Osteoporos och prevention av fragilitetsfrakturer

Sammanfattning

Osteoporos är en systemisk skelettsjukdom där låg benmassa och försämrad benkvalitet medför ökad risk för fragilitetsfraktur. Den kliniskt viktigaste konsekvensen är fraktur, inte ett enskilt bentäthetsvärde. De vanligaste lokalisationerna är kota, höft, distal radius, proximal humerus och bäcken. En fragilitetsfraktur hos en vuxen ska betraktas som en stark varningssignal för framtida fraktur och leda till strukturerad riskbedömning, utredning av bidragande orsaker och ställningstagande till behandling [1].

Diagnosen kan ställas med DXA vid T score ≤ −2,5 i ländrygg, total höft eller lårbenshals. Osteoporos eller kliniskt betydelsefull skelettskörhet kan också föreligga efter en typisk fragilitetsfraktur trots högre T score. De flesta fragilitetsfrakturer inträffar faktiskt hos personer vars T score är högre än −2,5, eftersom frakturrisken påverkas av bland annat ålder, tidigare fraktur, fallbenägenhet, glukokortikoider och samsjuklighet.

Utredningen omfattar anamnes, fallrisk, läkemedelsgenomgång, kroppsundersökning, FRAX, DXA och riktad laboratorieutredning för sekundära orsaker. Kotfrakturer är ofta asymtomatiska och bör aktivt eftersökas vid längdminskning, kyfos, ryggsmärta, glukokortikoidbehandling eller uttalat låg bentäthet.

Basbehandlingen består av fysisk aktivitet, styrke- och balansträning, rökstopp, måttlig alkoholkonsumtion, tillräckligt energi-, protein- och kalciumintag samt korrigering av D vitaminbrist. Kalcium och D vitamin som rutinmässig monoterapi till välnärda hemmaboende vuxna utan brist minskar däremot inte säkert frakturrisken.

Bisfosfonater är vanligen förstahandsval vid hög frakturrisk. Denosumab är ett effektivt alternativ men får inte försenas eller avslutas utan planerad efterföljande antiresorptiv behandling. Vid mycket hög eller omedelbar frakturrisk, särskilt efter nyligen inträffad kotfraktur eller vid multipla kotfrakturer, bör tidig specialistbedömning för benanabol behandling övervägas. Anabol behandling ska följas av antiresorptiv behandling.

Uppföljningen ska kontrollera följsamhet, biverkningar, nya frakturer och fall samt om behandlingen fortfarande motsvarar patientens risk. DXA upprepas vanligen efter cirka 2 till 3 år, men tidpunkten individualiseras. Behandlingsuppehåll kan övervägas efter flera års bisfosfonatbehandling hos patienter som inte längre har hög risk. Behandlingsuppehåll ska inte göras med denosumab.

Bakgrund och epidemiologi

Osteoporos definieras som en systemisk skelettsjukdom med minskad benstyrka och ökad frakturrisk. Benstyrkan beror både på benmineraltäthet och på egenskaper som mikroarkitektur, geometri, mineralisering, omsättning och ackumulerade mikroskador. Den operationaliserade DXA gränsen T score ≤ −2,5 är därför användbar men fångar inte hela sjukdomsbördan.

Ben genomgår kontinuerlig remodellering. Osteoklaster resorberar ben och osteoblaster bygger nytt. Efter menopaus ökar benomsättningen genom östrogenbrist och förändrad signalering, bland annat via RANKL. Med stigande ålder minskar osteoblasternas kapacitet, kortikalt ben blir mer poröst, trabekler förloras och muskelfunktion samt balans försämras. Frakturrisken ökar därför både genom ett svagare skelett och genom högre sannolikhet för fall.

Osteoporos och fragilitetsfrakturer är starkt åldersrelaterade. En internationell epidemiologisk översikt visar att sjukdomsbördan fortsätter att öka när befolkningen åldras, samtidigt som en stor andel personer med hög risk inte identifieras eller behandlas [2]. I en europeisk analys uppskattades 22 miljoner kvinnor och 5,5 miljoner män ha osteoporos. Omkring 3,5 miljoner nya fragilitetsfrakturer inträffade under ett år i de dåvarande EU länderna, med betydande kostnader och förlust av livskvalitet [3]. Äldre siffror bör inte användas som aktuell svensk prevalens, men de illustrerar storleksordningen och behandlingsgapet.

