Ileus och tarmobstruktion

Sammanfattning

Ileus är ett kliniskt syndrom där passage av tarminnehåll är upphävd eller kraftigt försvårad. I svensk klinisk användning omfattar termen både mekanisk tarmobstruktion och funktionell motilitetsstörning, paralytisk ileus eller pseudoobstruktion. Tillstånden måste skiljas åt eftersom behandlingen är olika.

Mekanisk tunntarmsobstruktion orsakas oftast av postoperativa adherenser, men inklämda bråck, tumör, Crohns sjukdom, volvulus, invagination och gallstensileus är viktiga alternativ. Kolonobstruktion orsakas hos vuxna främst av kolorektal cancer, divertikulär striktur eller volvulus. Postoperativ paralytisk ileus är vanligt efter bukkirurgi och förstärks av inflammation, opioider, elektrolytrubbningar och immobilisering [1,2].

Typiska symtom är intervallartad buksmärta, kräkningar, bukdistension och upphörd gas- och fecesavgång. Symtombilden varierar med obstruktionens nivå och grad. Diarré eller fortsatt avföring utesluter inte partiell eller tidig obstruktion.

Alla patienter med misstänkt ileus ska bedömas skyndsamt. Peritonit, kontinuerlig eller tilltagande smärta, hemodynamisk påverkan, metabol acidos, stigande laktat eller datortomografiska tecken på sluten slynga, ischemi eller perforation innebär behov av omedelbar kirurgisk bedömning. Normala laboratorieprov eller frånvaro av peritonit utesluter inte tarmischemi.

Datortomografi av buk och bäcken med intravenös kontrast är förstahandsundersökning hos de flesta vuxna. Den kan bekräfta obstruktion, lokalisera övergångsstället, identifiera orsaken och visa komplikationer. En aktuell metaanalys fann en sammanvägd sensitivitet på 90 procent och specificitet på 88,8 procent för tarmobstruktion, men sensitiviteten för ischemi var betydligt lägre, 47 procent [3]. Klinisk utveckling och upprepade undersökningar är därför avgörande även efter en till synes lugnande datortomografi.

Okcomplicerad adherensorsakad tunntarmsobstruktion kan vanligen behandlas initialt med fasta, intravenös vätska, korrigering av elektrolyter, selektiv ventrikelavlastning och noggrann observation. Peritonit, strangulation, ischemi, perforation, inklämt bråck och klinisk försämring är kontraindikationer mot fortsatt konservativ behandling. Om obstruktionen inte går tillbaka bör operation i regel inte fördröjas längre än omkring 72 timmar [1].

Bakgrund och epidemiologi

Definitioner

Vid enkel mekanisk obstruktion ackumuleras vätska och gas proximalt om hindret. Tarmlumen vidgas, sekretion och ödem ökar och betydande mängder vätska kan bindas i tarm och peritonealhåla. Följden blir hypovolemi, elektrolytrubbningar, njurpåverkan och risk för aspiration. Vid strangulation försvåras först det venösa avflödet, vilket följs av ödem, blödning, arteriell cirkulationssvikt, nekros och perforation.

Tunntarmsobstruktion

Postoperativa adherenser är den vanligaste orsaken till tunntarmsobstruktion och svarar för omkring 60 procent av fallen i flera kirurgiska material [1]. En systematisk översikt fann att tunntarmsobstruktion oavsett orsak uppkom hos omkring 9 procent efter bukoperation, medan verifierad adherensorsakad obstruktion förekom hos omkring 2 procent. Bland patienter där orsaken till tunntarmsobstruktionen var känd stod adherenser för 56 procent, men resultaten varierade betydligt mellan studierna [2].

Risken är särskilt hög efter kolorektal kirurgi, gynekologisk tumörkirurgi och omfattande barnkirurgi. Efter kolektomi får ungefär en av tio patienter minst en episod av tunntarmsobstruktion inom tre år [1]. Adherenskomplikationer kan debutera många år efter den ursprungliga operationen.

Av patienter med adherensorsakad tunntarmsobstruktion behöver omkring 20 till 30 procent opereras. I riktlinjematerial har sjukhusmortaliteten uppskattats till cirka 3 procent per episod, men risken varierar kraftigt med ålder, samsjuklighet, ischemi och behov av tarmresektion [1].

Tidigare laparotomi ökar sannolikheten för adherenser, men frånvaro av tidigare bukkirurgi utesluter inte en benign eller adherensliknande orsak. I studier av patienter med så kallad orörd buk orsakades nästan hälften av fallen av adherenser. Malignitet förekom i cirka 4 till 13 procent. Dessa patienter kan därför ofta handläggas enligt samma principer som andra patienter, förutsatt att datortomografi inte visar tumör, bråck, sluten slynga eller annan operationskrävande orsak [4].

