Lungfunktionsundersökningar

Sammanfattning

Lungfunktionsundersökningar används för att diagnostisera och gradera lungsjukdom, följa sjukdomsförlopp och behandlingseffekt samt bedöma operationsrisk. Spirometri med reversibilitetstest är basundersökningen och visar om det föreligger obstruktion; statiska lungvolymer krävs för att fastställa restriktion och hyperinflation, och diffusionskapacitet för kolmonoxid (DLCO) speglar gasöverföringen [1,2,7,8]. Resultaten tolkas mot referensvärden från Global Lung Function Initiative (GLI) med undre normalgräns vid z-värde −1,645, och svårighetsgraden anges enligt ERS/ATS 2022 med z-värden [2,3,4]. Kompletterande undersökningar är bronkiell provokation, FeNO, inertgasutsköljning och oscillometri för variabel obstruktion och små luftvägar, samt sex minuters gångtest och ergospirometri för fysisk kapacitet [9,10,11,12,13,14]. Resultaten ska alltid tolkas tillsammans med anamnes, kliniska fynd och undersökningens kvalitet, och förändringar över tid bedöms bäst med samma metod under jämförbara förhållanden.

Indikationer och val av undersökning

Lungfunktionsundersökningar används vid oklar dyspné, hosta eller pip i bröstet, vid misstänkt eller känd astma, KOL, interstitiell lungsjukdom och lungkärlssjukdom, för att följa sjukdomsförlopp och behandling, vid exponering för lungskadliga ämnen eller läkemedel samt inför thoraxkirurgi och lungtransplantation. Valet av metod styrs av den kliniska frågeställningen.

Förberedelser och läkemedel

Vid diagnostisk undersökning bör bronkdilaterare sättas ut i förväg; när syftet är att bedöma effekten av pågående behandling fortsätter patienten med ordinarie läkemedel [1]. Ordinationen ges av remittenten och läkemedel samt tidpunkt för senaste dos dokumenteras.

Spirometri

Genomförande och kvalitetskrav

Spirometri utförs sittande med näsklämma. Patienten andas in maximalt och blåser därefter ut så kraftigt och fullständigt som möjligt. Målet är minst tre acceptabla manövrer för både FEV1 och FVC. Repeterbarhetskravet är uppfyllt när skillnaden mellan största och näst största FVC respektive FEV1 är högst 0,150 L hos personer äldre än 6 år. Uppfylls kraven inte görs ytterligare försök, hos vuxna i regel högst åtta manövrer [1]. God repeterbarhet är den bästa indikatorn på att patienten presterat maximalt, och undersökningens kvalitetsgrad ska vägas in i tolkningen.

Referensvärden och svårighetsgrad

Resultaten jämförs med referensekvationer, och ERS/ATS rekommenderar GLI-ekvationerna som omfattar åldrarna 3–95 år [2,3]. Ett värde betraktas som sänkt när det ligger under undre normalgränsen (lower limit of normal, LLN), som motsvarar femte percentilen eller z-värde −1,645 [3,4]. Enligt ERS/ATS 2022 graderas svårighetsgraden med z-värden i stället för procent av förväntat värde, och samma gränser används för alla variabler [2,4].

Procent av förväntat värde påverkas av ålder, längd och kön, och z-värden ger därför en mer rättvisande gradering. Övergången till z-värden leder ofta till lindrigare gradering av FEV1 och FVC, framför allt hos äldre, medan sänkt DLCO oftare graderas som svårare; z-värdena har också starkare samband med dödlighet [4].

Tolkningsmönster

Om FEV1/FVC efter bronkdilatation ligger mellan 0,60 och 0,80 vid en enstaka mätning bör värdet bekräftas med ny spirometri vid ett senare tillfälle, eftersom kvoten varierar biologiskt [6]. Vid KOL ska spirometrisk gradering inte ensam styra behandlingen utan vägas samman med symtom och exacerbationsanamnes [6].

Spirometri kan underskatta sjukdom i perifera luftvägar, eftersom normalt flöde i friska lungavsnitt kan maskera sänkt flöde i andra. Vid uttalade symtom trots normal spirometri bör utredningen kompletteras med DLCO, statiska lungvolymer eller undersökningar av små luftvägar.

Reversibilitetstest

Reversibilitetstest visar om obstruktionen minskar efter inhalation av kortverkande bronkdilaterare. Efter spirometri före bronkdilatation ges bronkdilaterare enligt laboratoriets skriftliga protokoll, och spirometrin upprepas efter angiven väntetid med minst tre nya acceptabla manövrer [1]. Ett vanligt protokoll är salbutamol 400 µg (4 × 100 µg) via inhalator med ny mätning efter 15–30 minuter [5].