Livstidsrisken för minst en fragilitetsfraktur anges i aktuella riktlinjer till omkring varannan kvinna och var femte man. Ungefär en tredjedel av fragilitetsfrakturerna inträffar hos män [1]. Osteoporos hos män är underdiagnostiserad. Män har ofta fler sekundära orsaker och sämre prognos efter större fraktur. Upp till hälften av fallen hos män kan ha en identifierbar sekundär orsak, särskilt hypogonadism, hög alkoholkonsumtion eller långvarig glukokortikoidbehandling [4].

Höftfraktur är särskilt allvarlig. Den medför akut operationsbehov, lång rehabilitering, förlust av självständighet och ökad dödlighet. I en systematisk översikt återfick endast 40 till 60 procent sin tidigare gångförmåga eller förmåga till instrumentella vardagsaktiviteter. Mellan 10 och 20 procent behövde permanent institutionsboende efter frakturen [5]. Kotfrakturer orsakar smärta, kyfos, längdminskning, nedsatt fysisk funktion och ökad risk för nya frakturer, men många upptäcks först vid granskning av bilddiagnostik som utförts av annan anledning.

Fragilitetsfraktur

En fragilitetsfraktur uppkommer efter ett trauma som normalt inte skulle orsaka fraktur, typiskt ett fall från stående höjd eller lägre. Begreppet är kliniskt och traumats betydelse ska tolkas i sitt sammanhang. Även en fraktur som uppges ha inträffat vid större trauma kan vara förenad med låg bentäthet och ökad framtida frakturrisk.

Typiska osteoporosrelaterade frakturer är:

• kotkompression
• höftfraktur
• distal radiusfraktur
• proximal humerusfraktur
• bäckenfraktur
• vissa revbensfrakturer och andra lågenergifrakturer i femur eller underben

Frakturer i skalle, ansikte, händer och fötter räknas vanligen inte som typiska osteoporosfrakturer. Ankelns koppling till osteoporos är mindre entydig och ska bedömas tillsammans med övriga riskfaktorer.

En tidigare fragilitetsfraktur ungefär fördubblar risken för ny fraktur. Risken är högst närmast efter frakturen. Mer än en tredjedel av de frakturer som annars skulle inträffa under en tioårsperiod kan inträffa redan under det första året efter indexfrakturen [1]. Detta kallas omedelbar frakturrisk och motiverar snabb behandling.

Klinisk bild

Osteoporos utan fraktur ger inga specifika symtom. Diffus ryggvärk eller skelettsmärta ska därför inte automatiskt tillskrivas osteoporos. Symtom uppstår huvudsakligen vid fraktur eller genom följderna av tidigare frakturer.

Kotfraktur

Akut kotfraktur kan ge:

• plötslig lokaliserad bröst- eller ländryggssmärta, ibland efter hosta, böjning eller ett mindre lyft
• rörelseutlöst smärta och palpationsömhet
• nedsatt rörlighet
• kyfos och minskad kroppslängd
• muskeltrötthet och kronisk ryggsmärta efter läkning

Neurologiska bortfall är ovanliga vid okomplicerad osteoporotisk kotkompression. Nytillkomna bortfall, sfinkterstörning, feber, uttalad nattlig smärta eller påverkat allmäntillstånd talar för annan eller komplicerande orsak och kräver skyndsam utredning.

De flesta kotfrakturer är kliniskt tysta. Avsaknad av akut smärtepisod utesluter därför inte kotfraktur. En bilddiagnostiskt verifierad kotfraktur är en stark riskmarkör även när den är asymtomatisk [6].