Kolonobstruktion

Kolonobstruktion är mindre vanlig än tunntarmsobstruktion men medför betydande risk för perforation, sepsis och mortalitet. Kolorektal cancer, divertikulär sjukdom och volvulus står tillsammans för majoriteten av fallen. Kolorektal cancer svarar i många material för omkring 60 procent av akuta kolonobstruktioner, och de flesta obstruerande tumörerna ligger distalt om vänster kolonflexur [7].

Vid kompetent ileocekalvalv bildas en sluten kolonkompartment mellan valvet och obstruktionen. Trycket blir högst i cekum, som har störst diameter och därmed störst väggspänning. Tilltagande cekumdilatation ökar risken för ischemi och diastatisk perforation.

Kolorektal cancer debuterar akut med obstruktion eller perforation hos en betydande minoritet. Akut obstruktion kan vara förenad med dehydrering, malnutrition, avancerad tumörsjukdom och sämre förutsättningar för primär anastomos än vid elektiv kirurgi [8].

Kolonvolvulus svarar för ungefär 10 till 15 procent av kolonobstruktioner i många västerländska material. Sigmoidvolvulus är vanligast och drabbar framför allt äldre, ofta institutionaliserade personer med kronisk förstoppning, neurologisk eller psykiatrisk sjukdom och redundant sigmoidkolon. Cekalvolvulus förekommer ofta hos något yngre patienter och behandlas vanligen kirurgiskt [9,10].

Postoperativ och funktionell ileus

En övergående hämning av tarmmotiliteten är förväntad efter större bukkirurgi. Postoperativ ileus blir patologisk när motilitetsstörningen blir så uttalad eller långvarig att patienten inte tolererar oral nutrition, får kräkningar eller kvarstående distension och inte följer förväntat postoperativt förlopp.

Rapporterad incidens efter kolorektal kirurgi varierar mellan cirka 10 och 30 procent, delvis beroende på olika definitioner [13]. Riskfaktorer omfattar:

• öppen kirurgi
• lång operation och omfattande tarmmanipulation
• större blödning eller transfusionsbehov
• hög opioiddos
• överdriven intravenös vätsketillförsel
• immobilisering
• hög ålder och betydande samsjuklighet
• infektion, anastomosläckage eller annan intraabdominell komplikation
• hypokalemi, hypomagnesemi och andra metabola störningar

Postoperativ ileus är multifaktoriell. Sympatikuspåslag, anestesimedel, opioider och lokal inflammation i tarmens muskellager hämmar neuromuskulär aktivitet. En nytillkommen eller tilltagande postoperativ ileus ska dock inte automatiskt betraktas som benign. Mekanisk obstruktion, internherniering, abscess, anastomosläckage och mesenterialischemi måste övervägas.

Klinisk bild

Anamnes

Efterfråga:

• symtomdebut och tidsförlopp
• intervallartad respektive kontinuerlig smärta
• kräkningar, mängd och karaktär
• senaste gas- och fecesavgång
• diarré eller blod per rektum
• tidigare buk- eller bäckenkirurgi
• tidigare episoder av ileus
• kända bråck
• inflammatorisk tarmsjukdom, divertikulit eller cancer
• strålbehandling mot buk eller bäcken
• oavsiktlig viktnedgång och ändrade avföringsvanor
• läkemedel, särskilt opioider, antikolinergika, kalciumflödeshämmare och läkemedel mot Parkinsons sjukdom
• diabetes, neurologisk sjukdom och annan systemsjukdom
• nylig kirurgi, trauma, sepsis eller långvarig immobilisering

Intervallartad koliksmärta talar för mekanisk obstruktion. Övergång till kontinuerlig, intensiv eller lokalt fixerad smärta är ett varningstecken för strangulation, ischemi eller perforation.

Kräkningar uppträder tidigt vid hög tunntarmsobstruktion och senare vid distal tunntarmsobstruktion eller kolonobstruktion. Uttalad distension är vanligare vid distal obstruktion. Fekulenta kräkningar talar för långvarig distal obstruktion men är inte specifika.

Upphörd gas- och fecesavgång talar för komplett obstruktion. Vid partiell obstruktion kan patienten fortfarande ha avföring eller vattnig diarré. Tidigt i förloppet kan avföring som redan finns distalt om hindret passera.

Status

Bedöm omedelbart:

• medvetandegrad och allmäntillstånd
• andningsfrekvens och saturation
• puls och blodtryck
• temperatur
• perifer cirkulation och urinproduktion
• tecken på dehydrering eller sepsis

Bukstatus ska omfatta inspektion, auskultation, palpation, perkussion och noggrann undersökning av operationsärr och samtliga bråckportar. Rektalpalpation görs vid misstänkt distal obstruktion, fekalom, rektaltumör eller gastrointestinal blödning.

