Organspecifika autoimmuna sjukdomar

Organspecifika autoimmuna sjukdomar uppkommer när toleransen mot vävnadsrestrikterade antigen bryts och autoreaktiva T-celler eller autoantikroppar förstör vävnad, blockerar fysiologiska signaler eller stimulerar receptorer. Gruppen omfattar bland annat typ 1-diabetes, Hashimotos tyreoidit och Graves sjukdom, men även autoimmun sjukdom i binjurar, tarm, lever, nervsystem, hud och blodceller. Kliniskt måste immunologiska fynd alltid relateras till målorganets funktion, eftersom autoantikroppar kan föregå sjukdom, kvarstå efter utläkt aktivitet eller förekomma utan manifest organsvikt.

Definition, avgränsning och klassifikation

Organspecifik autoimmunitet innebär ett adaptivt immunsvar mot antigen som huvudsakligen uttrycks i ett visst organ, en viss celltyp eller en avgränsad vävnadsstruktur. Målantigenet kan vara intracellulärt, exempelvis GAD65 i pankreas öceller, eller tillgängligt på cellytan, såsom TSH-receptorn och acetylkolinreceptorn. Sjukdomens anatomiska utbredning bestäms både av antigenets distribution och av vilka effektormekanismer som kan nå och skada vävnaden.

Gränsen mot systemisk autoimmunitet är funktionell, inte absolut. Systemiska sjukdomar riktas ofta mot brett förekommande antigen och ger inflammation i flera organsystem. Sjögrens sjukdom domineras av exokrin körtelsjukdom men kan ge neuropati, interstitiell lungsjukdom och njurengagemang. Multipel skleros har centrala nervsystemet som målorgan men kan påverka många neurologiska funktioner. Inflammatorisk tarmsjukdom är primärt tarmriktad men har extraintestinala manifestationer och saknar vanligen ett enda definierat självantigen.

Autoimmunitet skiljs från autoinflammation, där dysreglering av det medfödda immunsystemet dominerar, och från allergi, som är ett adaptivt svar mot främmande och normalt ofarliga antigen. Immunbrist innebär otillräckligt immunförsvar, även om immunbrist och autoimmunitet kan samexistera genom defekt immunreglering eller bristande elimination av infektioner.

Normal självtolerans och toleransbrott

Central T-cellstolerans etableras i tymus. Medullära tymusepitelceller uttrycker genom transkriptionsregulatorn AIRE ett stort antal vävnadsrestrikterade antigen som annars främst finns i exempelvis pankreas, tyreoidea eller binjurebark. Tymocyter vars T-cellsreceptorer binder självpeptid–HLA-komplex med hög affinitet genomgår negativ selektion och apoptos. En del självreaktiva CD4-celler differentierar i stället till regulatoriska T-celler, Treg, som uttrycker FOXP3.

I benmärgen prövas omogna B-cellers antigenreceptorer mot självstrukturer. Stark bindning kan leda till klonal deletion eller receptoredigering, vanligen genom ny rearrangering av immunglobulinets lätta kedja. Svagare eller kronisk stimulering kan framkalla anergi. Dessa kontrollmekanismer är ofullständiga; autoreaktiva lymfocyter finns därför även hos friska men hålls normalt inaktiva perifert.

Perifer tolerans kräver att antigenigenkänning sker i rätt inflammatoriskt sammanhang. TCR-signal utan adekvat kostimulation, exempelvis CD28–B7, ger anergi snarare än full aktivering. CTLA-4 konkurrerar med CD28 och dämpar aktiveringen, medan Treg hämmar genom cellkontakt, konsumtion av IL-2 och frisättning av bland annat IL-10 och TGF-β. Kroniskt stimulerade autoreaktiva celler kan dessutom elimineras via Fas–FasL eller intrinsiska apoptosvägar.

Vid vävnadsskada frisätts självantigen samtidigt som infektion eller annan inflammation aktiverar dendritiska celler och ökar kostimulationen. Bristande clearance av apoptotiskt material förlänger antigenexponeringen. Autoreaktiva T-celler kan då hjälpa B-celler att bilda germinalcentra, genomgå klassbyte och somatisk hypermutation. Resultatet blir högaffina IgG-autoantikroppar, långlivade plasmaceller och minnesceller. Epitopspridning gör att svaret successivt omfattar fler delar av samma antigen eller ytterligare antigen i den skadade vävnaden.

