.jpg — Reddy, P. and Ferrara, J.L.M., Mouse models of graft-versus-host disease (February 28, 2009), StemBook, ed. The Stem Cel, CC BY 3.0
• Bild: Skin graft versus host disease high mag 2.jpg — Mark ong, CC BY-SA 4.0
• Bild: Colonic graft-versus-host disease (high magnification).jpg — Mark ong, CC BY-SA 4.0