Tidigt vid mekanisk obstruktion kan tarmljuden vara högfrekventa och klingande. Sena eller komplicerade fall kan ha sparsamma eller upphävda tarmljud. Auskultationsfynd har begränsad diagnostisk precision och får inte ensamt användas för att skilja mekanisk från paralytisk ileus.

Alarmsymtom och alarmsignaler

Följande ska föranleda omedelbar kirurgisk bedömning:

• peritonit eller muskelförsvar
• kontinuerlig eller snabbt tilltagande smärta
• smärta som är oproportionerlig mot bukstatus
• hemodynamisk instabilitet
• feber, takykardi eller nytillkommen konfusion
• metabol acidos eller stigande laktat
• leukocytos eller snabbt stigande inflammationsmarkörer
• inklämt eller smärtsamt bråck
• hematochezi tillsammans med obstruktiva symtom
• datortomografiska tecken på sluten slynga, minskad vägguppladdning, pneumatos, portagas, fri gas eller betydande fri vätska

Status har låg sensitivitet för strangulation. I en riktlinjesammanställning var sensitiviteten för fysikalisk undersökning endast omkring 48 procent, även när erfarna kliniker undersökte patienterna [1]. Avsaknad av peritonit får därför inte användas som argument för att utesluta ischemi.

Differentialdiagnoser

Vid diffus kolondilatation måste mekanisk kolonobstruktion, akut kolonpseudoobstruktion och toxic megakolon särskiljas. Toxic megakolon kräver radiologisk kolondilatation tillsammans med svår inflammatorisk eller infektiös kolit och systemisk toxicitet. Koloskopi och kontrastlavemang kan vara farliga vid uttalad kolit och hotande perforation.

Utredning

Initial handläggning och övervakning

Utredning och behandling ska ske parallellt:

1. Bedöm vitalparametrar och tecken på sepsis eller chock.
2. Sätt intravenös infart och inled balanserad kristalloid vid hypovolemi.
3. Ge adekvat analgesi och antiemetika.
4. Håll patienten fastande vid misstänkt höggradig obstruktion.
5. Kontakta kirurg tidigt.
6. Beställ akut bilddiagnostik.
7. Följ urinproduktion, vätskebalans och kliniskt förlopp.

Smärtlindring ska inte undanhållas av rädsla för att maskera bukstatus. Patienten ska däremot undersökas på nytt efter analgesi och resuscitering.

Laboratorieprover

Lämpliga initiala prover är:

• blodstatus
• CRP
• natrium, kalium, kreatinin och urea
• glukos
• leverstatus
• lipas vid relevant differentialdiagnostik
• venös eller arteriell blodgas med laktat
• magnesium och kalcium vid paralytisk ileus
• koagulationsprover inför möjlig operation
• blodgruppering och förenlighetsprövning vid sannolik kirurgi
• blododling vid sepsis eller feber
• graviditetstest när relevant

Vanliga fynd är hemokoncentration, leukocytos, hypokalemi, hypokloremi, metabol alkalos efter långvariga kräkningar och prerenal njurpåverkan. Vid ischemi eller sepsis kan metabol acidos och laktatstegring utvecklas.

Ingen enskild biomarkör kan säkert bekräfta eller utesluta tarmischemi. En metaanalys fann att CRP, neutrofil till lymfocytkvot, D dimer och laktat hade kompletterande diagnostiskt värde, men tröskelvärden och resultat varierade betydligt mellan studierna [5]. Normalt laktat tidigt i förloppet utesluter inte strangulation.

Datortomografi

Datortomografi av buk och bäcken med intravenös kontrast är förstahandsmetod hos de flesta vuxna. Undersökningen ska om möjligt besvara:

• finns mekanisk obstruktion
• var ligger övergångsstället
• är obstruktionen partiell eller komplett
• finns en eller flera övergångspunkter
• vad är orsaken
• finns sluten slynga
• finns tecken på ischemi, nekros eller perforation
• finns malignitet, inflammatorisk sjukdom, abscess eller bråck

Typiska tecken på mekanisk obstruktion är dilaterad tarm proximalt, kollaberad tarm distalt och ett övergångsställe däremellan. Adherenser syns sällan direkt. Diagnosen blir därför ofta sannolik när en tydlig övergång finns utan synlig tumör, bråck eller annan förklaring.

Tecken som ökar sannolikheten för operation eller ischemi omfattar fri intraperitoneal vätska, höggradig obstruktion, mesenteriellt ödem eller inflammatoriska förändringar, tarmväggsförtjockning och sluten slynga. I en systematisk översikt var fri vätska, höggradig obstruktion och mesenteriell inflammation tydligt associerade med operation. Fri vätska och tarmväggsförtjockning var associerade med ischemi [6].