Effektormekanismer och vävnadsskada

CD8-positiva cytotoxiska T-celler känner igen självpeptider presenterade på HLA klass I. De dödar målcell genom perforin–granzymfrisättning eller dödsreceptorsignalering. Vid typ 1-diabetes bidrar CD8-celler till betacellsförlust, medan lokal IFN-γ-exponering ökar HLA-uttryck och antigenpresentation. När betacellsmassan väl är kraftigt reducerad kan immunhämning inte ensam återställa insulinproduktionen.

CD4-celler känner antigen på HLA klass II och driver inflammation genom cytokiner och rekrytering av makrofager. Th1-associerat IFN-γ aktiverar makrofager, medan Th17-cytokiner främjar kemokinproduktion och neutrofil rekrytering. Vid Hashimotos tyreoidit leder lymfocytinfiltration, cytokinskada och cytotoxicitet till gradvis follikeldestruktion och fibros. TPO- och tyreoglobulinantikroppar är viktiga markörer men är inte nödvändigtvis ensamma ansvariga för vävnadsskadan.

Antikroppar kan opsonisera celler för Fc-receptormedierad fagocytos eller aktivera klassiska komplementvägen. Vid varm autoimmun hemolys binder oftast IgG till erytrocyter vid kroppstemperatur; partiellt membranförlust i mjälten skapar sfärocyter och extravaskulär hemolys. Komplement kan samtidigt förstärka clearancen.

Funktionella autoantikroppar behöver inte framkalla inflammation. Stimulerande TSH-receptorantikroppar, TRAb, aktiverar cAMP-signalering och driver syntes och frisättning av tyreoideahormon trots supprimera­de TSH-nivåer. Vid myastenia gravis blockerar eller korsbinder AChR-antikroppar receptorer och aktiverar komplement i den neuromuskulära ändplattan, vilket minskar säkerhetsmarginalen för neuromuskulär transmission.

Genetisk predisposition, miljöfaktorer och epidemiologisk variation

De flesta organspecifika autoimmuna sjukdomar har polygen nedärvning med ofullständig penetrans. HLA klass II påverkar vilka peptider som presenteras för CD4-celler: HLA-DQ2 och DQ8 är starkt associerade med celiaki, medan HLA-DR3 och DR4-DQ8 är centrala riskhaplotyper vid typ 1-diabetes. Frånvaro av celiakiassocierade HLA-varianter talar starkt mot celiaki, men förekomst är inte diagnostisk eftersom varianterna är vanliga i befolkningen.

Varianter i CTLA4 och PTPN22 påverkar tröskeln för lymfocytaktivering och delas mellan flera sjukdomar. Detta bidrar till familjär klustring och polyautoimmunitet. Monogena defekter är ovanligare men mekanistiskt tydliga: bialleliska AIRE-varianter orsakar APS-1/APECED genom bristande central tolerans, medan FOXP3-defekt orsakar den X-kromosombundna Treg-sjukdomen IPEX.

Infektion kan utlösa autoimmunitet genom molekylär mimikry, frisättning av tidigare avskärmade antigen eller bystander-aktivering i en cytokininflammerad vävnad. Mikrobiomet påverkar barriärfunktion och balansen mellan Treg- och effektorceller. Samband mellan exponering och sjukdom är dock inte liktydigt med att en enskild infektion orsakar sjukdomen.

Rökning, jodbelastning och läkemedel kan modifiera risk eller fenotyp. Amiodaron och stora jodmängder kan utlösa tyreoideadysfunktion; immuncheckpoint-hämmare kan orsaka tyreoidit, hypofysit, binjurebarksvikt eller insulinbrist. Könsfördelningen varierar: autoimmun tyreoideasjukdom är klart vanligare hos kvinnor, medan könsskillnaden vid typ 1-diabetes är mindre. Graviditet och postpartumperiod förändrar immunbalansen, och incidens samt prevalens varierar med ålder, genetisk bakgrund, diagnostik och geografi.

