Sammanfattning
Levercirros är slutstadiet av flera kroniska leversjukdomar och den vanligaste orsaken till portal hypertension, som vid avancerad sjukdom leder till varicer, ascites, leverencefalopati och andra komplikationer. Misstänk tillståndet vid trombocytopeni, leukopeni, splenomegali, nodulär lever eller portosystemiska kollateraler, medan ascites, varixblödning eller manifest leverencefalopati markerar dekompenserad cirros [1]. Diagnosen ställs genom samlad bedömning av kliniska fynd och laboratorieprover tillsammans med elastografi, ultraljud och vid behov kontrastförstärkt datortomografi (DT); leverbiopsi används selektivt. Behandla bakomliggande leversjukdom och förebygg komplikationer: icke-selektiv betablockad (helst karvedilol) vid kliniskt signifikant portal hypertension, saltrestriktion, diuretika och laparocentes med albumin vid ascites, antibiotika och albumin vid spontan bakteriell peritonit samt laktulos och rifaximin vid leverencefalopati [1,3,4,6]. Transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) är aktuell vid behandlingsresistent ascites och vid varixblödning med hög risk eller som inte kan kontrolleras, och levertransplantation ska övervägas vid dekompensation.
Definitioner och sjukdomsförlopp
Levercirros och portal hypertension
Levercirros är den dominerande orsaken till portal hypertension. Cirrosdiagnosen behöver inte fastställas histologiskt utan kan baseras på elastografi, ultraljud eller kontrastförstärkt DT tillsammans med kliniska fynd och laboratorieprover.
Portal hypertension definieras hemodynamiskt som en levervenstrycksgradient (hepatic venous pressure gradient, HVPG) på över 5 mmHg. Portavensystemet dränerar blod från magsäck, tunntarm och tjocktarm samt från mjälte, pankreas och gallblåsa. Vid cirros uppkommer tryckstegringen genom två samtidiga processer:
- Ökat intrahepatiskt kärlmotstånd genom fibros, regenerationsnoduli, störd kärlarkitektur och mikrotromber.
- Ökat splankniskt blodflöde till följd av vasodilatation i den splankniska kärlbädden.
Vid mer avancerad sjukdom aktiveras neurohumorala och vasokonstriktiva system. Följden blir natrium- och vattenretention, ökad blodvolym och hyperdynamisk cirkulation, vilket ytterligare förstärker portatrycket och bidrar till ascites och perifera ödem. När motståndet i levern ökar omfördelas blodet till kollaterala kärl, vilket ger gastroesofageala varicer, och stas bidrar till splenomegali med hypersplenism.
Kliniskt signifikant portal hypertension (CSPH) föreligger vid HVPG ≥10 mmHg och innebär tydligt ökad risk för dekompensation. Vid HVPG >12 mmHg föreligger risk för varixblödning [3].
Klassifikation av portal hypertension
Orsakerna klassificeras efter var motståndet mot blodflödet är lokaliserat.
| Lokalisation | Undergrupp | Exempel |
|---|---|---|
| Prehepatisk | Före levern | Portavenstrombos, mjältvenstrombos, massiv splenomegali |
| Intrahepatisk | Presinusoidal | Schistosomiasis, medfödd leverfibros |
| Intrahepatisk | Sinusoidal | Levercirros av olika orsaker, alkoholhepatit |
| Intrahepatisk | Postsinusoidal | Sinusoidalt obstruktionssyndrom, tidigare benämnt venoocklusiv sjukdom |
| Posthepatisk | Efter levern | Budd-Chiaris syndrom, membran i vena cava inferior, restriktiv kardiomyopati, konstriktiv perikardit, svår högersidig hjärtsvikt |
Intrahepatiska orsaker svarar för över 95 % av fallen. Portavenstrombos är ofta förknippad med cirros men kan också vara idiopatisk eller förekomma vid infektion, pankreatit, buktrauma eller trombofili, till exempel polycytemia vera, essentiell trombocytemi, faktor V Leiden, protrombingenvariant eller brist på protein C, protein S eller antitrombin. En bakomliggande myeloproliferativ sjukdom kan vara subklinisk.
