Lungans icke-respiratoriska funktioner

Lungan är inte enbart ett organ för ventilation och gasutbyte utan också ett högflödesorgan för metabolism, mekanisk filtrering, hemostas, immunförsvar och reglering av blod- och vätskefördelning. Funktionerna är framför allt knutna till det omfattande lungendotelet, luftvägs- och alveolarepitelet, residenta immunceller samt den pulmonella mikrocirkulationen. De kan vara uttalat störda trots relativt bevarad spirometri.

Begrepp och funktionell anatomi

Med lungans icke-respiratoriska funktioner avses här de uppgifter som inte direkt utgör ventilation, diffusion av O₂ och CO₂ eller respiratorisk syra–basreglering. Gränsen är funktionell snarare än anatomisk: samma alveol–kapillära enhet som möjliggör gasutbyte deltar samtidigt i mediatoromsättning, reglering av kärltonus, vätsketransport, koagulationskontroll och immunövervakning.

Hela högerkammarens minutvolym passerar genom lungkretsloppet. Det innebär att nästan allt systemvenöst blod exponeras för lungans mikrovaskulära endotel före återgång till vänster hjärthalva. Den alveolära och kapillära ytan hos en vuxen anges vanligen till cirka 70–100 m², beroende på lungvolym och mätmetod. Kombinationen av mycket stor yta, tunt barriärskikt och kort kapillär transittid ger goda förutsättningar för snabb interaktion mellan blod och endotel.

Den funktionella organisationen skiljer lungan från organ som får en begränsad andel av hjärtminutvolymen. Ett ämne i systemvenöst blod behöver inte cirkulera upprepade gånger för att komma i kontakt med lungvävnad, utan kan metaboliseras eller tas upp redan under första passagen. Samtidigt fungerar det täta kapillärnätet som ett mekaniskt filter för partiklar som har kommit in i vensystemet.

Lungendotelet som metabolt organ

Det pulmonella endotelet är ett aktivt cellager med luminalt lokaliserade enzymer, receptorer, jonkanaler och transportörer. Placeringen på den sida som vetter mot blodet gör att cirkulerande substrat kan bindas och omsättas utan att först diffundera genom hela kärlväggen. Angiotensinkonverterande enzym, nukleotidaser, peptidaser och transportörer för biogena aminer är centrala exempel.

Pulmonell förstapassagehantering kan delas in i flera principiellt olika processer. Ett ämne kan omvandlas enzymatiskt på cellytan, tas upp via en transportör eller receptor, brytas ned intracellulärt eller lagras för senare frisättning. Lungan kan dessutom själv syntetisera samma mediator som samtidigt elimineras. Skillnaden mellan venös och arteriell koncentration är därför ett nettomått, inte ett rent mått på nedbrytning.

Extraktionsgraden under en passage beror på flera faktorer. Vid högt blodflöde förkortas kontakttiden, medan rekrytering av tidigare lågperfunderade kapillärer kan öka den tillgängliga endotelytan. Mycket hög substratkoncentration kan mätta transportörer eller enzymer. Endotelskada, mikrotrombotisering, embolisering, emfysem eller kirurgisk resektion minskar den funktionella ytan och kan därmed sänka clearance.

Mätningar påverkas också av provtagningsplats och cirkulatoriskt tillstånd. Jämförelse mellan blandvenöst och systemarteriellt blod kan uppskatta lungans nettoeffekt, men resultaten blir missvisande vid intrapulmonell shunt, ojämn perfusion eller samtidig extrapulmonell metabolism. Lever och njurar är särskilt viktiga alternativa förklaringar till förändrade cirkulerande mediatornivåer.

Renin–angiotensin- och kallikrein–kininsystemen

Renin frisätts från njurens juxtaglomerulära celler och spjälkar leverproducerat angiotensinogen till angiotensin I. Angiotensin I har begränsad direkt vasoaktivitet. När peptiden passerar kärlbäddar med angiotensinkonverterande enzym, ACE, avspjälkas två terminala aminosyror och angiotensin II bildas. Lungendotelets stora yta och höga blodflöde gör lungan till en betydelsefull plats för denna omvandling, men ACE uttrycks även i bland annat njure, hjärta, kärl och andra vävnader.

