Systemiska autoimmuna sjukdomar

Systemiska autoimmuna sjukdomar uppstår genom förlust av immunologisk självtolerans och kan ge återkommande eller progressiv inflammation i leder, hud, njurar, lungor, nervsystem och blodkärl. Systemisk lupus erythematosus (SLE), reumatoid artrit (RA) och systemiska vaskulitider delar centrala immunologiska mekanismer men skiljer sig i målstrukturer, biomarkörer, organrisk och behandling.

Definition, avgränsning och klassifikation

En systemisk autoimmun sjukdom innebär att adaptiva immunreaktioner mot kroppsegna antigen orsakar inflammation i flera organ eller vävnadssystem. Autoreaktiva T- och B-lymfocyter, autoantikroppar, immunkomplex och sekundär aktivering av medfödd immunitet kan alla bidra. Begreppet omfattar därför mer än enbart förekomst av autoantikroppar: det krävs en kliniskt relevant immunmedierad process med vävnadsskada eller funktionsstörning.

Organspecifik autoimmunitet riktas huvudsakligen mot ett avgränsat organ, exempelvis betaceller vid typ 1-diabetes eller TSH-receptorn vid Graves sjukdom. Autoinflammatoriska syndrom drivs i stället primärt av medfödd immunitet, exempelvis inflammasomaktivering, utan att antigenspecifika lymfocyter eller autoantikroppar behöver vara centrala. Allergi är en adaptiv reaktion mot främmande, vanligen harmlösa antigen, medan immunbrist innebär otillräckligt immunförsvar. Immunbrist och autoimmunitet kan dock samexistera genom störd immunreglering.

En kliniskt användbar indelning är:

Odifferentierad bindvävssjukdom betecknar kliniska och serologiska fynd som talar för systemisk autoimmunitet men inte formar en etablerad sjukdomsfenotyp. Sekundär vaskulit uppträder vid exempelvis SLE, RA, infektion, malignitet eller läkemedelsexponering. Polyautoimmunitet innebär att samma individ har minst två autoimmuna sjukdomar. Klassifikationskriterier är konstruerade för homogena forskningskohorter; de är inte diagnostiska facit och kan vara negativa tidigt i ett kliniskt typiskt sjukdomsförlopp.

Epidemiologi, demografi och riskfaktorer

Autoimmuna sjukdomar sammantaget berör uppskattningsvis omkring 5–10 procent av befolkningen, beroende på vilka diagnoser som inkluderas och hur fallen identifieras. RA har en prevalens på cirka 0,5–1 procent. SLE är betydligt ovanligare, ungefär 20–150 fall per 100 000 invånare, med stora geografiska och etniska variationer. Primära systemiska vaskulitider är var för sig sällsynta.

SLE har uttalad kvinnlig dominans, särskilt från pubertet till menopaus. Även RA är vanligare hos kvinnor, medan könsskillnaden är mindre uttalad vid flera vaskulitformer. Åldersmönstret är diagnostiskt viktigt: SLE debuterar ofta i fertil ålder, RA kan börja i alla vuxenåldrar och jättecellsarterit förekommer definitionsmässigt hos personer över 50 år. Takayasus arterit drabbar däremot främst yngre personer.

Risk uppstår genom samspel mellan polygen predisposition och exponeringar. HLA-varianter påverkar vilka peptider som presenteras för T-celler; HLA-DRB1-alleler med så kallad shared epitope är särskilt kopplade till ACPA-positiv RA. Varianter i bland annat PTPN22 kan förändra signaltrösklar i lymfocyter. Könskromosomer, ofullständig X-inaktivering och hormonell påverkan bidrar sannolikt till kvinnlig dominans, bland annat genom effekter på B-cellsöverlevnad.