Datortomografi får inte försena operation vid uppenbar perforation, peritonit eller instabilitet. Den begränsade sensitiviteten för ischemi innebär också att tilltagande smärta eller klinisk försämring väger tungt även när radiologin är osäker [3].

Buköversikt

Konventionell buköversikt kan påvisa dilaterade tarmslyngor, vätskenivåer, frånvaro av distal gas och ibland fri gas. Sensitiviteten är dock otillräcklig, och undersökningen ger begränsad information om orsak, sluten slynga och ischemi. En normal buköversikt utesluter inte ileus.

Buköversikt kan vara användbar när datortomografi inte är omedelbart tillgänglig, vid uppföljning av vattenlöslig kontrast eller när typisk sigmoidvolvulus misstänks.

Ultraljud och magnetkamera

Ultraljud kan visa dilaterade vätskefyllda tunntarmsslyngor, fram och återgående tarminnehåll och fri vätska. Metoden är operatörsberoende men kan vara särskilt användbar hos barn, gravida och instabila patienter där snabb sängkantsbedömning behövs.

Magnetkamera kan övervägas under graviditet eller hos yngre patienter som behöver upprepade undersökningar, förutsatt att den finns snabbt tillgänglig och inte fördröjer nödvändig behandling.

Endoskopi

Akut koloskopi är inte en rutinundersökning vid oklar ileus. Den kan användas för:

• detorsion av okomplicerad sigmoidvolvulus
• dekompression vid akut kolonpseudoobstruktion
• diagnostik och biopsi vid stabil malign kolonobstruktion
• placering av självexpanderande metallstent hos utvalda patienter

Endoskopi ska undvikas eller avbrytas vid misstänkt perforation, avancerad ischemi eller peritonit.

Diagnostiska kriterier

Det finns inga universella kliniska kriterier som ensamma bekräftar ileus. Diagnosen bygger på en kombination av symtom, status och bilddiagnostik.

Mekanisk tunntarmsobstruktion

Diagnosen är sannolik när följande föreligger:

1. Kliniska symtom förenliga med obstruktion, vanligen buksmärta, kräkningar, distension eller upphävd gasavgång.
2. Proximal tunntarmsdilatation med distal dekompression.
3. Ett övergångsställe eller annan mekanisk orsak på datortomografi.

Partiell och komplett obstruktion är ett kontinuum. Fortsatt gas- eller fecesavgång talar för partiell obstruktion men utesluter inte ett allvarligt förlopp.

Adherensorsakad tunntarmsobstruktion

Adherensorsak är sannolik vid:

• tidigare buk- eller bäckenkirurgi
• typiskt övergångsställe på datortomografi
• avsaknad av synlig tumör, bråck, inflammation eller annan orsak

Definitiv bekräftelse kan ofta endast göras vid operation.

Mekanisk kolonobstruktion

Diagnosen kräver radiologisk kolondilatation proximalt om ett övergångsställe med distal kollaps. Datortomografi ska samtidigt bedöma tumör, divertikulär striktur, volvulus, fekalom, extern kompression och cekums diameter [7,8].

Paralytisk ileus

Paralytisk ileus kännetecknas av:

• diffus tarmdilatation utan tydligt mekaniskt övergångsställe
• nedsatt passage i både tunn- och tjocktarm
• en utlösande faktor som kirurgi, sepsis, peritonit, läkemedel eller elektrolytrubbning
• avsaknad av datortomografiska tecken på mekaniskt hinder

Diagnosen är en uteslutningsdiagnos. Fokal eller uttalat asymmetrisk dilatation, tilltagande koliksmärta eller tydlig kaliberväxling ska väcka misstanke om mekanisk obstruktion.

Akut kolonpseudoobstruktion

Akut kolonpseudoobstruktion innebär akut kolondilatation utan mekanisk obstruktion. Diagnosen förutsätter datortomografi eller vattenlösligt kontrastlavemang som utesluter ett fysiskt hinder. Tillståndet förekommer typiskt hos äldre, svårt sjuka, traumatiserade eller postoperativa patienter [16,17].

Behandling

Initial behandling

Gemensamma åtgärder vid misstänkt akut tarmobstruktion är:

• fasta
• intravenös vätska
• korrigering av kalium, magnesium och andra elektrolyter
• smärtlindring
• antiemetika
• trombosprofylax när inte kontraindicerad
• mätning av urinproduktion hos påverkade patienter
• tidig kirurgisk bedömning
• antibiotika vid perforation, ischemi, sepsis eller planerad akut operation enligt lokalt protokoll

Nasogastrisk sond bör användas vid upprepade kräkningar, aspirationrisk, uttalad ventrikelretention eller betydande proximal dilatation. Rutinmässig sond till varje stabil patient med partiell obstruktion har svagare evidens. Sonden behandlar inte själva hindret men kan lindra symtom och minska aspirationrisken.