Angiotensin II aktiverar framför allt AT₁-receptorer. Följden blir arteriolär vasokonstriktion, ökat systemiskt kärlmotstånd och stimulering av aldosteronfrisättning från binjurebarken. Aldosteron ökar renal natriumretention och därmed extracellulärvolym. Angiotensin II stimulerar också törst, antidiuretiskt hormon, sympatisk aktivitet samt cellulära hypertrofi- och fibrosprogram.

ACE är samtidigt ett kininas. Enzymet bryter ned bradykinin och bidrar även till inaktivering av substans P. Bradykinin bildas genom kallikreinmedierad spjälkning av kininogener och ökar kärlpermeabilitet, nociceptiv signalering och endotelial frisättning av NO och prostacyklin. Balansen mellan angiotensinbildning och kininnedbrytning kopplar därför samman blodtrycksreglering, inflammation och kärlbarriär.

ACE-hämmare minskar angiotensin II-bildningen och reducerar nedbrytningen av bradykinin och substans P. Den terapeutiska effekten omfattar vasodilatation, lägre aldosteronaktivitet och minskad maladaptiv kardiovaskulär remodellering. Ackumulering av kininer i luftvägarna bidrar däremot till den typiska torra hostan. En mindre andel patienter utvecklar angioödem genom ökad vasodilatation och permeabilitet; tillståndet kan hota övre luftvägen och kräver omedelbar utsättning och akut bedömning.

Upptag och inaktivering av cirkulerande mediatorer

Lungan kan reducera koncentrationen av flera kortlivade mediatorer under deras första passage genom mikrocirkulationen. Serotonin tas effektivt upp av pulmonella endotelceller via transportörsystem och metaboliseras intracellulärt, bland annat genom monoaminoxidas. Detta begränsar exponeringen av systemartärer för serotonin som frigjorts i venöst blod, exempelvis från aktiverade trombocyter.

Noradrenalin genomgår också transportörmedierat upptag och metabolism i lungan. Adrenalin extraheras däremot betydligt mindre, vilket illustrerar transportörernas substratspecificitet. Skillnaden innebär att kemiskt närbesläktade katekolaminer inte kan antas ha samma pulmonella förstapassagekinetik. Sympatikuspåslag, läkemedel som påverkar monoamintransport och omfattande endotelskada kan förändra processen.

Adenosin och ATP hanteras av nukleotidmetaboliserande system på endotelytan. Extracellulärt ATP och ADP kan stegvis hydrolyseras via ektnukleotidaser till AMP och därefter adenosin. Adenosin tas upp i celler eller metaboliseras vidare. Dessa processer reglerar kärltonus, trombocytaktivitet och inflammatorisk signalering; ADP är trombocytaktiverande, medan adenosin i många situationer verkar kärlvidgande och hämmar trombocyter.

Flera prostaglandiner inaktiveras effektivt i lungkretsloppet genom upptag och enzymatisk oxidation. Det finns emellertid viktiga undantag. Prostacyklin och vissa andra lipidmediatorer passerar i högre grad eller påverkas främst av snabb spontan hydrolys snarare än kraftig pulmonell extraktion. En uppmätt arteriell koncentration bestäms dessutom av både elimination och samtidig syntes i endotel, epitel, trombocyter och leukocyter.

Syntes av vasoaktiva och bronkoaktiva ämnen

Arakidonsyra frigörs från cellmembranens fosfolipider genom fosfolipas A₂. Därefter kan den metaboliseras via cyklooxygenasvägen eller lipoxygenasvägar. Produkternas biologiska effekt beror på vilken celltyp som aktiverats, vilka enzymer cellen uttrycker och det lokala inflammatoriska sammanhanget.

Cyklooxygenas bildar intermediärer som omvandlas till prostacyklin, olika prostaglandiner och tromboxan A₂. Endotelceller producerar främst prostacyklin, som aktiverar adenylatcyklas i trombocyter och kärlmuskel, höjer intracellulärt cAMP och ger trombocythämning respektive vasodilatation. Aktiverade trombocyter bildar i stället tromboxan A₂, som främjar trombocytaggregation och kontraktion av kärl och i vissa sammanhang bronker.

Lipoxygenasvägen producerar leukotriener. Cysteinylleukotrienerna LTC₄, LTD₄ och LTE₄ ger bronkkonstriktion, ökad slemproduktion och ökad mikrovaskulär permeabilitet. LTB₄ är en potent kemotaktisk och aktiverande signal för neutrofiler. Leukotrienreceptorantagonister minskar effekten av cysteinylleukotriener och används framför allt vid astma, medan glukokortikoider hämmar flera uppströms inflammatoriska processer.