Typ 1-diabetes mellitus

Hos friska frisätter betaceller insulin när glukosmetabolismen höjer ATP/ADP-kvoten, stänger ATP-känsliga kaliumkanaler, depolariserar membranet och öppnar spänningsstyrda kalciumkanaler. Insulin hämmar hepatisk glukosproduktion och främjar glukosupptag och lagring. Vid typ 1-diabetes förstör ett huvudsakligen T-cellsdrivet immunsvar betacellerna, vilket ger absolut eller nära absolut insulinbrist.

Sjukdomen utvecklas ofta presymtomatiskt. Ett kvarstående öcellsautoantikroppsfynd anger autoimmun risk; flera autoantikroppar innebär betydligt högre progressionsrisk än en isolerad markör. När insulinreserven inte längre kan kompensera uppstår hyperglykemi, osmotisk diures, törst, viktnedgång och katabolism. Infektion eller annan stress kan påskynda debut och utlösa diabetisk ketoacidos med ketonemi, metabol acidos, dehydrering och elektrolytrubbningar.

Diabetes kan diagnostiseras vid faste-P-glukos ≥7,0 mmol/L, tvåtimmarsvärde efter oral glukosbelastning ≥11,1 mmol/L, slumpmässigt P-glukos ≥11,1 mmol/L tillsammans med klassiska symtom eller HbA1c ≥48 mmol/mol. Om entydig symtomgivande hyperglykemi saknas bör fyndet vanligen bekräftas. HbA1c kan bli missvisande vid hemolys, nylig blödning, transfusion, hemoglobinvariant och förändrad erytrocytöverlevnad. Tidigt i förloppet kan fasteglukos och C-peptid fortfarande vara nära normala.

Behandlingen är livslång insulinersättning med bas- och måltidsinsulin eller insulinpump. Kontinuerlig glukosmätning underlättar dosering och minskar exponering för hypo- och hyperglykemi; hybridiserade slutna system kan automatisera delar av insulintillförseln. Akut ketoacidos behandlas med vätska, intravenöst insulin, kaliumstyrd elektrolytkorrigering och behandling av utlösande faktor. Associerad autoimmun tyreoideasjukdom och celiaki bör eftersökas kliniskt och med riktade prover. Differentialdiagnoser är typ 2-diabetes, monogen diabetes såsom MODY, pankreassjukdom och antikroppsnegativ insulinbrist.

Autoimmuna tyreoideasjukdomar: Hashimotos tyreoidit och Graves sjukdom

TRH från hypotalamus stimulerar hypofysens TSH-sekretion, som i sin tur driver jodupptag, hormonsyntes och tillväxt i tyreoidea. Fritt T4 och T3 hämmar axeln genom negativ återkoppling. TSH är förstahandsprov vid intakt hypofysfunktion; fritt T4 bestämmer graden och riktningen av funktionsrubbningen. Referensintervallen är metod-, ålders- och graviditetsberoende, men TSH ligger ofta omkring 0,4–4,0 mIE/L.

Vid Hashimotos tyreoidit ger lymfocytär inflammation och follikeldestruktion gradvis nedsatt hormonproduktion. TPO-antikroppar är vanligast, medan tyreoglobulinantikroppar ger kompletterande etiologiskt stöd. Subklinisk hypotyreos innebär förhöjt TSH med fritt T4 inom referensintervallet; manifest hypotyreos innebär förhöjt TSH och lågt fritt T4. En tidig destruktiv fas kan ge övergående hashitoxikos genom läckage av lagrat hormon. Ultraljud visar ofta hypoekogen, heterogen och ibland atrofisk körtel, men behövs inte rutinmässigt vid typisk laboratoriebild.

Graves sjukdom orsakas av stimulerande TRAb och ger lågt TSH samt förhöjt fritt T4 och/eller T3. Vanliga fynd är diffus struma, takykardi, tremor och viktnedgång. Orbitopati är en extratyreoidal autoimmun manifestation och kan förvärras av rökning och ibland radiojod. Pretibial dermopati är ovanligare. Behandlingsalternativen är tyreostatika, radiojod och tyreoidektomi; valet styrs av recidivrisk, strumastorlek, orbitopati, graviditetsplanering och patientpreferens. Definitiv behandling med radiojod eller kirurgi leder ofta till permanent hypotyreos.