Kompenserad och dekompenserad cirros
Kompenserad cirros definieras som cirros utan nuvarande eller tidigare komplikationer och kan delas in efter om CSPH föreligger eller inte; patienter med CSPH har högre risk för dekompensation [1]. Den kompenserade fasen kan bestå i 10 år eller längre. Dekompensation definieras av någon av följande händelser [1]:
- manifest ascites
- manifest leverencefalopati (West Haven grad II eller högre)
- varixblödning
Andra betydelsefulla komplikationer är hypersplenism, spontan bakteriell peritonit, hepatorenalt syndrom, akut-på-kronisk leversvikt och hepatocellulärt karcinom (HCC). Bakteriella infektioner, akut alkoholhepatit, läkemedelsorsakad leverskada, HCC och större kirurgi kan utlösa dekompensation [1]. Efter dekompensation understiger medianöverlevnaden 2 år.
Epidemiologi för komplikationer
Cirka en tredjedel av patienterna med histologiskt verifierad cirros har varicer, och årligen utvecklar omkring 5–15 % nya varicer. Ungefär en tredjedel av dem som har varicer drabbas av blödning. Sexveckorsmortaliteten efter en första varixblödning är upp till cirka 20 % [3].
Hepatopulmonellt syndrom förekommer hos 4–32 % av patienterna med cirros men är ofta lindrigt. Portopulmonell hypertension är ovanligare och har uppskattats förekomma hos cirka 1–2 % av patienterna med portal hypertension och hos omkring 5 % av patienterna med avancerad cirros. Båda tillstånden får särskild betydelse inför TIPS och levertransplantation.
Etiologi och patofysiologi
Levercirros utgör slutstadiet av flera kroniska leversjukdomar. De vanligaste orsakerna är alkoholrelaterad leversjukdom, metabolt dysfunktionsassocierad steatotisk leversjukdom (MASLD) och kronisk hepatit B eller C. Andra orsaker är autoimmun hepatit, primär biliär kolangit, primär skleroserande kolangit, hemokromatos, Wilsons sjukdom och alfa-1-antitrypsinbrist. Vid hemokromatos innebär S-ferritin >1 000 µg/L hög risk för levercirros. Flera faktorer samverkar ofta, till exempel alkohol och MASLD.
Oavsett orsak präglas cirros av fibros, regenerationsnoduli och förändrad intrahepatisk kärlarkitektur, vilket tillsammans med mikrotromber utgör den centrala mekanismen bakom cirrosrelaterad portal hypertension.
Lungkärlspåverkan vid portal hypertension
Vid hepatopulmonellt syndrom orsakar leversjukdomen intrapulmonella kärldilatationer. Blod shuntas förbi ventilerade alveoler, vilket ger ventilations-perfusionsrubbning och arteriell hypoxemi utan betydande primär lungsjukdom.
Vid portopulmonell hypertension leder portal hypertension till vasokonstriktion och remodellering i lungartärerna med ökat lungkärlsmotstånd utan vänsterkammarsvikt. Detta måste skiljas från det förhöjda lungartärtryck som kan ses vid hyperdynamisk cirkulation, där lungkärlsmotståndet är normalt.
Klinisk bild
Kompenserad cirros
Kompenserad cirros kan vara asymtomatisk under lång tid och upptäcks ofta genom avvikande laboratorieprover eller bilddiagnostiska fynd. Fynd som bör väcka misstanke om portal hypertension är:
- trombocytopeni, ofta som uttryck för hypersplenism
- leukopeni eller neutropeni
- splenomegali
- gastroesofageala varicer utan tidigare blödning
- intraabdominella portosystemiska kollateraler vid kontrastförstärkt DT eller MR
- nodulär lever vid bilddiagnostik
Hematologiska avvikelser omfattar även anemi. Koagulationsrubbningar kan förekomma genom brist på koagulationsfaktorer, ökad fibrinolys och trombocytopeni, men konventionella koagulationsprover speglar dåligt den verkliga blödningsrisken vid avancerad leversjukdom [1].