Perifer fragilitetsfraktur

Distal radiusfraktur är ofta den första kliniska manifestationen och inträffar i genomsnitt tidigare i livet än höftfraktur. Proximal humerus- och bäckenfrakturer kan ge långvarig funktionsnedsättning. Efter varje lågenergifraktur hos en person över cirka 50 år bör osteoporos och fallrisk värderas.

Tecken på ökad fallrisk

Fall är ofta den utlösande mekanismen och ska bedömas parallellt med skelettets hållfasthet. Fråga efter:

• fall det senaste året och omständigheterna kring fallen
• ostadighet, yrsel eller ortostatism
• muskelsvaghet och gångsvårigheter
• synnedsättning
• kognitiv svikt
• Parkinsons sjukdom eller annan neurologisk sjukdom
• sederande eller blodtryckssänkande läkemedel
• gånghjälpmedel och hinder i hemmiljön
• alkoholöverkonsumtion
• rädsla för att falla och aktivitetsbegränsning

Differentialdiagnoser

Låg bentäthet är inte synonymt med primär osteoporos. Tillstånd som orsakar osteomalaci, patologiska frakturer eller lokala skelettförändringar måste identifieras.

Hos premenopausala kvinnor och män under 50 år är primär osteoporos ovanligare. Fragilitetsfraktur eller mycket låg bentäthet i dessa grupper ska föranleda noggrann utredning och vanligen specialistbedömning.

Utredning

Vilka bör bedömas?

Frakturrisk bör bedömas hos postmenopausala kvinnor och män från 50 års ålder om någon klinisk riskfaktor finns. Särskilt starka indikationer är:

• tidigare fragilitetsfraktur
• misstänkt eller verifierad kotfraktur
• långvarig systemisk glukokortikoidbehandling
• fallbenägenhet
• låg kroppsvikt eller ofrivillig viktnedgång
• förälder med höftfraktur
• rökning
• hög alkoholkonsumtion
• reumatoid artrit
• prematur menopaus eller hypogonadism
• malabsorption, inflammatorisk tarmsjukdom eller bariatrisk kirurgi
• typ 1 diabetes eller långvarig typ 2 diabetes
• kronisk njur- eller leversjukdom
• läkemedel som aromatashämmare eller androgen deprivation
• tydlig längdminskning eller kyfos

Anamnes

Anamnesen ska omfatta:

1. Tidigare frakturer, ålder vid fraktur, lokalisation och traumamekanism.
2. Ryggsmärta, längdminskning och nytillkommen kyfos.
3. Fall, gångförmåga, balans och hjälpmedel.
4. Hereditet för osteoporos och höftfraktur.
5. Menopausålder, amenorré, graviditet och hypogonadala symtom.
6. Kost, kalciumkällor, D vitamin, proteinintag och eventuell malabsorption.
7. Rökning, alkohol och fysisk aktivitet.
8. Samsjuklighet, särskilt endokrin, inflammatorisk, gastrointestinal, njurrelaterad och malign sjukdom.
9. Fullständig läkemedelsanamnes, inklusive tidigare osteoporosbehandling och glukokortikoidernas dos och behandlingstid.
10. Tandstatus inför planerad potent antiresorptiv behandling.

Status

Undersökningen bör minst omfatta:

• längd, vikt och BMI
• jämförelse med tidigare eller uppgiven längd
• kyfos och kotpelarens ömhet
• gång, uppresning från stol och balans
• proximal muskelstyrka
• ortostatiskt blodtryck vid yrsel eller fall
• tecken på endokrin sjukdom, malnutrition eller inflammatorisk sjukdom
• munhåla och tandstatus när detta är kliniskt relevant

En historisk längdminskning på minst 4 cm eller dokumenterad minskning på minst 2 cm bör väcka misstanke om kotfraktur och utlösa kotavbildning [7].

FRAX

FRAX beräknar tioårssannolikheten för höftfraktur och större osteoporosfraktur. Större osteoporosfraktur omfattar klinisk kotfraktur, höftfraktur, distal underarmsfraktur och proximal humerusfraktur. Svensk FRAX modell ska användas för patienter som bedöms i Sverige.