Rökning är en stark och modifierbar riskfaktor för seropositiv RA och kan samverka med HLA-DRB1. Ultraviolett ljus kan utlösa hud- och systemsymtom vid SLE genom keratinocytskada och ökad tillgång till nukleära antigen. Infektioner kan verka genom molekylär mimik, vävnadsskada eller ospecifik kostimulering. Läkemedel kan orsaka lupusliknande eller ANCA-associerade syndrom. Mikrobiella exponeringar i lungor, munhåla och tarm kan påverka barriärfunktion, citrullinering och balansen mellan regulatoriska och proinflammatoriska immunsvar.

Normal immunologisk tolerans och gemensam patogenes

Central tolerans etableras under lymfocytutvecklingen. I thymus presenterar medullära epitelceller ett brett urval vävnadsspecifika antigen under kontroll av bland annat AIRE. T-celler vars receptorer binder självpeptid–HLA med hög affinitet genomgår negativ selektion, medan vissa utvecklas till regulatoriska T-celler. I benmärgen kan autoreaktiva B-celler elimineras, bli funktionellt inaktiva eller genomgå receptorredigering genom ny rearrangering av immunoglobulinets lätta kedja.

Självreaktiva kloner som når periferin kontrolleras genom anergi, apoptotisk deletion och brist på kostimulering. CTLA-4 konkurrerar med CD28 om B7-molekyler och dämpar T-cellsaktivering. FOXP3-positiva regulatoriska T-celler hämmar effektorceller genom cellkontakt, konsumtion av IL-2 och produktion av bland annat IL-10 och TGF-β. Toleransen är således aktiv och behöver upprätthållas kontinuerligt.

Autoimmun sjukdom kan utvecklas stegvis:

1. Genetisk predisposition sänker tröskeln för autoreaktivitet.
2. Infektion, rökning, UV-ljus eller annan vävnadsskada exponerar, frisätter eller modifierar självantigen.
3. Dendritiska celler aktiveras av farosignaler och presenterar självpeptider med kostimulering.
4. Autoreaktiva T-celler ger hjälp till B-celler i germinalcentra.
5. Somatisk hypermutation och selektion skapar hög-affina kloner; klassbyte ger ofta patogena IgG-antikroppar.
6. Autoantikroppar binder lösliga eller vävnadsbundna antigen och bildar immunkomplex.
7. Fc-receptorer och komplement aktiverar neutrofiler, monocyter och makrofager.
8. Vävnadsskadan frisätter ytterligare självantigen och etablerar en självgående återkopplingsslinga.

Typ I-interferon förstärker antiviral-liknande genexpression, antigenpresentation och B-cellsaktivering, särskilt vid SLE. BAFF främjar överlevnad av B-celler som annars skulle ha eliminerats. TNF och IL-6 driver endotelaktivering, akutfasrespons och lokal inflammation; IL-17 stimulerar stromaceller att producera kemokiner och rekrytera neutrofiler. Mekanismernas relativa betydelse varierar mellan sjukdomar och mellan patienter med samma diagnos.

Gemensamma kliniska mönster och organmanifestationer

Systemisk inflammation ger ofta trötthet, sjukdomskänsla, subfebrilitet, nattsvettning och viktnedgång. Symtomen är ospecifika och måste värderas tillsammans med objektiva organfynd. Förloppet kan vara akut, exempelvis vid alveolär blödning, smygande under månader eller skovvist med remissioner. Ett skov avser ökad reversibel inflammatorisk aktivitet; skada såsom infarkt, fibros, erosion eller nervaxonförlust kan kvarstå trots immunologisk remission.

Kombinationen fotosensitivt utslag, icke-erosiv artrit, cytopeni och glomerulonefrit talar för SLE. Ihållande symmetrisk småledssynovit med ACPA talar för RA. Purpura, mononeuritis multiplex, njurpåverkan och lungblödning väcker misstanke om småkärlsvaskulit. Siccasymtom tillsammans med parotissvullnad och anti-Ro/SSA stödjer Sjögrens sjukdom, medan Raynaud, sklerodaktyli, reflux och interstitiell lungsjukdom talar för systemisk skleros.