Dekompenserad cirros
| Manifestation | Typisk klinisk bild |
|---|---|
| Ascites | Tilltagande bukomfång, ofta med perifera ödem. Svårkontrollerad ascites talar för avancerad sjukdom. |
| Varixblödning | Akut övre gastrointestinal blödning från esofagus- eller ventrikelvaricer. Omedelbart livshotande. |
| Leverencefalopati | Från minimal påverkan, som kräver psykometrisk testning, till konfusion, asterixis och koma. |
| Spontan bakteriell peritonit | Infektion i ascites, ofta med diskreta eller atypiska symtom. |
| Hepatorenalt syndrom | Akut eller kronisk njurfunktionsnedsättning hos patient med ascites. |
| Hypersplenism | Splenomegali med trombocytopeni och leukopeni eller neutropeni. |
Flera komplikationer förekommer ofta samtidigt. Undernäring, sarkopeni och skelettsjukdom med osteopeni, osteoporos och osteomalaci tillkommer ofta vid avancerad sjukdom.
Lungmanifestationer
Hepatopulmonellt syndrom ger dyspné och platypné, det vill säga andfåddhet som förvärras i upprätt ställning, samt hypoxemi. Portopulmonell hypertension kan initialt vara asymtomatisk och ger senare ansträngningsdyspné och trötthet.
Utredning och differentialdiagnoser
Bekräfta cirros och kliniskt signifikant portal hypertension
Diagnosen baseras på kliniska fynd och laboratoriefynd tillsammans med elastografi, ultraljud med doppler av lever och portakärl samt vid behov kontrastförstärkt DT eller MR. Leverstelhet mätt med transient elastografi (liver stiffness measurement, LSM) används både för att påvisa avancerad kronisk leversjukdom och för att skatta risken för CSPH [1].
| Fynd vid transient elastografi | Tolkning enligt Baveno VII [1] |
|---|---|
| LSM <10 kPa utan andra tecken på avancerad leversjukdom | Utesluter kompenserad avancerad kronisk leversjukdom (cACLD); försumbar treårsrisk för dekompensation |
| LSM 10–15 kPa | Talar för cACLD |
| LSM >15 kPa | Starkt talande för cACLD |
| LSM ≤15 kPa och TPK ≥150 × 10⁹/L | Utesluter CSPH |
| LSM ≥25 kPa (virus- eller alkoholorsakad sjukdom, MASLD utan fetma) | Tillräckligt för att fastställa CSPH |
Ett första LSM-värde ≥10 kPa bör upprepas fastande eller kompletteras med en serologisk fibrosmarkör eftersom falskt förhöjda värden förekommer [1]. Patienter med kompenserad cirros som inte behandlas med betablockad ska genomgå gastroskopi för varixscreening om LSM är ≥20 kPa eller TPK ≤150 × 10⁹/L. Den som inte behöver screening följs med årlig elastografi och trombocyträkning [1].
Ultraljud med doppler bedömer levermorfologi, portalt flöde och kärlkomplikationer som portavenstrombos. Vid akut varixblödning rekommenderas kontrastförstärkt DT eller MR för att utesluta splanknisk ventrombos och HCC och kartlägga kollateraler [1]. Direkt mätning av HVPG sker interventionellt och används mer sällan.
Leverbiopsi
Leverbiopsi övervägs när icke-invasiv diagnostik inte ger tillräcklig information, när etiologin är oklar eller när flera leversjukdomar kan samverka, till exempel vid misstänkt autoimmun hepatit eller överlappande alkohol- och metabol leversjukdom.
Differentialdiagnoser vid nytillkommen ikterus, ascites eller ödem
Vid nytillkommen ikterus, ascites eller ödem måste akut leverskada och mekanisk gallvägsobstruktion skiljas från dekompenserad cirros.
| Misstänkt tillstånd | Fynd och riktad utredning |
|---|---|
| Alkoholhepatit | Alkoholöverkonsumtion fram till mindre än åtta veckor före insjuknandet, nytillkommen ikterus, feber, smärtsam hepatomegali |
| Mekanisk obstruktion eller kärlsjukdom | Gallsten, HCC, Budd-Chiaris syndrom; ultraljud med doppler, vid behov DT eller MRCP |
| Läkemedelsutlöst leverskada | Genomgång av läkemedel, kosttillskott och örtpreparat |
| Viral hepatit | Serologi för hepatit A, B, C och E |
| Autoimmun hepatit | ANA, SMA och IgG |
| Ischemisk hepatit | Hypotension, septisk chock eller massiv blödning |
Ascites har annan orsak än cirros i omkring vart femte fall. Diagnostisk laparocentes ska utföras vid nydebuterad ascites med bestämning av totalprotein och serum-ascites-albumingradient (SAAG) [4].