Omedelbar operation

Omedelbar eller mycket skyndsam kirurgi är indicerad vid:

• generaliserad eller lokal peritonit
• perforation eller fri gas
• tarmischemi eller nekros
• strangulation
• sluten slynga med klinisk eller radiologisk riskbild
• inklämt bråck som inte kan reponeras säkert
• hemodynamisk instabilitet till följd av obstruktionen
• klinisk försämring under konservativ behandling
• misslyckad endoskopisk behandling av volvulus
• komplett obstruktion av orsak som inte förväntas gå tillbaka spontant

Vid operation görs adhesiolys, lösning av volvulus eller bråck, tumörresektion, bypass eller stomi beroende på orsak. Icke viabel tarm reseceras. Antibiotika och sepsisbehandling får inte försena källkontroll.

Adherensorsakad tunntarmsobstruktion

Hos patienter utan peritonit, strangulation eller ischemi är initial icke operativ behandling effektiv i omkring 70 till 90 procent av fallen [1]. Behandlingen innefattar fasta, vätska, elektrolytkorrigering, selektiv ventrikelavlastning och täta kliniska kontroller.

Patienten ska följas med:

• upprepade bukstatus
• vitalparametrar
• smärtutveckling
• sondmängd och kräkningar
• urinproduktion
• kreatinin, elektrolyter och laktat vid behov
• förnyad radiologi vid oklar utveckling

En observationstid på upp till cirka 72 timmar betraktas i riktlinjer som rimlig hos en kliniskt stabil patient utan alarmsignaler [1,21]. Tidsgränsen är inte absolut. Försämring är operationsindikation oavsett hur kort tid som gått. Kvarstående komplett obstruktion, hög sondproduktion eller utebliven kontrastpassage talar mot fortsatt avvaktan.

Laparoskopisk adhesiolys kan vara lämplig vid förväntat enkelt adherensband, begränsad tidigare kirurgi och måttlig tarmdilatation. Vid kraftigt dilaterad tarm eller omfattande adherenser ökar risken för enterotomi. Öppen kirurgi är ofta säkrare i komplicerade fall.

Vattenlöslig kontrast

Vattenlöslig kontrast kan ges enteralt till selekterade patienter med sannolik adherensorsakad tunntarmsobstruktion och utan aspirationrisk, perforation eller ischemi. Om kontrasten når kolon inom 24 timmar är sannolikheten för framgångsrik konservativ behandling hög. Äldre metaanalyser rapporterade sensitivitet omkring 92 procent och specificitet omkring 93 procent för att förutsäga spontan resolution [19].

Den terapeutiska effekten är mer osäker. En uppdaterad metaanalys av elva randomiserade studier fann ingen säker minskning av operationsbehov, tarmischemi, resektion eller mortalitet [20]. Kontrastundersökningen bör därför främst ses som ett prognostiskt och beslutsstödjande test, inte som en ersättning för kirurgi.

Kolonobstruktion på grund av cancer

Behandlingen avgörs av tumörens lokalisation, perforation, metastasering, patientens fysiologiska reserv och lokal endoskopisk och kolorektalkirurgisk kompetens.

Vid högersidig malign obstruktion är högersidig kolektomi med eller utan primär anastomos vanlig behandling. Vid vänstersidig obstruktion kan alternativen vara:

• akut resektion med primär anastomos
• Hartmanns operation
• avlastande stomi
• självexpanderande metallstent som brygga till senare kirurgi
• palliativ metallstent

Primär anastomos kan övervägas hos stabila patienter med god vävnadsperfusion och acceptabel operationsrisk. Hartmanns operation eller stomi är ofta lämpligare vid chock, svår sepsis, betydande samsjuklighet eller osäkra lokala förhållanden [8].

Metallstent som brygga till kirurgi kan minska korttidskomplikationer och behovet av stomi. En metaanalys av randomiserade studier fann korttidsmorbiditet på 33,9 procent efter stent jämfört med 51,2 procent efter akut kirurgi, utan skillnad i korttidsmortalitet [22]. Nyare analyser har samtidigt väckt oro för en möjlig ökad tumörrecidivrisk, särskilt efter stentrelaterad perforation [23]. Beslutet ska därför fattas multidisciplinärt och väga kortsiktiga fördelar mot onkologisk osäkerhet. Internationella riktlinjer är inte helt samstämmiga [25].

Vid palliativ, enkel och tekniskt åtkomlig kolonobstruktion är metallstent ofta förstahandsalternativ om perforation saknas och lokal kompetens finns [24].