Det nya kriteriet minskar beroendet av kön, längd och utgångsvärde, och andelen patienter med positivt svar blir lägre än med det äldre kriteriet, både vid astma och KOL [5]. Ett positivt svar är inte diagnostiskt för astma och förekommer även vid KOL, och ett negativt svar utesluter inte astma. Vid misstänkt variabel obstruktion kompletteras utredningen med PEF-registrering, bronkiell provokation eller FeNO.

Bronkiell provokation och FeNO

Bronkiell provokation

Metakolintest används främst vid misstänkt astma när spirometri och reversibilitetstest är normala. Resultatet anges som PD20, den tillförda metakolindos som ger ett fall i FEV1 på 20 % [9]. Ett negativt test talar starkt emot pågående astma hos en symtomatisk patient som inte använder inhalationssteroider. Bronkdilaterare ska sättas ut längre före provokation än före reversibilitetstest, eftersom deras skyddande effekt kvarstår längre än den bronkdilaterande [9].

Capsaicinprovokation kan användas vid misstänkt sensorisk hyperreaktivitet hos patienter med luftvägsbesvär som utlöses av dofter och kemikalier. Ett positivt test är inte specifikt och tolkas tillsammans med anamnesen, och spirometri görs före och efter provokationen eftersom astma är en viktig differentialdiagnos.

FeNO

Fraktionerad kväveoxid i utandningsluft (FeNO) speglar eosinofil luftvägsinflammation och sannolikheten för svar på inhalationssteroider [10].

En betydelsefull ökning mellan två besök är mer än 20 % vid värden över 50 ppb eller mer än 10 ppb vid värden under 50 ppb [10].

Statiska lungvolymer

Total lungkapacitet (TLC), residualvolym (RV) och funktionell residualkapacitet (FRC) mäts med kroppspletysmografi eller med gasutspädnings- eller utsköljningsmetod [7]. Kroppspletysmografi mäter även gas bakom stängda luftvägar och ger därför högre och mer rättvisande värden vid uttalad obstruktion.

• Restriktion fastställs när TLC ligger under LLN [2,4].
• Hyperinflation innebär TLC över övre normalgräns, typiskt vid emfysem.
• Luftfångst innebär förhöjd RV och RV/TLC, vilket ses vid obstruktiv sjukdom och sjukdom i små luftvägar.

Vid misstänkt neuromuskulär sjukdom, diafragmapares eller bröstkorgsdeformitet kompletteras med mätning av andningsmuskelstyrka, blodgas och vid behov nattlig registrering.

Diffusionskapacitet

DLCO mäts med enkelandetagsmetod och anger lungornas förmåga att överföra kolmonoxid från alveoler till blod. Samtidigt mäts alveolär volym (VA), och kvoten DLCO/VA betecknas KCO. Värdet ska korrigeras för hemoglobin. Minst två acceptabla mätningar som skiljer sig högst 0,67 mmol/min/kPa (2 mL/min/mmHg) krävs för att repeterbarhetskravet ska vara uppfyllt [8]. Endast mätningar av god kvalitet bör användas för att bedöma förändring över tid, särskilt vid interstitiell lungsjukdom och vid behandling med läkemedel med kända lungskadliga effekter, till exempel amiodaron.

DLCO ger prognostisk information vid interstitiell lungsjukdom, där varje enhets sänkning av z-värdet har förknippats med över 30 % ökad dödsrisk [4].

Små luftvägar

Inertgasutsköljning (multiple breath washout) mäter hur jämnt ventilationen fördelas, och huvudvariabeln är lung clearance index (LCI). Metoden är känsligare än spirometri för tidig skada i perifera luftvägar och kan användas i alla åldrar [11]. Den används vid cystisk fibros, svårbehandlad astma, bronkiolit, efter lungtransplantation och vid misstänkt transplantat-mot-värd-sjukdom i lungorna efter stamcellstransplantation.

Oscillometri mäter andningsorganens mekaniska egenskaper under vilande andning och kräver inga forcerade manövrer, vilket gör metoden användbar hos små barn och patienter som inte kan utföra spirometri [12]. Vid misstänkt bronkiolit kompletteras med DT thorax med exspirationsbilder.

Funktionstester vid ansträngning

Sex minuters gångtest

Sex minuters gångtest (6MWT) är ett submaximalt test av funktionell kapacitet. Patienten går så långt som möjligt under sex minuter fram och tillbaka längs en markerad korridor på 30 meter. Gångsträckan i meter är huvudvariabel; puls, syremättnad samt dyspné och trötthet enligt Borgskala registreras före och efter testet [13]. Om syrgas används ska flöde och sätt att bära syrgasen dokumenteras och hållas lika vid upprepade test.