Proximal muskelsvaghet med förhöjt kreatinkinas, hudutslag eller interstitiell lungsjukdom motiverar utredning av inflammatorisk myopati. Fenotyp med drag från flera sjukdomar, exempelvis Raynaud, synovit, myosit och anti-U1-RNP, kan representera blandad bindvävssjukdom eller annat överlappssyndrom.

Systemisk lupus erythematosus: sjukdomsmekanismer och klinisk fenotyp

Vid SLE elimineras apoptotiskt material och neutrofila extracellulära fällor, NET, otillräckligt. Nukleinsyror och nukleosomer kvarstår extracellulärt och tas upp i immunkomplex. Endosomala TLR7- och TLR9-receptorer känner igen RNA respektive DNA, särskilt i plasmacytoida dendritiska celler, som producerar stora mängder typ I-interferon. BAFF medger överlevnad av autoreaktiva B-celler och fortsatt antikroppsproduktion.

DNA- och nukleosominnehållande immunkomplex deponeras bland annat i glomeruli, hud och små kärl. Fc-receptoraktivering och komplementkonsumtion rekryterar inflammatoriska celler. Denna mekanism förklarar varför stigande anti-dsDNA och sjunkande C3/C4 hos vissa patienter föregår njurskov, även om serologiska förändringar aldrig ensamma avgör behandling.

Den kliniska fenotypen omfattar:

• Mukokutant: fjärilserytem, subakut kutan lupus, diskoida lesioner, fotosensitivitet, oral eller nasal ulceration och icke-ärrbildande alopeci.
• Muskuloskeletalt: artralgi, tenosynovit och vanligen icke-erosiv artrit; Jaccoudartropati kan ge korrigerbara felställningar.
• Hematologiskt: leukopeni, lymfopeni, immunologisk trombocytopeni och varm autoimmun hemolys.
• Kardiopulmonellt: pleurit, perikardit, myokardit, lungblödning och mer sällan lupusrelaterad pneumonit.
• Neuropsykiatriskt: epileptiska anfall, psykos, cerebrovaskulär sjukdom, neuropati och kognitiva symtom.
• Obstetriskt: missfall, placentainsufficiens, preeklampsi och prematuritet, särskilt vid antifosfolipidantikroppar.

Lupusnefrit kan ge allt från isolerad mikroskopisk hematuri eller låggradig proteinuri till nefrotiskt syndrom och snabbt progredierande glomerulonefrit. Antifosfolipidsyndrom orsakar venösa, arteriella eller mikrovaskulära tromboser samt definierade graviditetskomplikationer. Diagnosen kräver både kliniskt kriterium och persisterande laboratoriefynd; antikropparna ska verifieras efter minst 12 veckor.

Vid varm autoimmun hemolys binder vanligen IgG till erytrocyter vid kroppstemperatur. Fc-medierad extravaskulär destruktion sker framför allt i mjälten och ger anemi, retikulocytos, högt bilirubin och LD samt lågt haptoglobin. Direkt antiglobulintest är vanligen positivt. Retikulocytos kan höja MCV och ge skenbar makrocytos.

SLE: diagnostik, klassifikation och aktivitetsbedömning

SLE är en klinisk diagnos grundad på förenlig multiorganfenotyp, immunologiska fynd och uteslutning av bättre förklaringar. Infektion, läkemedelsreaktion, malignitet, trombotisk mikroangiopati och andra bindvävssjukdomar måste övervägas. Ett positivt ANA utan kliniska manifestationer innebär inte SLE.

2019 års EULAR/ACR-kriterier kräver ANA i titer minst 1:80 vid minst ett tillfälle som inträdeskrav. Därefter poängsätts viktade kliniska och immunologiska domäner; endast det högst viktade fyndet inom varje domän räknas. Minst ett kliniskt kriterium och sammanlagt minst 10 poäng klassificerar patienten som SLE. Kriterierna har hög forskningsmässig användbarhet men får inte ersätta klinisk diagnostik.