Antikroppspositivitet visar etiologi eller risk, inte nödvändigtvis aktuell funktionsrubbning. Biotin kan störa vissa immunoassay och ge skenbart lågt TSH och höga fria hormoner. Jod och amiodaron kan orsaka både hypo- och hypertyreos. Under graviditet används trimester- och metodanpassade referensintervall; tyreostatikaval och dos kräver särskild riskbedömning. TRAb passerar placenta och kan orsaka fetal eller neonatal tyreotoxikos även efter tidigare tyreoidektomi eller radiojodbehandling hos modern.

Övrig autoimmun endokrin organsvikt

Autoimmun primär binjurebarksvikt är ofta associerad med 21-hydroxylasantikroppar. Destruktion av kortisol- och aldosteronproducerande bark ger trötthet, viktnedgång, hypotension, saltsug, hyponatremi och hyperkalemi. Förlust av kortisolåterkoppling höjer ACTH, vars melanokortina aktivitet orsakar hyperpigmentering. Lågt morgonkortisol tillsammans med högt ACTH talar för primär svikt, men intermediära värden kräver vanligen Synacthentest.

Addisonkris kan ge cirkulatorisk chock, buksmärta, kräkningar, hypoglykemi och svår elektrolytrubbning. Behandling får inte fördröjas av provtagning: hydrokortison ges parenteralt tillsammans med isotont natriumklorid, vid behov glukos och behandling av utlösande infektion. Kronisk behandling består av hydrokortison och, vid mineralokortikoidbrist, fludrokortison. Patienten behöver utbildning om stressdosering och tillgång till akut steroidbehandling.

Autoimmun hypofysit kan ge kombinerade hormonbrister och ibland huvudvärk eller synpåverkan genom hypofysförstoring. Autoimmun ooforit och orkit ger hypergonadotrop hypogonadism och infertilitet. Dynamiska hormontests beslutsgränser är analysberoende. Exogena glukokortikoider kan supprimera HPA-axeln, medan graviditet och förändrade bindarproteiner påverkar totalhormoner. Kritisk sjukdom kan förändra både hormonsekretion och analysresultat, varför testning måste sättas i kliniskt sammanhang.

Gastrointestinala och hepatobiliära sjukdomar

Celiaki är ett HLA-DQ2/DQ8-associerat immunsvar mot gluten. Vävnadstransglutaminas deamiderar glutenpeptider, vilket ökar deras bindning till HLA-DQ2 eller DQ8 och aktiverar CD4-celler. Inflammation och intraepiteliala lymfocyter ger krypt­hyperplasi och villusatrofi med varierande malabsorption. Kliniken omfattar diarré och viktnedgång men även järnbrist, osteopeni, transaminasstegring eller få symtom.

Transglutaminas-IgA analyseras tillsammans med total-IgA. Vid IgA-brist används IgG-baserade analyser, exempelvis transglutaminas-IgG eller antikroppar mot deamiderade gliadinpeptider. Utredningen ska ske under pågående glutenintag; glutenreduktion kan normalisera serologi och slemhinna. Duodenalbiopsier tas från flera lokaler och bedöms avseende intraepiteliala lymfocyter, kryptförändringar och villushöjd. Marsh 1 anger intraepitelial lymfocytos, Marsh 2 tillkommen krypt­hyperplasi och Marsh 3 varierande grad av villusatrofi.

Autoimmun gastrit riktas mot parietalceller och intrinsic factor. Hypo- eller aklorhydri ger hypergastrinemi och försämrat upptag av järn och vitamin B12; intrinsic factor-antikroppar är relativt specifika för perniciös anemi. Komplikationer är megaloblastisk anemi, neurologisk B12-brist och ökad risk för gastriska neuroendokrina tumörer. Behandlingen är livslång B12-substitution och korrigering av andra brister.