NO bildas från L-arginin av NO-syntaser och diffunderar till glatt muskulatur, där lösligt guanylatcyklas aktiveras och cGMP stiger. Endotelin-1 verkar i motsatt riktning genom kontraktila och proliferativa receptorer på kärlmuskel. Vid pulmonell hypertension förskjuts balansen ofta mot minskad NO- och prostacyklinsignalering samt ökad endotelin- och tromboxanaktivitet. Detta ligger bakom behandling med bland annat fosfodiesteras-5-hämmare, stimulatorer av lösligt guanylatcyklas, endotelinreceptorantagonister och prostacyklinanaloger.

Hypoxi utlöser pulmonell vasokonstriktion och omfördelar normalt blod från dåligt ventilerade till bättre ventilerade alveoler. Vid diffus eller långvarig hypoxi blir reaktionen i stället generaliserad och bidrar till ökat pulmonellt kärlmotstånd. Samtidig leukotrien-, tromboxan- och cytokinsignalering kan förstärka bronkkonstriktion, kapillärläckage och inflammatoriskt ödem.

Mekanisk filtrering av venöst blod

Pulmonella kapillärer har en diameter på ungefär 7–10 µm. Cirkulerande erytrocyter måste därför deformeras för att passera, och större partiklar i systemvenöst blod kan fastna. Lungan fångar bland annat små tromber, fibrinaggregat, benmärgsfett, luftbubblor, cellfragment och en del cirkulerande celler innan de når hjärna, koronarkärl eller andra systemorgan.

Infångning behöver inte medföra permanent ocklusion. Mjuka partiklar kan deformeras eller fragmenteras, små luftbubblor kan lösas upp och fibrinmaterial kan avlägsnas genom lokal fibrinolys. Alveolära och intravaskulära fagocyter bidrar till hantering av cellrester och partiklar. Filtreringen samverkar därmed med både immunförsvar och hemostas.

Kapaciteten är emellertid begränsad. Vid stor trombembolisk börda blockeras en betydande del av kärlbädden, pulmonellt kärlmotstånd stiger och högerkammaren belastas akut. Fett- eller luftembolism kan utlösa både mekanisk obstruktion och kraftig endotelial inflammation. Den kliniska konsekvensen varierar från asymtomatisk mikroembolism till hypoxemi, högerkammarsvikt och cirkulationskollaps.

Filtret kan dessutom kringgås. Vid pulmonella arteriovenösa malformationer passerar blod direkt från lungartär till lungven utan normal kapillärpassage. En intrakardiell höger–vänstershunt, exempelvis genom ett öppetstående foramen ovale när höger förmakstryck stiger, kan på motsvarande sätt leda en venös embolus till systemartärerna. Följden är paradoxal embolisering med risk för stroke eller annan organischemi.

Hemostas, fibrinolys och trombocytbiologi

Ett intakt lungendotel har normalt en antitrombotisk fenotyp. Heparansulfat på cellytan förstärker antitrombins hämning av koagulationsproteaser. Trombomodulin binder trombin och ändrar dess substratspecificitet så att protein C aktiveras; aktiverat protein C, med protein S som kofaktor, hämmar faktorerna Va och VIIIa. Vävnadsfaktorhämmare begränsar initiering via vävnadsfaktor–faktor VIIa-komplexet.

Prostacyklin och NO motverkar trombocytadhesion, aktivering och aggregation. Ektonukleotidaser bryter ned trombocytaktiverande ADP. Endotelet frisätter dessutom vävnadsplasminogenaktivator, tPA, som omvandlar fibrinbundet plasminogen till plasmin och främjar lokal fibrinolys. Sammantaget hålls den stora pulmonella kontaktytan normalt fri från tromber trots kontinuerlig exponering för blod.

Vid endotelskada eller aktivering skiftar fenotypen. Von Willebrandfaktor frisätts och underlättar trombocytadhesion, vävnadsfaktor initierar koagulation och plasminogenaktivatorhämmare-1, PAI-1, dämpar fibrinolysen. Samtidigt ökar adhesionsmolekyler och leukocyter rekryteras. Vid sepsis och ARDS kan detta ge diffus mikrovaskulär trombos, konsumtion av trombocyter och koagulationsfaktorer samt försämrad perfusion.

