Två situationer förväxlas ofta: substitution vid binjurebarksvikt (måste ökas vid stress) och farmakologisk antiinflammatorisk behandling (ska trappas ned kontrollerat). Handläggningen är motsatt.
Ekvivalenta doser
| Preparat | Ekvivalent glukokortikoiddos | Mineralkortikoid effekt | Biologisk halveringstid |
|---|---|---|---|
| Hydrokortison (kortisol) | 20 mg | Uttalad | Kort, 8-12 timmar |
| Prednisolon | 5 mg | Måttlig | Medellång, 12-36 timmar |
| Metylprednisolon | 4 mg | Låg | Medellång |
| Betametason | 0,6 mg | Ingen | Lång, 36-54 timmar |
| Dexametason | 0,75 mg | Ingen | Lång, 36-54 timmar |
Ekvivalenserna gäller antiinflammatorisk effekt. De säger inget om mineralkortikoid effekt eller om HPA-axelsuppression, där lång halveringstid ger mer uttalad suppression.
Stressdos vid känd binjurebarksvikt
Patient med primär binjurebarksvikt (Addison), sekundär binjurebarksvikt eller långvarig kortisonbehandling kan inte öka sin egen kortisolproduktion.
| Situation | Åtgärd |
|---|---|
| Feber, infektion, gastroenterit i hemmet | Dubblera eller tredubbla den perorala dygnsdosen under sjukdomsdygnen (patientens sjukdomsregler) |
| Kräkningar eller diarré, kan inte behålla tabletter | Parenteral hydrokortison. Patienten ska ha akutspruta hemma |
| Akut sjukdom, trauma, kirurgi | Hydrokortison parenteralt, dos enligt lokalt PM. Vanligen bolus följd av upprepade doser eller infusion |
| Misstänkt binjurebarkskris | Ge kortison omedelbart. Vänta inte på provsvar. Ta S-kortisol och ACTH först om det inte fördröjer behandlingen. Plus vätska och glukos |
Binjurebarkskris: hypotoni som inte svarar på vätska, buksmärta, kräkningar, feber, hyponatremi, hyperkalemi, hypoglykemi. Ge hydrokortison och isoton kristalloid. Exakta doser enligt lokalt PM.
Nedtrappning efter farmakologisk behandling
| Behandlingslängd och dos | Risk för HPA-suppression | Nedtrappning |
|---|---|---|
| <3 veckor, oavsett dos | Låg | Kan avslutas direkt |
| >3 veckor, prednisolon <5 mg/dygn | Låg till måttlig | Kan oftast avslutas utan lång nedtrappning |
| >3 veckor, prednisolon ≥5 mg/dygn | Betydande | Successiv nedtrappning. Snabbare ned till fysiologisk nivå, därefter långsamt |
| Månader till år | Uttalad | Långsam nedtrappning, ofta över månader. Överväg ACTH-test innan utsättning |
Under och efter nedtrappning: patienten ska informeras om stressdosregler och om symtom på binjurebarksvikt.
Profylax vid längre kortisonbehandling
| Risk | Åtgärd |
|---|---|
| Osteoporos | Kalcium och D-vitamin. Bisfosfonat vid längre behandling och riskfaktorer, enligt riktlinje |
| Hyperglykemi | Glukosmätning, framför allt eftermiddag och kväll. Se lathunden om insulin på vårdavdelning |
| Ulcus | Protonpumpshämmare vid samtidig NSAID eller ulcusanamnes, inte rutinmässigt |
| Infektion | Överväg Pneumocystisprofylax vid höga doser under lång tid, enligt lokalt PM |
| Psykiska symtom | Sömnstörning, hypomani, konfusion. Vanligast tidigt och vid höga doser |
| Muskelsvaghet | Steroidmyopati, proximal svaghet |
Röda flaggor och fallgropar
- Att sätta ut kortison abrupt efter längre tids behandling.
- Att inte ge stressdos till binjurebarkssviktig patient vid akut sjukdom.
- Att förväxla dexametason 0,75 mg med prednisolon 0,75 mg. Faktor tio i effekt.
- Att ge morgondos sent på dagen, ger sömnstörning och kraftigare HPA-suppression.
- Inhalations- och lokalsteroider i hög dos kan också ge systemisk suppression.
- Kortison maskerar feber och peritonit. Buken hos en kortisonbehandlad patient kan vara tyst trots perforation.
Källor
- Läkemedelsverket, behandlingsrekommendationer vid glukokortikoidbehandling.
- Svensk Endokrinologförening, vårdprogram binjurebarksvikt.
- Internetmedicin, Binjurebarksvikt och Addisonkris.