Sigmoidvolvulus

Utan tecken på ischemi eller perforation görs akut flexibel endoskopisk detorsion och dekompression. Metoden lyckas i cirka 60 till 95 procent. Slemhinnan ska inspekteras för viabilitet, och en dekompressionssond kan lämnas kvar [9].

Recidivrisken efter enbart endoskopisk behandling är hög, omkring 43 till 75 procent. Sigmoidresektion bör därför erbjudas under samma vårdtillfälle eller snarast därefter till operabla patienter [9].

Akut resektion krävs vid:

• misslyckad endoskopisk detorsion
• peritonit
• perforation
• gangrän eller avancerad slemhinneischemi
• septisk chock

Cekalvolvulus behandlas vanligen kirurgiskt eftersom endoskopisk detorsion har låg framgång och inte ger tillförlitligt skydd mot recidiv [10].

Invagination hos vuxna

Invagination är ovanlig hos vuxna och har betydligt oftare en patologisk ledpunkt än hos barn. Datortomografi är den viktigaste diagnostiska metoden. I en systematisk översikt identifierades en patologisk ledpunkt hos cirka 45 procent av rapporterade patienter, och malignitet var särskilt vanlig vid koloninvagination [11].

Symtomgivande, obstruerande eller kolonlokaliserad invagination behandlas vanligen kirurgiskt. Vid misstänkt malign kolonlesion bör resektion följa onkologiska principer och föregående reduktion undvikas om den kan medföra perforation eller tumörspridning.

Gallstensileus

Gallstensileus orsakas av att en gallsten passerar genom en biliodigestiv fistel och fastnar, vanligen i distala ileum. Tillståndet drabbar framför allt äldre patienter och kan ge ett intermittent förlopp. Datortomografi kan visa ektopisk gallsten, pneumobili och mekanisk obstruktion.

Behandlingen är vanligen kirurgisk avlastning genom enterolitotomi. Samtidig kolecystektomi och fistelåtgärd kan övervägas hos noggrant utvalda patienter med god fysiologisk reserv, men innebär längre och mer omfattande kirurgi. Evidensen är huvudsakligen observationell och patientens riskprofil ska styra [12].

Postoperativ paralytisk ileus

Behandlingen ska rikta sig mot utlösande faktorer:

• uteslut mekanisk obstruktion och kirurgisk komplikation
• korrigera hypokalemi, hypomagnesemi och dehydrering
• behandla infektion eller sepsis
• minska eller avsluta opioider och antikolinerga läkemedel
• använd multimodal, opioidsparande analgesi
• mobilisera patienten
• undvik onödig vätskeöverbelastning
• återuppta oral eller enteral nutrition när det är säkert
• använd ventrikelsond vid kräkningar eller uttalad retention, inte rutinmässigt

Minimalt invasiv kirurgi, strukturerade program för förbättrad återhämtning, tidig enteral nutrition och opioidsparande analgesi minskar risken för postoperativ ileus [13,14]. En paraplyöversikt fann stöd för att tuggummi, kaffe, tidig enteral nutrition, program för förbättrad återhämtning och perifera opioidreceptorantagonister kan påskynda återkomst av tarmfunktion i vissa kirurgiska populationer [15]. Effekternas storlek varierade och många ingående studier hade metodologiska begränsningar.

Alvimopan används i vissa länder perioperativt vid utvald tarmkirurgi men är inte en etablerad rutinbehandling i svensk klinisk praxis. Metoklopramid kan förbättra ventrikeltömning men har ingen säker effekt på generell postoperativ tarmparalys.

Akut kolonpseudoobstruktion

Initial behandling vid okomplicerat tillstånd är:

• fasta
• utsättning av utlösande läkemedel
• behandling av bakomliggande sjukdom
• korrigering av elektrolyter och vätskebrist
• mobilisering och lägesändringar
• nasogastrisk eller rektal avlastning när lämpligt
• klinisk och radiologisk kontroll av kolondilatationen

Om tillståndet inte förbättras inom 48 till 72 timmar, eller om cekum är kraftigt dilaterat, används neostigmin eller koloskopisk dekompression. Neostigmin ges intravenöst under kontinuerlig hjärtövervakning med omedelbar tillgång till atropin på grund av risk för bradykardi och bronkospasm. Mekanisk obstruktion, perforation och andra kontraindikationer måste först uteslutas [16,17].

En metaanalys av tre retrospektiva jämförelser rapporterade framgång hos 47 procent efter neostigmin och 83 procent efter koloskopisk dekompression, men avsaknaden av randomiserade studier gör att lokal kompetens och patientens kontraindikationer fortsatt måste styra valet [18].