FRAX kan användas utan bentäthet och därefter kompletteras med lårbenshalsens bentäthet när resultatet ligger nära en behandlingsgräns eller när säkrare riskklassificering behövs. Systematiska jämförelser har inte visat att andra vanliga riskverktyg konsekvent överträffar FRAX [8].

FRAX har viktiga begränsningar:

• fall ingår inte
• antalet tidigare frakturer och deras svårighetsgrad vägs inte fullt ut
• en nyligen inträffad fraktur underskattas
• kotfraktur ger större risk än många andra tidigare frakturer
• glukokortikoider registreras som ja eller nej, inte med exakt dos
• typ 2 diabetes kan ge hög frakturrisk trots normal eller hög bentäthet
• ländryggens bentäthet ingår inte
• verktyget är mindre användbart under pågående eller nyligen avslutad behandling

FRAX ska därför stödja, inte ersätta, klinisk bedömning. Behandlingsgränser varierar mellan riktlinjer och hälsoekonomiska system. Svenska rekommendationer och lokala läkemedelsbegränsningar ska följas när de avviker från internationella riktlinjer.

DXA

DXA mäter areell benmineraltäthet och är referensmetod för diagnostik. Standardlokaler är:

• ländrygg L1 till L4
• total höft
• lårbenshals
• en tredjedel av radius om höft och rygg inte kan bedömas tillförlitligt eller vid särskilda frågeställningar

T score anger avvikelsen från medelvärdet hos unga friska vuxna. Z score jämför med personer av samma ålder och kön. T score används hos postmenopausala kvinnor och män från 50 års ålder. Hos yngre används främst Z score. Z score ≤ −2,0 benämns bentäthet under förväntat intervall för åldern.

Mätkvaliteten påverkas av positionering, analysområde, maskinkalibrering och vald referensdatabas. Artros, kotkompression, aortaförkalkning och metall kan ge falskt högt värde i ländryggen. Uppföljande mätning bör därför göras med samma apparat och protokoll när det är möjligt. Förändring ska bedömas i absolut bentäthet och mot enhetens minsta signifikanta förändring, inte enbart genom ändrat T score [9].

Kotavbildning

Kotavbildning kan göras med lateral röntgen av bröst- och ländrygg eller vertebral fracture assessment, VFA, i samband med DXA. VFA ger låg stråldos och är väl lämpad för screening av måttliga och svåra kotdeformiteter.

Överväg kotavbildning vid:

• längdminskning
• kyfos
• akut ryggsmärta hos person med osteoporosrisk
• T score ≤ −2,5
• pågående eller tidigare längre glukokortikoidbehandling
• tidigare fragilitetsfraktur
• misstänkt kotfraktur på annan bilddiagnostik

Vid atypiskt utseende, neurologiska symtom, malignitetsmisstanke eller oklar fraktur kan datortomografi eller magnetkamera behövas. Tidigare torax- och bukundersökningar bör granskas opportunistiskt eftersom kotfrakturer ofta redan är synliga men inte kliniskt uppmärksammade [6].

Laboratorieutredning

En rimlig basutredning omfattar:

• blodstatus
• kalcium och albumin, alternativt joniserat kalcium
• kreatinin och beräknad glomerulär filtration
• alkaliskt fosfatas
• leverstatus
• TSH
• 25 hydroxivitamin D
• vid behov fosfat

Riktade analyser väljs efter anamnes och basprover:

• PTH vid kalciumavvikelse, njursjukdom eller misstänkt hyperparatyreoidism
• serumelfores och fria lätta kedjor vid anemi, hög sänka, njurpåverkan, hyperkalcemi eller misstänkt myelom
• transglutaminasantikroppar och totalt IgA vid misstänkt celiaki
• testosteron, SHBG, LH och FSH hos män med hypogonadala symtom
• FSH och östradiol vid oklar amenorré eller prematur ovarialsvikt
• kortisolutredning vid klinisk misstanke om Cushings syndrom
• urinundersökning och kalciumutsöndring i utvalda fall

Benomsättningsmarkörer, exempelvis P1NP och CTX, används inte för att ställa osteoporosdiagnos. De kan i specialistvård hjälpa till att bedöma följsamhet och biologiskt behandlingssvar, men internationella riktlinjer varierar och rutinmässig användning har inte visats minska frakturer [10].