Övervakning för hepatocellulärt karcinom
Patienter med levercirros Child-Pugh A eller B ska erbjudas HCC-övervakning med ultraljud var 6:e månad, oavsett genes. Vid Child-Pugh C rekommenderas övervakning bara om patienten är aktuell för levertransplantation. DT eller MR kan användas när ultraljud inte visualiserar levern tillräckligt [8]. Fokala förändringar utreds med flerfas-DT eller MR.
Dyspné och hypoxemi vid cirros
Hepatopulmonellt syndrom misstänks vid hypoxemi, dyspné eller platypné utan betydande lungsjukdom. Diagnosen kräver påvisad arteriell hypoxemi och intrapulmonell shunt vid kontrastförstärkt ekokardiografi.
Portopulmonell hypertension screenas med ekokardiografi och bekräftas med högersidig hjärtkateterisering [2,11]:
| Hemodynamiskt kriterium | Gräns |
|---|---|
| Medeltryck i lungartären (mPAP) | >20 mmHg |
| Pulmonell kärlresistans (PVR) | >2 WU |
| Inkilningstryck i lungartären (PAWP) | ≤15 mmHg |
Alla kandidater för TIPS eller levertransplantation ska genomgå ekokardiografi även utan symtom [11]. Hyperdynamisk cirkulation kan ge förhöjt lungartärtryck utan förhöjd PVR och ska inte misstolkas som portopulmonell hypertension. Differentialdiagnoserna omfattar vänstersidig hjärtsjukdom, lungsjukdom och kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension.
Stadieindelning och prognos
Child-Pugh-klassifikation
| Variabel | 1 poäng | 2 poäng | 3 poäng |
|---|---|---|---|
| Bilirubin (µmol/L) | <34 | 34–50 | >50 |
| Albumin (g/L) | >35 | 28–35 | <28 |
| PK(INR) | <1,7 | 1,7–2,3 | >2,3 |
| Ascites | Ingen | Lindrig | Måttlig till uttalad |
| Leverencefalopati | Ingen | Grad 1–2 | Grad 3–4 |
Summan ger klass A (5–6 poäng), B (7–9 poäng) eller C (10–15 poäng). Klassifikationen bygger på Pugh m.fl. och anges här med PK(INR) i stället för protrombintid i sekunder [9]. Child-Pugh och Model for End-Stage Liver Disease (MELD) är de mest använda prognosverktygen, och Child-Pugh C samt högt MELD förutsäger dödlighet vid varixblödning [1].
Klinisk stadieindelning
| Kliniskt stadium | Fynd som ska värderas |
|---|---|
| Kompenserad cirros utan CSPH | Cirros utan tecken på kliniskt signifikant portal hypertension |
| Kompenserad cirros med CSPH | Varicer, LSM ≥25 kPa, kollateraler, splenomegali eller trombocytopeni, men ingen tidigare dekompensation |
| Dekompenserad cirros | Ascites, varixblödning eller manifest leverencefalopati, ofta tillsammans med spontan bakteriell peritonit eller hepatorenalt syndrom |
| Extrahepatiska följdtillstånd | Hepatopulmonellt syndrom, portopulmonell hypertension, undernäring, skelettsjukdom och hematologiska avvikelser |
Följ särskilt utvecklingen av ascites, leverencefalopati, gastrointestinal blödning, infektion, njurfunktion och nutritionsstatus. Laboratoriebedömningen omfattar blodstatus, bilirubin, albumin, PK(INR), elektrolyter, kreatinin och övrigt leverstatus. Upprepade mätningar är viktigare än enstaka värden. Kontrollerna samordnas lämpligen med HCC-övervakningen var 6:e månad.