Experimentella studier visar att megakaryocyter kan fastna i lungkapillärer och där fragmenteras till trombocyter. Lungan kan därför bidra till trombocytproduktionen utöver benmärgen. Hur stor andel av den normala trombocytproduktionen hos människa som sker i lungan är dock inte säkert fastställd och bör inte anges som ett bestämt normalvärde.

Blodreservoar och reglering av cirkulerande blodvolym

Den pulmonella cirkulationen innehåller normalt omkring 450 mL blod hos en vuxen, motsvarande ungefär 9 procent av den totala blodvolymen. Cirka 70 mL finns i lungkapillärerna; resten återfinns i pulmonella artärer och vener. Volymen varierar med kroppsstorlek, hjärtcykel, kroppsläge och cirkulatoriskt tillstånd.

Lungkretsloppet är ett lågtryckssystem med eftergivliga kärl. När blodflödet ökar rekryteras tidigare lågperfunderade kapillärer, samtidigt som redan perfunderade kärl distenderas. Därigenom kan lungorna ta emot kraftigt ökat flöde med en mindre tryckökning än vad ett stelt kärlsystem skulle ge. Mekanismen är central under fysisk ansträngning.

Vid inspiration sjunker intrathorakalt tryck och venöst återflöde till höger hjärthalva ökar. Blod kan då tillfälligt lagras i lungkretsloppet innan det når vänster kammare. Kroppsläge påverkar den hydrostatiska fördelningen; i liggande omfördelas blod från ben och buk mot thorax. Sympatikuspåslag och venokonstriktion kan mobilisera blod från systemiska depåer och öka pulmonell fyllnad.

Vid akut blödning kan blod omfördelas från lungkärlen och bidra till att upprätthålla vänsterkammarens fyllnad under en begränsad tid. Vid vänsterkammarsvikt uppstår det motsatta problemet: blod ansamlas uppströms i lungvener och kapillärer. Det hydrostatiska trycket stiger, interstitiellt och därefter alveolärt ödem utvecklas och lungans reservfunktion övergår till en belastning.

Detoxifikation och metabolism av xenobiotika

Lungans epitel exponeras direkt för inhalerade gaser, partiklar och aerosoler men även för blodburna ämnen. Bronkiolärt epitel, särskilt klubbceller, innehåller fas I-enzymer såsom olika cytokrom P450-isoenzymer, esteraser och epoxidhydrolaser. Dessa katalyserar oxidation, reduktion eller hydrolys och skapar ofta mer polära metaboliter.

Fas II-system konjugerar ämnen eller fas I-metaboliter med exempelvis glukuronid, sulfat eller glutation. Konjugeringen underlättar vidare transport och elimination. Glutationberoende system är samtidigt viktiga för att neutralisera elektrofila metaboliter och reaktiva syreföreningar. Den pulmonella kapaciteten är mindre än leverns totala metabola kapacitet men kan vara lokalt avgörande vid inhalationsexponering.

Metabolismen har en dubbel roll. Ett xenobiotikum kan oskadliggöras, men ett relativt inert prokarcinogen kan också bioaktiveras till en reaktiv metabolit som binder DNA eller proteiner. Detta är relevant för flera tobaksrelaterade ämnen. Lokal bioaktivering nära bronkiolärt eller alveolärt epitel kan ge hög vävnadsexponering även när den systemiska koncentrationen är låg.

Enzymuttrycket varierar med genetik, ålder, rökning, nutrition och samtidig läkemedelsbehandling. Enzyminduktion kan öka bildningen av både ofarliga och toxiska metaboliter, medan enzymhämning kan minska clearance. Rökning och kronisk inflammation förändrar cellpopulationer och enzymprofiler. Vid epitelnekros eller förlust av klubbceller minskar vissa metabola funktioner samtidigt som barriären blir mer genomsläpplig.

Barriärfunktion, mukociliär clearance och lokalt immunförsvar

Luftvägarnas försvar börjar med anatomisk separation och fysisk transport. Näshåla och förgrenade luftvägar deponerar partiklar genom impaktion, sedimentation och diffusion. Slemmet fångar mikroorganismer och partiklar, medan koordinerade cilieslag för sekretet mot farynx. Materialet sväljs eller avlägsnas genom hosta.