Perkutan endoskopisk cekostomi kan övervägas vid återkommande eller terapiresistent pseudoobstruktion hos patienter med mycket hög operationsrisk. Ingreppet kan ge effektiv avlastning men medför risk för infektion, läckage och fekal peritonit [17]. Ischemi, perforation eller peritonit kräver kirurgi.

Malign tarmobstruktion vid avancerad cancersjukdom

Behandlingsmålet ska klargöras tidigt. Möjliga mål är livsförlängning, möjlighet till fortsatt tumörbehandling eller symtomlindring. Hänsyn tas till obstruktionens nivå och antal, tumörutbredning, ascites, funktionsnivå, nutritionsstatus och patientens önskemål.

Möjliga palliativa åtgärder är:

• nasogastrisk avlastning vid akut episod
• ventilerande gastrostomi vid långvariga kräkningar
• metallstent vid enkel kolonobstruktion
• avlastande stomi eller bypass hos selekterade patienter
• antiemetika och analgetika
• somatostatinanalog för att minska gastrointestinal sekretion och kräkningar
• kortvarig behandling med kortikosteroid
• metoklopramid vid partiell, men inte komplett, obstruktion

Internationella rekommendationer anger att dexametason 4 till 16 mg dagligen kan övervägas under kort tid. Behandlingen bör avslutas om symtomatisk förbättring saknas efter tre till fem dagar [24]. Exakt regim ska anpassas till lokal palliativ praxis och patientens samsjuklighet.

Parenteral nutrition är endast rimlig hos noggrant utvalda patienter där förväntad överlevnad och planerad tumörbehandling gör att nyttan sannolikt överstiger belastningen. I livets slutskede bör fokus ligga på symtomkontroll och att undvika interventioner som inte förbättrar livskvaliteten.

Uppföljning

Under konservativ slutenvård

Patienter med mekanisk obstruktion som behandlas utan operation ska följas strukturerat. Dokumentera:

• smärtintensitet och smärtkaraktär
• bukstatus och distension
• gas- och fecesavgång
• kräkningar och sondmängd
• vätskebalans och urinproduktion
• vitalparametrar
• elektrolyter, kreatinin och laktat efter kliniskt behov

Tilltagande smärta, feber, takykardi, peritonit, stigande inflammationsmarkörer eller utebliven förbättring ska leda till ny kirurgisk bedömning och ofta förnyad bilddiagnostik eller operation.

Efter adherensorsakad tunntarmsobstruktion

Recidiv är vanligt. Efter konservativ behandling återinläggs omkring 12 procent inom ett år och 20 procent inom fem år. Efter operation är motsvarande risk något lägre, omkring 8 respektive 16 procent [1].

Patienten bör vid utskrivning informeras om att söka akut vid:

• återkommande intervallsmärta
• ihållande kräkningar
• tilltagande bukdistension
• upphävd gas- och fecesavgång
• feber eller kontinuerlig smärta

Rutinmässiga kostrestriktioner efter en utläkt adherensepisod har inte stark evidens. Individuell dietistkontakt kan vara motiverad vid återkommande subileus, viktnedgång eller bakomliggande striktursjukdom.

Adherensbarriärer kan minska nya adherenser och i vissa sammanhang risken för senare adherensobstruktion. Hyaluronat och karboximetylcellulosa minskade i en riktlinjesammanställning reoperation för adherensobstruktion efter kolorektal kirurgi, med relativ risk 0,49 [1]. Användningen avgörs av operationstyp och lokal kirurgisk praxis.

Efter kolonobstruktion

Om obstruktionen har behandlats utan samtidig fullständig tumörutredning behövs planerad koloskopi eller annan kolonundersökning efter att det akuta tillståndet gått tillbaka. Histologisk diagnos och fullständig stadieindelning krävs vid malignitet.

Efter akut cancerkirurgi ska patienten diskuteras multidisciplinärt för ställningstagande till adjuvant behandling, stomiplanering och eventuell stominedläggning. Efter divertikulär striktur behövs uppföljning för att utesluta malignitet när detta inte redan är säkert gjort.

Efter volvulus och pseudoobstruktion

Efter framgångsrik endoskopisk detorsion av sigmoidvolvulus bör definitiv sigmoidresektion planeras under samma vårdtillfälle eller kort därefter, eftersom recidivrisken är hög [9].

Efter akut kolonpseudoobstruktion ska utlösande faktorer behandlas och läkemedelslistan granskas. Recidiverande fall kräver bedömning av underliggande neurologisk, metabol eller enterisk neuromuskulär sjukdom. Patienter med kvarstående eller återkommande symtom utan mekaniskt hinder bör remitteras till gastroenterologisk motilitetskompetens.