Vid pulmonell arteriell hypertension ingår gångsträckan i riskbedömningen, där en sträcka över 440 m talar för låg risk [15]. Gångsträckan ska alltid tolkas tillsammans med övriga riskmarkörer.

Ergospirometri

Ergospirometri (kardiopulmonellt arbetsprov) mäter syreupptag, koldioxidavgivning och ventilation under stegrad belastning, vanligen på cykelergometer, med samtidig registrering av EKG, blodtryck och syremättnad [14]. Huvudvariabler är maximalt syreupptag (VO₂peak), anaerob tröskel och ventilatorisk effektivitet (VE/VCO₂-lutning). Undersökningen används för att skilja kardiell, pulmonell och perifer begränsning vid oklar ansträngningsdyspné, för prognos vid hjärtsvikt och pulmonell hypertension samt för preoperativ riskbedömning. Absoluta kontraindikationer är bland annat akut hjärtinfarkt (de första 3–5 dagarna), instabil angina, arytmi som ger symtom eller hemodynamisk påverkan, symtomgivande svår aortastenos, okontrollerad hjärtsvikt, akut lungemboli, misstänkt aortadissektion, okontrollerad astma, lungödem och syremättnad ≤85 % i vila på rumsluft [14].

Preoperativ bedömning inför lungresektion

Inför lungresektion vid lungcancer bedöms först hjärtfunktion samt FEV1 och DLCO, och förväntat postoperativt värde (ppo) beräknas utifrån hur stor del av lungan som ska avlägsnas. Regional lungfunktionsundersökning med perfusionsskintigrafi kan användas för att beräkna ppo-värdena [16].

Uppföljning över tid

Upprepade mätningar används för att avgöra om sjukdomen är stabil, förbättras eller fortskrider, och bedömningen ska bygga på förändring över tid snarare än på om ett enstaka värde ligger inom referensområdet. Samma metod och helst samma laboratorium bör användas, och mätförhållanden, läkemedelsbehandling och kvalitetsgrad ska vara jämförbara. En skenbar försämring ska inte tolkas som sjukdomsprogress förrän undersökningens kvalitet och patientens utförande har granskats.

Källor

1. Graham BL m.fl. Standardization of Spirometry 2019 Update. An Official American Thoracic Society and European Respiratory Society Technical Statement. Am J Respir Crit Care Med 2019. PMID: 31613151
2. Stanojevic S m.fl. ERS/ATS technical standard on interpretive strategies for routine lung function tests. Eur Respir J 2022. PMID: 34949706
3. Quanjer PH m.fl. Multi-ethnic reference values for spirometry for the 3-95-yr age range: the global lung function 2012 equations. Eur Respir J 2012. PMID: 22743675
4. Boros PW m.fl. Assessment of lung function and severity grading in interstitial lung diseases (% predicted versus z-scores) and association with survival: A retrospective cohort study of 6,808 patients. PLoS Med 2025. PMID: 40440426
5. Li Y m.fl. Bronchodilator Responsiveness Defined by the 2005 and 2021 ERS/ATS Criteria in Patients with Asthma as Well as Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2022. PMID: 36274994
6. Agustí A m.fl. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2023 Report: GOLD Executive Summary. Eur Respir J 2023. PMID: 36858443
7. Bhakta NR m.fl. European Respiratory Society/American Thoracic Society technical statement: standardisation of the measurement of lung volumes, 2023 update. Eur Respir J 2023. PMID: 37500112
8. Graham BL m.fl. 2017 ERS/ATS standards for single-breath carbon monoxide uptake in the lung. Eur Respir J 2017. PMID: 28049168
9. Coates AL m.fl. ERS technical standard on bronchial challenge testing: general considerations and performance of methacholine challenge tests. Eur Respir J 2017. PMID: 28461290
10. Dweik RA m.fl. An official ATS clinical practice guideline: interpretation of exhaled nitric oxide levels (FENO) for clinical applications. Am J Respir Crit Care Med 2011. PMID: 21885636
11. Robinson PD m.fl. Consensus statement for inert gas washout measurement using multiple- and single- breath tests. Eur Respir J 2013. PMID: 23397305
12. King GG m.fl. Technical standards for respiratory oscillometry. Eur Respir J 2020. PMID: 31772002
13. ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med 2002. PMID: 12091180
14. American Thoracic Society, American College of Chest Physicians. ATS/ACCP Statement on cardiopulmonary exercise testing. Am J Respir Crit Care Med 2003. PMID: 12524257
15. Humbert M m.fl. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J 2022. PMID: 36017548
16. Brunelli A m.fl. Physiologic evaluation of the patient with lung cancer being considered for resectional surgery: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2013. PMID: 23649437