Portal hypertension, varicer och varixblödning
Riskbedömning vid varicer
Faktorer som ökar blödningsrisken är:
- medelstora eller stora varicer
- Child-Pugh-klass B eller C
- högre MELD-poäng och högre portatryck
- spänd ascites
- endoskopiska blödningsstigmata, exempelvis röda längsgående markeringar och körsbärsröda fläckar
Förebyggande av dekompensation och första varixblödning
Betablockad har fördelen att den sänker själva portatrycket, vilket bandligering inte gör. Karvedilol sänker HVPG mer än propranolol och är förstahandsval vid kompenserad cirros [1].
| Situation | Rekommenderad handläggning |
|---|---|
| Kompenserad cirros utan CSPH | Ingen indikation för betablockad [1] |
| Kompenserad cirros med CSPH, med eller utan varicer | Icke-selektiv betablockad, i första hand karvedilol, för att förebygga dekompensation. Screeninggastroskopi behövs inte under pågående behandling [1] |
| Högriskvaricer och kontraindikation mot eller intolerans för betablockad | Endoskopisk bandligering [1] |
| Ascites och högriskvaricer (≥5 mm, röda tecken eller Child-Pugh C) | Propranolol, nadolol eller karvedilol i första hand, bandligering vid intolerans [1] |
| Läkemedel | Startdos | Upptitrering och mål |
|---|---|---|
| Karvedilol | 6,25 mg × 1 | Öka till underhållsdos 12,5 mg dagligen efter en vecka om det tolereras [3] |
| Propranolol | 40 mg × 2 | Titrera till högsta tolererade dos eller vilopuls 50–55/min, högst 320 mg/dygn [3] |
| Nadolol | 40 mg × 1 | Titrera till högsta tolererade dos eller vilopuls 50–55/min, högst 240 mg/dygn [3] |
Bandligering upprepas med 2–4 veckors intervall tills varicerna är eradikerade [3]. Vid ascites ska betablockaden dossänkas eller sättas ut vid systoliskt blodtryck <90 mmHg, medelartärtryck <65 mmHg eller hepatorenalt syndrom med akut njurskada, och kan återinsättas när tillståndet gått i regress [1].
Akut varixblödning
Akut varixblödning är omedelbart livshotande och kan kompliceras av chock, infektion, leverencefalopati, leversvikt och multiorgansvikt. Patienten ska vårdas på intensiv- eller intermediärvårdsenhet [1].
| Åtgärd | Rekommendation |
|---|---|
| Vasoaktiv behandling | Terlipressin, somatostatin eller oktreotid startas så snart varixblödning misstänks och ges i 2–5 dagar [1]. Terlipressin ges som 2 mg i.v. var 4:e timme [3]. Följ natrium eftersom hyponatremi förekommer [1]. |
| Antibiotikaprofylax | Ges från ankomsten. Ceftriaxon 1 g i.v. per dygn bör övervägas vid avancerad cirros, hög förekomst av kinolonresistens eller tidigare kinolonprofylax, i enlighet med lokalt resistensläge [1]. |
| Transfusion | Restriktiv erytrocyttransfusion med mål-Hb 70–80 g/L. Plasma rekommenderas inte, och rekombinant faktor VIIa och tranexamsyra ska inte ges [1]. |
| Förberedelse för endoskopi | Erytromycin 250 mg i.v. 30–120 minuter före gastroskopi om QT-förlängning saknas. Intubera vid sänkt medvetandegrad eller pågående hematemes [1]. |
| Gastroskopi | Inom 12 timmar efter hemodynamisk stabilisering, hos instabil patient så snart det kan ske säkert [1]. |
| Endoskopisk behandling | Bandligering vid esofagusvaricer. Vävnadslim vid isolerade ventrikelvaricer och vid gastroesofageala varicer typ 2 som sträcker sig bortom kardia [1]. |
| Förebygga leverencefalopati | Laktulos peroralt eller som lavemang för att avlägsna blod ur tarmen [1]. |
Preemptiv TIPS med täckt stent inom 72 timmar, helst inom 24 timmar, är indicerad vid blödning från esofagusvaricer eller gastroesofageala varicer typ 1 eller 2 hos patienter med Child-Pugh C under 14 poäng, eller Child-Pugh B över 7 poäng med aktiv blödning vid första gastroskopin, eller HVPG >20 mmHg [1]. Vid blödning som inte kan kontrolleras trots farmakologisk och endoskopisk behandling ges räddnings-TIPS; ballongtamponad eller självexpanderande metallstent används som brygga [1]. TIPS kan vara meningslös vid Child-Pugh ≥14 poäng eller MELD >30 med laktat >12 mmol/L om inte levertransplantation är aktuell inom kort [1].