Njurbiopsi klassificeras enligt ISN/RPS i klass I–VI: minimal mesangiell, mesangioproliferativ, fokal, diffus, membranös respektive avancerat skleroserande lupusnefrit. Klass III och IV är proliferativa former med hög risk för funktionsförlust; klass V ger ofta uttalad proteinuri. Biopsin ska även bedöma aktivitet, exempelvis nekros och cellhalvmånar, samt kronicitet i form av glomeruloskleros, fibros och tubulusatrofi. Aktiva lesioner kan svara på immunbehandling, medan kronisk ärrvävnad i huvudsak är irreversibel.

SLEDAI och liknande index kvantifierar aktuell aktivitet. SLICC/ACR Damage Index registrerar permanent skada som kvarstått minst sex månader, oavsett om den orsakats av sjukdomen eller behandlingen. Aktivitet och skada måste hållas isär: proteinuri kan representera aktiv nefrit, kvarstående ärrskada eller båda.

Reumatoid artrit: från mukosal autoimmunitet till erosiv synovit

Normal synovialhinna har ett tunt intimalager och producerar en liten mängd ledvätska. Det avaskulära ledbrosket får näring genom diffusion och har begränsad reparationsförmåga. Vid RA föregår ofta en systemisk preklinisk fas den kliniska synoviten.

Rökning och inflammation i lungor, parodontium eller annan slemhinna kan öka PAD-enzymers omvandling av arginin till citrullin. Citrullinering förändrar proteiners laddning och kan skapa neoepitoper. HLA-DRB1:s shared epitope binder vissa citrullinerade peptider effektivt och underlättar T-cellshjälp till B-celler. ACPA och reumatoid faktor, RF, kan därför påvisas flera år före artritdebut.

I leden bildas immunkomplex och synovialvävnaden infiltreras av T-celler, B-celler, plasmaceller och makrofager. Intimalagret hyperplastiseras och aggressiv pannusvävnad växer över brosk och ben. Makrofager och fibroblastlika synoviocyter producerar TNF, IL-6, kemokiner och matrixmetalloproteinaser. Th17-relaterat IL-17 förstärker stromal aktivering.

Matrixmetalloproteinaser bryter ned broskets kollagen och proteoglykaner. RANKL från aktiverade T-celler och synoviala fibroblaster driver differentiering av osteoklaster, vilka resorberar subkondralt ben. Resultatet blir ledspaltsminskning, marginalerosioner, ligamentär instabilitet och slutligen felställning.

Reumatoid artrit: fenotyp, diagnostik och prognostik

Typisk RA ger ihållande, symmetrisk synovit i MCP-, PIP-, handleds- och MTP-leder. Morgonstelhet och stelhet efter inaktivitet är framträdande. DIP-lederna är vanligen sparade, vilket skiljer fenotypen från bland annat handartros och psoriasisartrit. Sen sjukdom kan ge ulnardeviation, svanhals- och knapphålsdeformitet samt caput ulnae-instabilitet.

Extraartikulära manifestationer ses främst vid seropositiv och långvarig sjukdom. Dessa omfattar reumatoida noduli, episklerit eller sklerit, pleurit, interstitiell lungsjukdom, perifer neuropati och vaskulit. Feltys syndrom utgörs klassiskt av RA, neutropeni och splenomegali och medför betydande infektionsrisk.

2010 års ACR/EULAR-kriterier förutsätter klinisk synovit i minst en led som inte bättre förklaras av annan sjukdom. Ledutbredning, RF/ACPA, akutfasreaktion och symtomduration ger maximalt 10 poäng; minst 6 poäng klassificerar RA. ACPA har en specificitet på omkring 90–95 procent och är mer prognostiskt informativt än RF, som även kan förekomma vid infektion, andra autoimmuna sjukdomar och hög ålder.