Särskilda riskgrupper

Glukokortikoidbehandling

Frakturrisken ökar snabbt efter insättning av systemiska glukokortikoider och är inte fullständigt förklarad av sänkt bentäthet. För vuxna som förväntas behandlas i mer än tre månader med prednisolonekvivalent minst 2,5 mg dagligen rekommenderas tidig riskbedömning med anamnes, DXA och kotavbildning. FRAX används från 40 års ålder men måste tolkas med hänsyn till dosen. Farmakologisk behandling rekommenderas vid måttlig, hög eller mycket hög risk och bör inte skjutas upp i väntan på uttalad bentäthetsförlust [11].

Kronisk njursjukdom

Vid lindrig till måttlig njurfunktionsnedsättning utan uttalade avvikelser i kalcium, fosfat och PTH kan osteoporos ofta bedömas enligt vanliga principer. Vid avancerad njursjukdom måste renal mineral- och skelettstörning övervägas. Val av behandling bör då ske i samråd med njurmedicinsk eller endokrinologisk expertis [12].

Diagnostiska kriterier

DXA baserad klassifikation

Klassifikationen ska tillämpas på validerade mätlokaler och med tekniskt tillförlitlig undersökning. Lägsta tillförlitliga T score i ländrygg, total höft eller lårbenshals används vanligen diagnostiskt. Radius kan användas när centrala lokaler inte går att bedöma.

Klinisk diagnos

En typisk lågenergifraktur i höft eller kota är i praktiken diagnostisk för kliniskt betydelsefull skelettskörhet och innebär oftast behandlingsindikation oberoende av T score. Även vissa bäcken- och humerusfrakturer kan motivera klinisk osteoporosdiagnos efter samlad bedömning. De flesta personer som får fragilitetsfraktur har T score högre än −2,5, vilket understryker att ett normalt eller endast måttligt sänkt DXA värde inte utesluter skört skelett [6].

Riskklassificering

Patienten bör klassificeras efter framtida frakturrisk, inte endast efter diagnos.

Hög risk föreligger exempelvis vid:

• tidigare fragilitetsfraktur
• T score ≤ −2,5
• FRAX över relevant behandlingsgräns
• långvarig glukokortikoidbehandling med ytterligare riskfaktorer

Mycket hög eller omedelbar risk föreligger exempelvis vid:

• nyligen inträffad kot- eller höftfraktur
• multipla kotfrakturer
• svår kotfraktur
• fraktur under pågående adekvat behandling
• mycket låg bentäthet tillsammans med kliniska riskfaktorer
• upprepade fragilitetsfrakturer
• mycket hög FRAX sannolikhet
• högdosbehandling med glukokortikoider och andra starka riskfaktorer

Riskklassificeringen styr hur snabbt behandling ska startas och om benanabol behandling bör övervägas.

Behandling

Behandlingsmålet är att förebygga frakturer och bevara funktion, självständighet och livskvalitet. Åtgärder mot fall och skelettskörhet ska genomföras parallellt. Patientens preferenser, samsjuklighet, njurfunktion, administreringsförmåga och förväntade följsamhet ska vägas in [7].

Icke farmakologisk behandling

Fysisk aktivitet och träning

Rekommendera regelbunden individanpassad träning med:

• progressiv styrketräning, särskilt för ben, höft och ryggsträckare
• balans- och funktionsträning
• viktbärande aktivitet efter förmåga
• gångträning och vardagsaktivitet
• hållnings- och ryggövningar vid kyfos

Balans- och funktionsträning minskar fall. Styrketräning förbättrar muskelfunktion och kan bidra till bibehållen bentäthet. En äldre systematisk översikt visade att effekten på själva benstyrkan är större under uppväxten än hos vuxna, men träning hos äldre är ändå viktig genom förbättrad styrka, balans och funktion [13].