Sekundärprofylax
Förstahandsbehandling för att förebygga ny varixblödning är kombinationen av icke-selektiv betablockad (propranolol, nadolol eller karvedilol) och bandligering. TIPS är förstahandsval hos patienter som blöder igen trots denna behandling [1].
TIPS
Vid TIPS anläggs en shunt mellan en leverven och en portavensgren så att en del av portaflödet leds förbi levern och portatrycket sjunker. Hjärtsvikt, särskilt högerkammarsvikt, pulmonell hypertension, sepsis, gallstas och encefalopati är relativa kontraindikationer. Försiktighet krävs också vid ålder >70 år, bilirubin >50 µmol/L, TPK <75 × 10⁹/L och MELD ≥18 [4]. Efter TIPS kan encefalopati, akut leversvikt, volymbelastning med hjärtsvikt, blödning, galläckage och sepsis förekomma. Uppföljningen inriktas på leverencefalopati, hjärtfunktion och shuntfunktion, som kontrolleras med dopplerultraljud. Rifaximin bör övervägas som profylax inför elektiv TIPS hos patienter som tidigare haft manifest leverencefalopati [1].
Ascites, spontan bakteriell peritonit, hepatorenalt syndrom och leverencefalopati
Ascites
Ascites vid cirros är en följd av portal hypertension med neurohumoral aktivering och natrium- och vattenretention. Spänd ascites ökar buktrycket, försämrar andning och njurfunktion och ökar risken för varixblödning.
| Behandling | Dosering och genomförande |
|---|---|
| Saltrestriktion | Högst 5–6,5 g salt per dygn (87–113 mmol natrium), det vill säga inget extra salt och undvikande av färdigmat [4] |
| Spironolakton | Start 100 mg dagligen, kan ökas stegvis till 400 mg; monoterapi rimlig vid första episoden av måttlig ascites [4] |
| Furosemid | Tillägg vid återkommande eller uttalad ascites: start 40 mg dagligen, kan ökas till 160 mg [4] |
| Laparocentes med stor volym | Vid spänd ascites. Albumin 8 g per tappad liter ges när mer än 5 liter tappats [4] |
| Vätskerestriktion | 1–1,5 L/dygn endast vid klinisk hypervolemi och S-natrium <125 mmol/L [4] |
Alla patienter som startar diuretika ska följas avseende biverkningar som elektrolytrubbningar, njurpåverkan och encefalopati; hypovolem hyponatremi behandlas med utsättning av diuretika och volymexpansion [4]. Vid behandlingsresistent ascites bör TIPS övervägas [4]; alternativet är upprepad laparocentes.
Koagulopati utgör inte någon kontraindikation mot laparocentes, och rutinmässig kontroll av PK(INR) och trombocyter eller transfusion av blodprodukter före ingreppet rekommenderas inte [4]. Laparocentes ska inte utföras vid disseminerad intravasal koagulation. Undvik punktion genom operationsärr eller områden med hudinfektion, hematom eller synliga subkutana vener; ultraljudsledning minskar risken för komplikationer [4].
Spontan bakteriell peritonit
Spontan bakteriell peritonit (SBP) är en infektion i ascitesvätska utan identifierbart intraabdominellt infektionsfokus och orsakas sannolikt av bakteriell translokation. Hos sjukhusvårdade patienter med ascites vid cirros är förekomsten omkring 10 %.
Diagnostisk laparocentes ska göras utan dröjsmål hos alla patienter med cirros och ascites som läggs in, och vid gastrointestinal blödning, chock, feber eller andra infektionstecken, gastrointestinala symtom, leverencefalopati och försämrad lever- eller njurfunktion [4]. Bukömhet förekommer endast hos omkring 40 procent, så frånvaro av peritoneal retning utesluter inte SBP. Hos inneliggande patienter är laparocentes inom 12 timmar förknippad med lägre dödlighet.
Diagnosen ställs vid ≥250 polymorfonukleära neutrofiler/µL i ascitesvätskan [4]. Ascitesodling tas före antibiotika med direkt inokulering i blododlingsflaskor vid sängen, och blododling tas samtidigt [4].