Ultraljud med power Doppler och MR kan påvisa subklinisk synovit, tenosynovit och tidiga erosioner. Slätröntgen av händer och fötter är mindre känslig för tidig inflammation men viktig för strukturell baslinje och progression. DAS28 kombinerar 28-ledsstatus, inflammationsmarkör och patientskattning. SDAI och CDAI inkluderar läkarbedömning; CDAI kräver ingen laboratorieanalys.

Seronegativ RA saknar RF och ACPA men kan vara kliniskt och radiologiskt typisk. Palindrom reumatism ger självbegränsande återkommande attacker utan bestående synovit mellan episoderna och kan föregå RA. ACPA, RF i hög nivå, tidiga erosioner, hög inflammationsaktivitet, rökning och fördröjd DMARD-start talar för ökad risk för erosiv sjukdom.

Systemiska vaskulitider: kärlbiologi, skademekanismer och Chapel Hill-klassifikation

Inflammation i kärlväggen kan skada endotel, media och elastiska lameller. Intimal svullnad, trombos och läkning med fibros ger stenos och ischemi. Försvagning av väggen kan orsaka aneurysm, dissektion eller ruptur. Samma sjukdom kan därför ge både ocklusiva och blödande komplikationer.

Immunkomplexmedierad vaskulit orsakas av deposition av antigen–antikroppskomplex med komplementaktivering och neutrofil inflammation. ANCA-associerad vaskulit är vanligen pauciimmun, det vill säga med liten mängd immunglobulin i vävnadsbiopsi. Granulomatös inflammation, såsom vid granulomatos med polyangit och jättecellsarterit, innefattar organiserade makrofag- och T-cellsreaktioner.

Chapel Hill-nomenklaturen beskriver dominerande kärlkaliber och patologi men bestämmer inte ensam kliniken. ANCA-vaskulit kan angripa medelstora kärl, och storkärlsvaskulit involverar ofta aortagrenar av varierande storlek. Sekundär vaskulit vid infektion, läkemedel, malignitet eller systemisk autoimmun sjukdom måste alltid övervägas.

Småkärlsvaskulit: ANCA-associerade och immunkomplexmedierade former

ANCA-associerad vaskulit omfattar granulomatos med polyangit (GPA), mikroskopisk polyangit (MPA) och eosinofil granulomatos med polyangit (EGPA). De kan alla ge nekrotiserande glomerulonefrit, hudvaskulit, alveolär blödning och mononeuritis multiplex men har olika typiska fenotyper.

Inflammatoriska cytokiner primar neutrofiler så att PR3 och MPO exponeras på cellytan. ANCA-bindning aktiverar neutrofiler via antigen och Fc-receptorer, vilket utlöser adhesion, degranulering, reaktiva syreföreningar och NET-bildning. Komplementets alternativa väg, särskilt C5a, förstärker rekrytering och priming. ANCA kan emellertid saknas, särskilt vid begränsad GPA och delar av EGPA.

IgA-vaskulit ger purpura, artrit eller artralgi, buksmärta och IgA-dominerad glomerulonefrit. Kryoglobulinemisk vaskulit kan ge purpura, neuropati, artralgi och membranoproliferativ glomerulonefrit, ofta med lågt C4; hepatit C och lymfoproliferativ sjukdom är viktiga orsaker. Hypokomplementemisk urtikariell vaskulit ger långvariga urtikariella lesioner, ofta med smärta eller kvarstående missfärgning, och kan ha systemengagemang.

Ett positivt ANCA-resultat är inte liktydigt med vaskulit. ANCA kan förekomma vid infektion, inflammatorisk tarmsjukdom, annan autoimmun sjukdom och läkemedelsexponering. Resultatet ska korreleras med antigen-specifik PR3- eller MPO-analys, organfenotyp och vid behov biopsi.

Medelstora, stora och variabla kärl: kliniska syndrom

Polyarteritis nodosa är en segmentell nekrotiserande arterit i medelstora och små muskulära artärer. Den kan orsaka njurinfarkter och hypertoni, mesenterialischemi, hudnoduli, livedo och mononeuritis multiplex. Mikroaneurysm kan ses angiografiskt. Glomerulonefrit och pulmonell kapillarit ingår inte i den klassiska fenotypen. Kawasakis sjukdom drabbar barn och kan ge koronarkärlsaneurysm.