Vid uttalad osteoporos eller kotfraktur bör upprepade kraftiga framåtböjningar, belastad rotation och övningar med hög fallrisk undvikas tills fysioterapeut har bedömt patienten. Träning ska inte innebära generell rörelserädsla. Inaktivitet försämrar muskelstyrka och ökar fallrisken.

Fallprevention

Åtgärda modifierbara faktorer:

• korrigera synproblem
• behandla ortostatism
• optimera gånghjälpmedel och skor
• minska hinder och dålig belysning i hemmet
• bedöm fotproblem
• se över sederande, antikolinerga och blodtryckssänkande läkemedel
• behandla muskelsvaghet och undernäring
• överväg arbetsterapeutisk hembedömning

På särskilt boende minskar aktiv träning fallfrekvensen, men effekten försvinner om träningen upphör. Individanpassade multifaktoriella program med engagerad personal har bättre effekt än generella insatser. I en Cochraneöversikt minskade sådana program fallfrekvensen med omkring 39 procent, medan aktiv träning som enskild åtgärd minskade den med omkring 32 procent [14].

Nutrition, kalcium och D vitamin

Eftersträva tillräckligt energi- och proteinintag samt ett totalt kalciumintag omkring 1 000 till 1 200 mg per dygn, i första hand från kosten. Mejeriprodukter, kalciumberikade alternativ, fisk, baljväxter och vissa gröna grönsaker är vanliga källor.

Kalciumtillskott ges endast för att täcka skillnaden mellan kostintag och behov. Stora engångsdoser bör undvikas. Kontrollera kontraindikationer och försiktighet vid njursten, hyperkalcemi eller avancerad njursjukdom.

D vitamin ges vid konstaterad eller sannolik brist, begränsad solexponering, malabsorption, särskilt boende eller som del av säker behandling med vissa osteoporosläkemedel. Vanliga kliniska underhållsdoser är 800 till 1 000 internationella enheter kolekalciferol dagligen, men dosen ska anpassas efter utgångsvärde, absorption, njurfunktion och lokal rekommendation.

Rutinmässigt kalcium eller D vitamin till välnärda hemmaboende äldre utan brist har inte visat säker frakturpreventiv effekt. En metaanalys av 33 randomiserade studier med drygt 51 000 deltagare fann ingen signifikant minskning av höftfraktur eller total frakturfrekvens med kalcium, D vitamin eller kombinationen [15]. En nordisk översikt fann att kalcium kan förbättra bentätheten men att stödet för frakturprevention med tillskott är svagt [16]. Tillskotten ska därför inte ersätta specifik osteoporosbehandling när sådan är indicerad.

Levnadsvanor

• Avråd från rökning.
• Begränsa hög alkoholkonsumtion.
• Undvik undervikt och snabb ofrivillig viktnedgång.
• Säkerställ adekvat proteinintag, särskilt hos sköra äldre.
• Behandla bakomliggande malabsorption, hypogonadism, hypertyreos och andra sekundära orsaker.

Farmakologisk behandling

Behandling bör erbjudas när den förväntade absoluta frakturreduktionen överväger risker och belastning. Läkemedlen delas in i antiresorptiva och benanabola behandlingar. I en nätverksmetaanalys av 69 randomiserade studier med fler än 80 000 postmenopausala kvinnor minskade flera läkemedelsklasser risken för kotfraktur. Bisfosfonater, PTH receptoragonister och romosozumab minskade också kliniska frakturer jämfört med placebo. Benanabola behandlingar var effektivare än bisfosfonater mot kliniska och kotrelaterade frakturer, men evidenssäkerheten var måttlig till låg för flera jämförelser [17].

Bisfosfonater

Bisfosfonater hämmar osteoklastmedierad benresorption och är vanligen förstahandsbehandling.

Perorala bisfosfonater ska tas fastande med ett stort glas vatten. Patienten ska förbli upprätt och avstå från mat och andra läkemedel under den tid som anges i produktresumén. Preparaten är olämpliga vid uttalad esofagussjukdom, oförmåga att sitta eller stå upprätt samt vissa sväljsvårigheter.