Vanliga agens är Escherichia coli, Klebsiella, streptokocker och enterokocker. Flera mikroorganismer, särskilt tillsammans med anaerober, ska väcka misstanke om sekundär peritonit på grund av perforation eller abscess, som utreds med kontrastförstärkt DT.
| Behandling | Dosering |
|---|---|
| Empirisk antibiotikabehandling | Tredje generationens cefalosporin, till exempel cefotaxim 2 g i.v. var 12:e timme [5]. Vid vårdrelaterad infektion, allvarlig sjukdom eller risk för multiresistenta bakterier väljs preparat efter lokalt resistensläge [4]. |
| Albumin | 1,5 g/kg inom 6 timmar efter diagnos och 1 g/kg dag 3, särskilt vid förhöjt eller stigande kreatinin [4] |
| Sekundärprofylax efter genomgången SBP | Norfloxacin 400 mg × 1, ciprofloxacin 500 mg × 1 eller trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg × 1 peroralt [4] |
Vid klinisk förbättring räcker 5 dagars behandling. En ny laparocentes efter 48 timmar bör övervägas vid otillräckligt svar eller misstänkt sekundär peritonit [4]. Albumin minskar risken för hepatorenalt syndrom och död, framför allt vid kreatinin >88 µmol/L eller bilirubin >68 µmol/L.
Primärprofylax kan erbjudas patienter med hög risk, definierad som ascitesprotein <15 g/L, efter diskussion av nytta och risk [4]. Alla patienter med cirros och gastrointestinal blödning ska få antibiotikaprofylax [1,4]. Rifaximin är inte indicerat som SBP-profylax [1].
Hepatorenalt syndrom
Hepatorenalt syndrom med akut njurskada (HRS-AKI) definieras som en kreatininstegring på ≥27 µmol/L inom 48 timmar eller ≥50 % från utgångsvärdet hos patient med cirros och ascites, när andra orsaker har uteslutits [4]. Försämrad njurfunktion ska alltid föranleda bedömning av infektion, särskilt SBP, hypovolemi, nefrotoxiska läkemedel och cirkulatorisk påverkan. Sätt ut diuretika och nefrotoxiska läkemedel och ge albumin. Vid etablerat HRS-AKI är terlipressin i kombination med albumin grundbehandling och förbättrar njurfunktion och kortsiktig överlevnad [1,4].
Leverencefalopati
Leverencefalopati graderas enligt West Haven från minimal encefalopati till koma. Utlösande faktorer ska alltid eftersökas och behandlas: infektion, gastrointestinal blödning, dehydrering, elektrolytrubbningar som hypokalemi och hyponatremi, förstoppning, sedativa läkemedel och portosystemisk shunt, inklusive TIPS [6].
| Läkemedel | Dosering |
|---|---|
| Laktulos, akut episod | 30–45 mL (20–30 g) var 1–2 timme tills minst två mjuka avföringar erhållits; kan ges som lavemang om peroral tillförsel inte är möjlig [6] |
| Laktulos, underhåll och sekundärprofylax | Titreras till 2–4 doser dagligen så att patienten har 2–3 mjuka avföringar per dygn [6] |
| Rifaximin | 550 mg × 2 som tillägg till laktulos vid återkommande leverencefalopati [6,7] |
I en randomiserad studie halverade rifaximin 550 mg två gånger dagligen risken för ny episod av leverencefalopati under sex månader jämfört med placebo, och över 90 % av patienterna fick samtidigt laktulos [7]. Rifaximin är indicerat som sekundärprofylax mot leverencefalopati [1]. Proteinintaget ska inte begränsas; rekommenderat intag är 1,2–1,5 g/kg/dygn [6].
Hepatisk hydrotorax och övriga komplikationer
Hepatisk hydrotorax uppkommer när ascites passerar genom öppningar i diafragma till pleurarummet och kan orsaka andnöd, hypoxi och spontant bakteriellt empyem. Behandlingen motsvarar den vid ascites med saltrestriktion och diuretika, vid behov torakocentes, och TIPS bör övervägas efter multidisciplinär bedömning [4]. Toraxdränage bör undvikas. Navelbråck är vanligt vid ascites, och tidpunkt för eventuell operation bör avgöras multidisciplinärt [4].