Slemmet består av vatten, muciner, elektrolyter och antimikrobiella komponenter. Sekretoriskt IgA neutraliserar patogener och hämmar deras bindning till epitel utan att nödvändigtvis framkalla kraftig inflammation. Lysozym, laktoferrin, defensiner och andra antimikrobiella peptider skadar mikrobiella strukturer eller begränsar tillgången till järn. Komplement bidrar till opsonisering och lytiska eller proinflammatoriska svar.

I alveolerna, där ett tjockt slemlager skulle försvåra gasutbytet, dominerar alveolära makrofager som fagocyterar partiklar och mikroorganismer. Dendritiska celler tar upp antigen och kan initiera adaptiva immunsvar i regionala lymfknutor. Vid infektion eller vävnadsskada frisätts kemokiner som rekryterar neutrofiler och monocyter från blodet.

Typ II-pneumocyter fungerar både som progenitorceller och immunologiskt aktiva epitelceller. Efter skada prolifererar de och differentierar till typ I-pneumocyter för att återställa alveolytan. De producerar surfaktant, cytokiner och antimikrobiella komponenter. Klubbceller bidrar på motsvarande sätt till barriärreparation i bronkioler och utsöndrar proteiner som kan modulera inflammation.

När clearance sviktar kvarstår mikrober och partiklar längre på epitelytan. Den ökade antigen- och toxinkontakten driver neutrofil inflammation, proteasfrisättning och vävnadsskada. Upprepade episoder kan etablera en självunderhållande cirkel av slemretention, infektion, inflammation och strukturell bronkskada.

Surfaktants icke-mekaniska funktioner

Surfaktant produceras huvudsakligen av typ II-pneumocyter och består till största delen av fosfolipider, kompletterade med specifika proteiner. Den mest kända uppgiften är att sänka ytspänningen och motverka alveolär kollaps. Surfaktantsystemet är emellertid också en viktig del av det medfödda immunförsvaret.

SP-A och SP-D är hydrofila kollektiner med kollagenliknande regioner och kolhydratbindande domäner. De känner igen återkommande kolhydratmönster på bakterier, virus och svampar. Bindningen kan aggregera patogener, begränsa deras interaktion med epitel och underlätta fagocytos genom opsonisering.

Kollektinerna reglerar också makrofagernas aktivitet. I ostört tillstånd kan de bidra till en låggradigt antiinflammatorisk alveolär miljö, vilket är viktigt eftersom okontrollerad inflammation skulle skada den tunna gasutbytesbarriären. Vid patogenbindning eller vävnadsskada kan signaleringen i stället främja effektiv fagocytos och eliminering. Effekten beror således på ligand, receptorinteraktion och vävnadskontext.

SP-B och SP-C är hydrofoba proteiner med främst biokemisk och mekanisk funktion. De underlättar spridning, adsorption och återorganisation av fosfolipider i gränsytan mellan luft och vätska. SP-B-brist ger svår surfaktantdysfunktion, medan vissa mutationer i gener kopplade till SP-C eller surfaktantomsättning kan orsaka interstitiell lungsjukdom.

Vid prematuritet är typ II-pneumocyternas surfaktantproduktion otillräcklig, vilket främst ger respiratoriskt distressyndrom men även ett mindre moget lokalt värdförsvar. Vid ARDS inaktiveras och späds surfaktant ut av proteinrikt ödem, samtidigt som typ II-pneumocyter skadas. Resultatet blir både sämre alveolär stabilitet och försämrad immunologisk kontroll.

Vätskebalans och clearance av alveolärt ödem

Alveol–kapillärbarriären utgörs av kapillärendotel, basalmembran och alveolarepitel. Vätskeflödet över kärlväggen bestäms av hydrostatiska och kolloidosmotiska tryckskillnader samt barriärens hydrauliska konduktivitet och proteinpermeabilitet. Under normala förhållanden filtreras en liten mängd vätska till interstitiet och avlägsnas via lymfkärl.

När det pulmonella kapillärtrycket stiger ökar filtrationen. Inledningsvis kompenserar lymfflödet och interstitiet kan ta emot viss vätska. När kapaciteten överskrids sprids ödemet till alveolerna. Vid ren hydrostatisk belastning är barriären initialt relativt intakt, vilket begränsar proteinläckaget jämfört med inflammatorisk permeabilitetsskada.