Inflammatorisk tarmsjukdom är immunmedierad och präglas av barriärdysfunktion samt ett avvikande svar mot mikrobiota. Den är inte lika tydligt kopplad till ett definierat självantigen och betraktas därför inte som en prototypisk organspecifik autoantikroppssjukdom.

Neurologiska och neuromuskulära målorgan

Multipel skleros innebär fokal inflammation, demyelinisering och varierande axonal skada i CNS. Kliniska syndrom omfattar optikusneurit, hjärnstams- eller ryggmärgssymtom och långbanefynd. Diagnosen bygger på att visa spridning av lesioner i tid och rum, främst med MR av hjärna och ryggmärg. Likvorbegränsade oligoklonala IgG-band stöder intratekal immunaktivering men är inte specifika för MS.

Skovvis förlöpande MS ger avgränsade neurologiska episoder följda av partiell eller full återhämtning. Sekundär progress innebär senare kontinuerlig funktionsförsämring, medan primärprogressiv MS progredierar från debut utan tydliga skov. Differentialdiagnoser inkluderar infektion, vaskulär eller metabol myelopati, neurosarkoidos och andra inflammatoriska demyeliniserande sjukdomar.

Myastenia gravis orsakas oftast av antikroppar mot AChR, mer sällan MuSK eller LRP4. Typiskt ses uttröttbar ptos, diplopi, bulbär svaghet eller proximal muskelsvaghet utan sensibilitetsbortfall. Repetitiv nervstimulering kan visa decrement och single-fiber-EMG ökad jitter. Datortomografi eller MR av mediastinum görs för thymomutredning. Respiratorisk eller uttalad bulbär svaghet kan utvecklas till myasten kris och kräver övervakning av andningsfunktion samt snabb immunmodulering med intravenöst immunglobulin eller plasmautbyte.

AQP4-IgG-positiv neuromyelitis optica-spektrum­sjukdom drabbar ofta optikusnerver och ryggmärg och behandlas annorlunda än MS. MOG-antikroppsassocierad sjukdom är en separat inflammatorisk demyeliniserande sjukdom. Cellbaserade serumtester är centrala för AQP4- och MOG-antikroppar. Negativ serologi utesluter varken myasteni eller inflammatorisk CNS-sjukdom; klinik, neurofysiologi, MR och likvor måste vägas samman.

Hud, hår och epiteliala målstrukturer

Vitiligo orsakas av immunmedierad förlust av melanocyter och ger skarpt avgränsade depigmenterade makulae, ofta symmetriskt kring ansikte, händer och kroppsöppningar. Alopecia areata är ett T-cellsangrepp kring hårfollikeln och ger välavgränsade, icke-ärrbildande områden med håravfall. Båda tillstånden är associerade med annan autoimmunitet, särskilt tyreoideasjukdom.

Vid pemfigus vulgaris bryter IgG mot desmoglein ned keratinocyternas cell–cell-adhesion och ger slappa intraepidermala blåsor och ofta slemhinneerosioner. Bullös pemfigoid orsakas av antikroppar mot hemidesmosomala basalmembransproteiner och ger spända subepidermala blåsor, ofta med uttalad klåda. Morfologin styr initial diagnostik men är inte ensam tillräcklig.

Lokala glukokortikoider och kalcineurinhämmare används vid begränsad sjukdom; fototerapi kan vara aktuell vid vitiligo. Utbredd bullös sjukdom kan kräva systemiska glukokortikoider, steroidbesparande immunsuppression eller riktad behandling såsom B-cellsdepletion. Differentialdiagnoser omfattar herpes- och bakterieinfektion, läkemedelsreaktioner, porfyri, genetiska epidermolystillstånd och paraneoplastiska dermatoser.

Blodcells- och hematopoetiskt riktad autoimmunitet

Vid varm autoimmun hemolytisk anemi binder vanligen IgG till erytrocyter vid cirka 37 °C. Fc-receptorbärande makrofager i mjälten avlägsnar hela cellen eller delar av membranet, vilket ger extravaskulär hemolys och sfärocyter. Köldantikroppssjukdom med oftast IgM aktiverar komplement vid lägre temperatur i perifera kroppsdelar; C3-opsoniserade erytrocyter elimineras främst i levern och intravaskulär hemolys kan förekomma.