Källor

1. Ten Broek RPG m.fl. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction: 2017 update of the evidence based guidelines from the World Society of Emergency Surgery ASBO working group. World Journal of Emergency Surgery 2018. PMID: 29946347
2. Ten Broek RP m.fl. Burden of adhesions in abdominal and pelvic surgery: systematic review and meta analysis. BMJ 2013. PMID: 24092941
3. Ahmad SJS m.fl. From obstruction to ischaemia: a systematic review and meta analysis on the diagnostic accuracy of CT scans in identifying small and large bowel obstruction, underlying causes and predicting critical complications in adults. BMJ Open 2025. PMID: 41248364
4. Amara Y m.fl. Diagnosis and management of small bowel obstruction in virgin abdomen: a WSES position paper. World Journal of Emergency Surgery 2021. PMID: 34217331
5. Hu H m.fl. Diagnostic accuracy of routine hematological biomarkers for complications and prognosis in bowel obstruction: a systematic review and meta analysis. World Journal of Emergency Surgery 2025. PMID: 41121348
6. Eze VN m.fl. Prognostic factors to identify resolution of small bowel obstruction without need for operative management: systematic review. European Radiology 2024. PMID: 37938387
7. Ramanathan S m.fl. Large Bowel Obstruction in the Emergency Department: Imaging Spectrum of Common and Uncommon Causes. Journal of Clinical Imaging Science 2017. PMID: 28480123
8. Pisano M m.fl. 2017 WSES guidelines on colon and rectal cancer emergencies: obstruction and perforation. World Journal of Emergency Surgery 2018. PMID: 30123315
9. Tian BWCA m.fl. WSES consensus guidelines on sigmoid volvulus management. World Journal of Emergency Surgery 2023. PMID: 37189134
10. Savitch SL m.fl. Colonic Volvulus. Clinics in Colon and Rectal Surgery 2024. PMID: 39399132
11. T Chand J m.fl. Adult intussusception: a systematic review of current literature. Langenbeck's Archives of Surgery 2024. PMID: 39085533
12. Vadher D m.fl. The Rolling Stones: A Systematic Review and Meta Analysis of the Management of Gallstone Ileus. Chirurgia 2024. PMID: 39520187
13. Harnsberger CR m.fl. Postoperative Ileus. Clinics in Colon and Rectal Surgery 2019. PMID: 31061645
14. Iskander O. An outline of the management and prevention of postoperative ileus: A review. Medicine 2024. PMID: 38875379
15. Zhang P m.fl. Efficacy and safety of therapeutic means for postoperative ileus: an umbrella review of meta analyses. Langenbeck's Archives of Surgery 2025. PMID: 40523983
16. Pereira P m.fl. Ogilvie's syndrome, acute colonic pseudo obstruction. Journal of Visceral Surgery 2015. PMID: 25770746
17. Vanek P m.fl. Percutaneous endoscopic cecostomy for management of Ogilvie's syndrome: a case series and literature review with an update on current guidelines. Surgical Endoscopy 2023. PMID: 37500922
18. Demetriou G m.fl. Neostigmine Versus Colonoscopic Decompression for Acute Colonic Pseudo Obstruction Not Resolving With Conservative Measures: A Meta Analysis. Journal of Surgical Research 2025. PMID: 40664115
19. Ceresoli M m.fl. Water soluble contrast agent in adhesive small bowel obstruction: a systematic review and meta analysis of diagnostic and therapeutic value. American Journal of Surgery 2016. PMID: 26329902
20. Gowell M m.fl. Water soluble contrast agents in adhesional small bowel obstruction: meta analysis and PRECIS 2 assessment of trials. BJS Open 2025. PMID: 40341790
21. Schuster KM m.fl. American Association for the Surgery of Trauma emergency general surgery guideline summaries 2018: acute appendicitis, acute cholecystitis, acute diverticulitis, acute pancreatitis, and small bowel obstruction. Trauma Surgery and Acute Care Open 2019. PMID: 31058240
22. Arezzo A m.fl. Stent as bridge to surgery for left sided malignant colonic obstruction reduces adverse events and stoma rate compared with emergency surgery: results of a systematic review and meta analysis of randomized controlled trials. Gastrointestinal Endoscopy 2017. PMID: 28392363
23. Shang R m.fl. Colonic stent as a bridge to surgery versus emergency resection for malignant left sided colorectal obstruction: A systematic review and meta analysis of randomized controlled trials. Medicine 2023. PMID: 38115371
24. Madariaga A m.fl. MASCC multidisciplinary evidence based recommendations for the management of malignant bowel obstruction in advanced cancer. Supportive Care in Cancer 2022. PMID: 35274188
25. Webster PJ m.fl. Optimal management of malignant left sided large bowel obstruction: do international guidelines agree? World Journal of Emergency Surgery 2019. PMID: 31139245