Levertransplantation
Indikation och utredning
Behandling av etiologin och av cirroskomplikationer ska fortsätta men får inte fördröja transplantationsutredning. Patienter med dekompenserad cirros eller försämrad leverfunktion bör diskuteras med transplantationscentrum i tid. Vid avancerad portomesenteriell trombos krävs noggrann kartläggning av bukkärlens anatomi; möjliga åtgärder är rekanalisering av portavenen inklusive TIPS, kirurgisk portosystemisk shunt, levertransplantation med alternativ rekonstruktion av portainflödet eller i selekterade fall multivisceral transplantation.
Aktiv obehandlad sepsis, okontrollerad extrahepatobiliär infektion, avancerad hjärt- eller lungsjukdom, livshotande systemsjukdom och aktivt substansbruk utgör absoluta hinder. Omfattande portavenstrombos, svår obesitas, uttalad malnutrition, njursvikt som inte orsakas av leversjukdomen och bristande följsamhet kräver individuell bedömning.
Portopulmonell hypertension och transplantation
Portopulmonell hypertension graderas hemodynamiskt [11]:
| Svårighetsgrad | Medeltryck i lungartären |
|---|---|
| Lindrig | >20 till <35 mmHg |
| Måttlig | 35 till <45 mmHg |
| Svår | ≥45 mmHg |
Patienten ska bedömas av expertis inom pulmonell arteriell hypertension. Under väntetiden på transplantation är årlig ekokardiografi rimlig. Absoluta kontraindikationer mot levertransplantation är mPAP >45–50 mmHg, PVR >5 WU eller svår högerkammardysfunktion. Efter behandling kan transplantation bli aktuell vid mPAP <35 mmHg och PVR <5 WU, eller mPAP 35–45 mmHg och PVR <3 WU [11].
Akut-på-kronisk leversvikt
Akut-på-kronisk leversvikt (acute-on-chronic liver failure, ACLF) är akut dekompensation med organsvikt och hög korttidsdödlighet. Organsvikt definieras enligt CLIF-SOFA [10]:
| Organsvikt | Kriterium |
|---|---|
| Lever | Bilirubin ≥205 µmol/L |
| Njure | Kreatinin ≥177 µmol/L |
| CNS | Leverencefalopati grad 3–4 enligt West Haven |
| Koagulation | PK(INR) ≥2,5 |
| Cirkulation | Behov av vasopressor (terlipressin eller katekolamin) |
| Lungor | PaO₂/FiO₂ ≤200 mmHg (≤26,7 kPa) eller SpO₂/FiO₂ ≤214 |
Patienter med tre eller fler organsvikter har mycket hög dödlighet och kan bli aktuella för prioriterad levertransplantation efter bedömning vid transplantationscentrum. ACLF, leverencefalopati och hyperbilirubinemi vid ankomsten ska inte betraktas som kontraindikationer mot preemptiv TIPS hos patienter som uppfyller kriterierna [1].
Källor
- de Franchis R m.fl. Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol 2022. PMID: 35120736
- Humbert M m.fl. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J 2022. PMID: 36017548
- Tripathi D m.fl. U.K. guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients. Gut 2015. PMID: 25887380
- Aithal GP m.fl. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut 2021. PMID: 33067334
- Rimola A m.fl. Two different dosages of cefotaxime in the treatment of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: results of a prospective, randomized, multicenter study. Hepatology 1995. PMID: 7875666
- Hoilat GJ m.fl. Evidence-based approach to management of hepatic encephalopathy in adults. World J Hepatol 2022. PMID: 35646276
- Bass NM m.fl. Rifaximin treatment in hepatic encephalopathy. N Engl J Med 2010. PMID: 20335583
- Regionala cancercentrum i samverkan. Nationellt vårdprogram levercellscancer, version 4.1. 2026.
- Pugh RN m.fl. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg 1973. PMID: 4541913
- Moreau R m.fl. Acute-on-chronic liver failure is a distinct syndrome that develops in patients with acute decompensation of cirrhosis. Gastroenterology 2013. PMID: 23474284
- DuBrock HM m.fl. International Liver Transplantation Society practice guideline update on portopulmonary hypertension. Liver Transpl 2026. PMID: 40094355