Jättecellsarterit uppträder efter 50 års ålder och kan ge nytillkommen huvudvärk, skalpömhet, tuggklaudikation och synpåverkan. Polymyalgia rheumatica samexisterar ofta. Aorta och stora grenar kan vara involverade även utan kraniala symtom. Takayasus arterit drabbar vanligen yngre personer och ger arm- eller benklaudikation, pulsskillnad, blåsljud, blodtrycksskillnad och renovaskulär hypertoni.

Ultraljud av temporalis- och axillärartärer kan visa väggödem, medan MR- eller CT-angiografi bedömer stenoser, aneurysm och aortaengagemang. FDG-PET/CT kan påvisa metabolt aktiv inflammation i stora kärl men påverkas snabbt av insatt glukokortikoidbehandling. Temporalisbiopsi är fortsatt värdefull vid kraniell jättecellsarterit, men segmentell inflammation kan ge falskt negativt resultat.

Behçets sjukdom är en variabelkärlsvaskulit med recidiverande orala och genitala ulcerationer, hudmanifestationer och uveit. Både venösa och arteriella kärl kan angripas; trombos, lungartäraneurysm och neurologisk sjukdom är allvarliga manifestationer.

Diagnostisk strategi, laboratoriefelkällor och differentialdiagnoser

Utredningen börjar med tidsförlopp, organmönster, infektioner, läkemedel, rökning, graviditetsanamnes, hereditet och status av hud, slemhinnor, leder, muskler, kärl, lungor och nervsystem. Grundprover bör vanligen omfatta blodstatus med differentialräkning, kreatinin/eGFR, elektrolyter, leverstatus, CK, CRP, SR, urinsticka, urinsediment och urin-albumin/kreatinin-kvot.

Autoantikroppar ska beställas utifrån pretest-sannolikhet. ANA är vanligt i låg titer hos friska och vid infektion eller läkemedelsexponering. RF har begränsad specificitet. ANCA-screening utan kompatibel organfenotyp ökar risken för falskpositiva fynd; antigen-specifik PR3/MPO-analys är central. Lågt C3 och C4 kan tala för immunkomplexkonsumtion men förekommer även vid leverpåverkan eller ärftlig komplementbrist.

Kryoglobulinprov kräver att blodet hålls varmt tills serum separerats; felaktig preanalytik kan ge falskt negativt resultat. Biopsi bör tas från aktivt och diagnostiskt givande organ, exempelvis njure, hud, muskel, temporalisartär eller nerv–muskel. Kapillärmikroskopi är särskilt användbar vid Raynauds fenomen och misstänkt systemisk skleros.

Ultraljud och MR bedömer synovit och kärlinflammation, CT kartlägger lungor, angiografi och kärlanatomi, och FDG-PET/CT kan visa storkärlsinflammation eller ockult inflammatoriskt fokus. Endokardit och andra infektioner måste särskilt uteslutas före immunsuppression. Övriga differentialdiagnoser är malignitet, läkemedelsreaktion, emboli, ateroskleros, trombotisk mikroangiopati, degenerativ ledsjukdom och autoinflammatoriska syndrom.

Behandling: sjukdomsspecifik immunmodulering och treat-to-target

Behandlingen delas principiellt i induktion av remission, konsolidering eller underhåll och prevention av skov och organskada. Vid organhotande sjukdom accepteras initialt kraftigare immunhämning; därefter eftersträvas steroidbesparing. Treat-to-target innebär regelbunden objektiv aktivitetsmätning och behandlingseskalering tills remission eller definierad låg aktivitet uppnåtts.

Metotrexat ges aldrig dagligen vid reumatologisk behandling. Blodstatus, leverprover och njurfunktion behöver följas. Hydroxyklorokin minskar SLE-skov och trombosrisk men dosen begränsas av risken för retinopati. Mykofenolat är teratogent, medan azatioprin kan användas i vissa graviditetssituationer.