Hemolysprofilen omfattar retikulocytos, okonjugerad bilirubinstegring, förhöjt LD och lågt haptoglobin. Direkt antiglobulintest, DAT, påvisar immunglobulin och/eller komplement på erytrocyterna. DAT kan vara negativt vid låg antikroppstäthet eller ovanlig immunglobulinklass och positivt utan kliniskt betydande hemolys. Retikulocytos ökar MCV och kan därför orsaka makrocytos. Sfärocyter förekommer också vid hereditär sfärocytos och är inte specifika för autoimmun hemolys.

Immunologisk trombocytopeni, ITP, beror på antikropps- och T-cellsmedierad trombocytdestruktion samt nedsatt trombocytproduktion. Autoimmun neutropeni ger perifer destruktion av neutrofiler och måste skiljas från läkemedelspåverkan, infektion och benmärgssjukdom. Samtidig autoimmun hemolys och ITP kallas Evans syndrom.

Primära former diagnostiseras efter uteslutning av sekundära orsaker såsom lymfoproliferativ sjukdom, infektion, immunbrist, läkemedel eller systemisk autoimmunitet. Behandlingen är mekanism- och svårighetsstyrd: glukokortikoider, intravenöst immunglobulin, rituximab eller splenektomi används i utvalda fall, medan komplementhämmare kan vara aktuella vid komplementdriven köldantikroppssjukdom. Transfusion ska inte undanhållas vid livshotande anemi, men autoantikroppar kan försvåra förenlighetsprövning och kräver nära samarbete med transfusionsmedicin.

Polyautoimmunitet och autoimmuna polyglandulära syndrom

Polyautoimmunitet innebär att en individ har mer än en autoimmun sjukdom. Klustringen speglar gemensamma HLA-varianter, regulatoriska gener och miljöfaktorer snarare än att varje organsjukdom är oberoende. Förekomst av typ 1-diabetes bör exempelvis öka uppmärksamheten på tyreoideasjukdom och celiaki, medan autoimmun binjurebarksvikt motiverar bredare endokrin kartläggning.

APS-1 definieras kliniskt av typisk kombination ur triaden, men ytterligare manifestationer kan omfatta gonadsvikt, hepatit, alopeci och perniciös anemi. Vid APS-2 är Addisons sjukdom den centrala komponenten. Kombinationen av hypotyreos och oupptäckt kortisolbrist är kliniskt viktig, eftersom insättning av levotyroxin kan öka kortisolbehovet och precip­itera binjurekris.

Uppföljningen individualiseras, men årlig riktad genomgång av symtom och organfunktion är rimlig vid etablerat polyglandulärt syndrom. Provpaket kan omfatta TSH och fritt T4, glukos eller HbA1c, natrium, kalium, morgonkortisol/ACTH när indicerat, kalcium, blodstatus, ferritin och B12 samt celiakiserologi under glutenintag. Kortare intervall används vid antikroppspositivitet, nytillkomna symtom, graviditet eller förändrad behandling. Bred, återkommande autoantikroppsscreening hos asymtomatiska lågriskpersoner ger däremot många svårtolkade fynd och rekommenderas inte.

Diagnostisk strategi och tolkning av autoantikroppar

Utredningen bör börja med ett anatomiskt och fysiologiskt problem, inte med en ospecificerad antikroppspanel. Först dokumenteras symtom, tidsförlopp, statusfynd och objektiv organdysfunktion. Därefter väljs riktad autoantikroppsanalys, funktionsprov, bilddiagnostik och vid behov biopsi. Parallellt värderas infektion, malignitet, läkemedelsreaktion samt genetisk, vaskulär eller metabol organsjukdom.

1. Lokalisera sannolikt målorgan och bedöm akuta risker.
2. Bekräfta funktionsrubbning, exempelvis med TSH/fritt T4, hemolysprover eller glukos.
3. Beställ antikroppar med tydlig diagnostisk frågeställning.
4. Bekräfta struktur eller inflammation med bilddiagnostik, neurofysiologi eller histologi.
5. Ompröva diagnosen när laboratoriefynd och klinisk fenotyp inte överensstämmer.