Alveolärt epitel kan aktivt reabsorbera natrium. Na⁺ går in apikalt, bland annat genom epiteliala natriumkanaler, ENaC, och pumpas därefter ut basolateralt av Na⁺/K⁺-ATPase. Klorid och vatten följer elektrokemiska och osmotiska gradienter mot interstitiet, varefter vätskan förs bort via kapillärer och lymfa. Intakt epitelial jontransport är därför avgörande för upplösning av alveolärt ödem.

Vid ARDS ökar permeabiliteten genom endotelaktivering, cellkontraktion, inflammation och direkt cellskada. Protein läcker ut, den interstitiella kolloidosmotiska gradienten förändras och vätska ansamlas lättare. Om alveolarepitelet nekrotiserar försämras både barriärfunktionen och aktiv natriumtransport. Hypoxi, oxidativ stress och inflammatoriska mediatorer kan dessutom hämma ENaC och Na⁺/K⁺-ATPase.

Kliniskt innebär detta att samma radiologiska bild av bilaterala infiltrat kan ha olika mekanism. Vid kardiogent ödem är behandling av fyllnadstryck och hjärtfunktion central. Vid ARDS krävs behandling av utlösande orsak, lungprotektiv ventilation och noggrant avvägd vätskestrategi; diures kan minska belastningen men reparerar inte den skadade barriären.

Klinisk integrering och konsekvenser vid lungsjukdom

Icke-respiratoriska lungfunktioner mäts inte direkt med rutinmässig spirometri. FEV₁ och FVC beskriver främst luftflöden och ventilerbara volymer, medan diffusionskapacitet för kolmonoxid ger indirekt information om alveol–kapillär yta och kapillär blodvolym. En patient kan därför ha relativt bevarad spirometri men ändå betydande pulmonell endotel-, kärl- eller immunologisk dysfunktion.

Emfysem förstör alveolära septa och reducerar både gasutbytes- och endotelyta. Lungemboli avlägsnar perfunderad kapillärbädd funktionellt, medan lungresektion minskar den anatomiska ytan. Konsekvenserna kan omfatta minskad mediatorclearance, högre pulmonellt kärlmotstånd, förändrad hemostas och minskad reserv för vätskefiltration. En sänkt diffusionskapacitet kan spegla sådana förändringar bättre än spirometri, men är inte specifik.

Vid inflammation aktiveras endotelet och övergår från en antitrombotisk, barriärbevarande fenotyp till en mer adhesiv, prokoagulatorisk och permeabel fenotyp. Sepsis och ARDS illustrerar hur lungskadan samtidigt kan vara lokal och systemisk: cytokiner, komplement, neutrofiler, trombocyter och koagulationssystem förstärker varandra. Mikrotromber försämrar perfusionen, barriärläckage ger ödem och epitelnekros minskar alveolär vätskeclearance.

Pulmonell hypertension är ett annat integrerat exempel. Minskad NO- och prostacyklinsignalering kombineras med ökad aktivitet av endotelin-1, tromboxan och proliferativa tillväxtsignaler. Kärlväggen hypertrofierar och remodelleras, lumen minskar och högerkammaren utsätts för kronisk tryckbelastning. Behandlingen riktas därför inte enbart mot vasokonstriktion utan även mot de dysreglerade signalvägarna.

Förändrade plasmanivåer av vasoaktiva eller inflammatoriska mediatorer kan dock inte automatiskt tillskrivas lungan. Leversvikt reducerar metabolism och clearance av många ämnen, medan njursvikt påverkar elimination, volymstatus och renin–angiotensinsystem. Läkemedel, trombocytaktivering, infektion och provhantering kan också förändra resultaten. Tolkningen kräver därför samtidig bedömning av cirkulation, njur- och leverfunktion samt eventuell shunt.

Den kliniska huvudprincipen är att lungan bör betraktas som ett integrerat vaskulärt, metaboliskt och immunologiskt organ. Lungskada kan ge systemiska effekter innan konventionella lungfunktionsmått blir kraftigt avvikande. Omvänt kan systemisk inflammation, koagulopati eller cirkulationssvikt slå mot lungans icke-respiratoriska funktioner och därigenom förvärra ödem, trombos, kärltonus och infektionskänslighet.

Källor

• Pulmonary function testing
• Pulmonary function testing