Glukokortikoider verkar snabbt men medför dos- och tidsberoende risk för infektion, diabetes, hypertoni, osteoporos, katarakt och kardiovaskulär skada. Vid jättecellsarterit utan synhot används ofta prednisolon 40–60 mg/dygn. Vid synhot eller annan omedelbart organhotande inflammation kan intravenöst metylprednisolon 500–1 000 mg/dygn ges i tre dygn, följt av peroral behandling och nedtrappning. Exakt regim individualiseras efter diagnos, svårighetsgrad, samsjuklighet och infektionsrisk.

Uppföljning, säkerhet, graviditet, komplikationer och prognos

Vid uppföljning skiljs aktuell inflammatorisk aktivitet från ackumulerad skada och behandlingsbiverkningar. Kontrollerna riktas efter sjukdom: ledstatus och aktivitetsindex vid RA, blodstatus, komplement, anti-dsDNA, kreatinin och urinprov vid SLE samt njur-, lung- och nervstatus vid vaskulit. Symtomfrihet utesluter inte subklinisk njur- eller lungpåverkan.

Före biologiska läkemedel och JAK-hämmare görs infektionsscreening enligt preparat och lokal rutin, vanligen inklusive tuberkulos och hepatit B. Vaccinationsstatus ska optimeras, helst före kraftig immunsuppression; levande vaccin undviks vid betydande immunhämning. Kardiovaskulära riskfaktorer behandlas aktivt. Långvarig glukokortikoidbehandling kräver frakturriskbedömning och vid behov osteoporosprofylax. Hydroxyklorokin kräver ögonkontroller med intervall anpassat till behandlingstid och individuella riskfaktorer.

Graviditet bör planeras under stabil sjukdom och med graviditetskompatibla läkemedel. Metotrexat, mykofenolat och cyklofosfamid är kontraindicerade eller kräver utsättning före graviditet. Hydroxyklorokin och azatioprin kan ofta fortsätta; vissa TNF-hämmare kan användas efter individuell bedömning. Anti-Ro/SSA och anti-La/SSB medför risk för neonatalt lupus och kongenital hjärtblock, vilket motiverar specialiserad obstetrisk och fetal uppföljning. Vid obstetriskt eller trombotiskt antifosfolipidsyndrom används trombosprofylax eller antikoagulation efter klinisk situation.

Följande tillstånd kräver omedelbar handläggning:

• snabbt stigande kreatinin, aktivt urinsediment eller oliguri som tecken på snabbt progredierande glomerulonefrit,
• hemoptys, sjunkande hemoglobin och diffusa lunginfiltrat vid möjlig alveolär blödning,
• akut buksmärta med misstänkt mesenterialischemi,
• nytillkomna synsymtom eller tuggklaudikation vid misstänkt jättecellsarterit,
• fokalneurologi, kramp eller medvetandepåverkan,
• feber och organsvikt hos immunsupprimerad patient, där infektion måste betraktas som sannolik tills motsatsen visats.

Prognosen påverkas av njur-, lung-, hjärt-, kärl- och CNS-engagemang, fördröjd diagnos, återkommande skov, infektioner och kumulativ glukokortikoiddos. Tidig mortalitet orsakas ofta av aktiv sjukdom eller infektion, medan sena dödsorsaker även innefattar kardiovaskulär sjukdom, malignitet och irreversibel organskada. Tidig diagnos, snabb kontroll av organhotande inflammation och varaktig remission eller låg sjukdomsaktivitet förbättrar långtidsutfallet.

Källor

• Autoimmune disease
• Autoimmune disease
• Bild: File:F2.DOI.10.5772.67671.png — Mourad Aribi, CC BY 3.0
• Bild: File:Warm autoimmune hemolytic anemia.jpg — E. Uthman, MD, CC BY-SA 2.0