Sensitivitet anger hur stor andel sjuka som testar positivt och specificitet hur stor andel friska som testar negativt. Likelihoodkvoten beskriver hur mycket ett resultat förändrar oddsen för sjukdom. Positivt prediktivt värde beror starkt på pretest-sannolikheten: även ett relativt specifikt test ger många falskt positiva resultat när det används i en lågriskpopulation. Ett negativt test utesluter inte sjukdom om sensitiviteten är otillräcklig eller provet tas tidigt.

Autoantikroppar har olika roller. TRAb vid Graves och AChR-antikroppar vid myasteni är direkt funktionella; öcellsantikroppar är främst risk- och etiologimarkörer; TPO-antikroppar kan förekomma utan hypotyreos. Immunoassay lämpar sig för definierade antigen, indirekt immunfluorescens visar bindningsmönster och cellbaserade analyser bevarar konformationsberoende membranantigen, exempelvis AQP4 och MOG.

Seronegativ sjukdom kan bero på okänt målantigen, låg antikroppsnivå, en huvudsakligen T-cellsmedierad process eller analysbegränsning. Övergående positivitet kan ses efter infektion, och lågtitriga fynd blir vanligare med åldern. Immunglobulinbrist kan ge falskt negativ IgA-serologi, medan immunsuppression eller plasmautbyte sänker antikroppsnivåer. Biotin, heterofila antikroppar, exogena antikroppsläkemedel och provhanteringsfel kan interferera med laboratorieanalyser.

Behandling, uppföljning och prognos

Behandlingen väljs efter om problemet är irreversibel vävnadsförlust, pågående inflammation eller en cirkulerande funktionell antikropp. Hormonersättning återställer funktion utan att nödvändigtvis påverka autoimmuniteten: insulin vid typ 1-diabetes, levotyroxin vid hypotyreos och hydrokortison med fludrokortison vid primär binjurebarksvikt. Vitamin B12 behandlar perniciös anemi. Vid celiaki avlägsnar strikt glutenfri kost det utlösande antigenet och möjliggör mukosal läkning.

Redan destruerade betaceller, binjurebark eller tyreoideafolliklar återbildas vanligen inte genom sen immunhämning. Däremot kan snabb reduktion av patogena antikroppar vara livräddande vid myasten kris eller svår antikroppsmedierad cytopeni. Rituximab minskar CD20-positiva B-celler men eliminerar inte direkt långlivade plasmaceller. Plasmautbyte avlägsnar cirkulerande antikroppar snabbt men tillfälligt och måste kombineras med behandling som bromsar fortsatt produktion.

Inför immunsuppression bedöms vaccinationsstatus, latent infektion, blodstatus, lever- och njurfunktion samt reproduktionsplaner. Levande vaccin kan vara kontraindicerade under uttalad immunhämning. Fertilitet och graviditet påverkar val av läkemedel, och transplacentära antikroppar kan påverka fostret även när moderns organfunktion är behandlad. Långvarig immunhämning medför risk för opportunistisk infektion, läkemedelstoxicitet och i vissa situationer malignitet; riskerna ska vägas mot risken för irreversibel organsvikt.

Uppföljningen bör mäta målorganets funktion snarare än enbart autoantikroppstitrar. Exempel är HbA1c och sensordata vid diabetes, TSH vid stabil levotyroxinbehandling, elektrolyter och renin vid mineralokortikoidsubstitution samt blodstatus och hemolysmarkörer vid autoimmun hemolys. Komplikationer och associerad autoimmunitet efterfrågas systematiskt. Framtida strategier omfattar antigen­specifik toleransinduktion, Treg-baserad behandling, betacellsersättning från stamcellsderiverade celler och immunologisk prevention innan klinisk sjukdom uppstår hos högriskindivider.

Källor

• Autoimmune disease
• Autoimmune disease
• Bild: File:F3.DOI.10.5772.67671.png — Mourad Aribi, CC BY 3.0
• Bild: File:F2.DOI.10.5772.67671.png — Mourad Aribi, CC BY 3.0
• Bild: File:Warm autoimmune hemolytic anemia.jpg — E. Uthman, MD, CC BY-SA 2.0