Inför intravenös behandling kontrolleras njurfunktion, kalcium och D vitaminstatus. Zoledronsyra kan ge en övergående akutfasreaktion med feber, myalgi och influensaliknande symtom, särskilt efter första dosen. Bisfosfonater används med försiktighet eller undviks vid uttalat nedsatt njurfunktion. Exakta gränser skiljer sig mellan preparat och aktuell produktresumé ska följas.

Enligt en aktuell riktlinje motsvarar tre års bisfosfonatbehandling ungefär 20 till 30 färre kotfrakturer, 10 färre icke kotrelaterade frakturer och 3 färre höftfrakturer per 1 000 behandlade jämfört med ingen behandling [7].

Lång behandling är kopplad till sällsynta komplikationer:

• atypisk femurfraktur
• läkemedelsrelaterad osteonekros i käken

Riskerna ökar med behandlingstid och kumulativ exponering men är mycket mindre än nyttan hos patienter med hög frakturrisk. Nytillkommen lår- eller ljumsksmärta under långvarig behandling ska föranleda bilddiagnostik av båda femora [18].

Denosumab

Denosumab är en antikropp mot RANKL och ges subkutant i dosen 60 mg var sjätte månad. Det minskar kot-, höft- och andra frakturer och kan användas när bisfosfonat är olämpligt eller när fortsatt potent antiresorptiv behandling behövs [7].

Kontrollera kalcium och korrigera D vitaminbrist före behandlingen. Risken för hypokalcemi är särskilt viktig vid avancerad njursjukdom, malabsorption och hypoparatyreoidism. Denosumab elimineras inte via njurarna men kräver därför inte mindre, utan snarare större, vaksamhet vid njursvikt.

Behandlingsintervallet måste hållas. Försenad dos eller abrupt utsättning medför snabb ökning av benomsättningen, förlust av bentäthet och risk för multipla kotfrakturer. Denosumab får därför inte avslutas utan en plan för efterföljande antiresorptiv behandling, vanligen ett bisfosfonat.

Långtidsdata upp till tio år visar fortsatt bentäthetsökning och låg frakturfrekvens. Osteonekros i käken och atypisk femurfraktur är sällsynta vid osteoporosdos, men fortsatt övervakning behövs [19].

Benanabol behandling

Benanabola läkemedel bör särskilt övervägas vid mycket hög frakturrisk, exempelvis:

• nyligen inträffad svår kotfraktur
• multipla kotfrakturer
• extremt låg bentäthet med ytterligare riskfaktorer
• fraktur under adekvat antiresorptiv behandling
• glukokortikoidinducerad osteoporos med mycket hög risk

Teriparatid

Teriparatid är en PTH analog som ges subkutant 20 mikrogram dagligen, vanligen i högst 24 månader. Den ökar benbildningen och minskar kot- och icke kotrelaterade frakturer. Behandlingen ska följas av ett antiresorptivt läkemedel för att bevara vinsten. Anabola behandlingar ger större frakturreduktion än bisfosfonater i flera direkta och indirekta jämförelser, men kostnad och praktisk hantering begränsar användningen [20].

Romosozumab

Romosozumab är en antikropp mot sklerostin. Det ökar benbildningen och minskar samtidigt benresorptionen. Regimen är 210 mg subkutant en gång per månad under 12 månader. Därefter krävs antiresorptiv behandling.

Behandlingen är effektiv mot kotfrakturer och kan minska höftfrakturer hos högriskpatienter [21]. En möjlig kardiovaskulär säkerhetssignal har diskuterats. En nätverksmetaanalys fann ingen statistiskt säkerställd ökning av större kardiovaskulära händelser jämfört med placebo eller andra behandlingar, men ytterligare realtidsdata behövs [22]. Romosozumab bör därför undvikas hos patienter med nyligen genomgången hjärtinfarkt eller stroke och användas efter individuell kardiovaskulär riskbedömning.

Tillgång, subvention och krav på specialistinsättning varierar. Svensk läkemedelsförmån och regional praxis kan vara mer begränsande än internationella riktlinjer.

Övriga behandlingar

Menopausal hormonbehandling

Menopausal hormonbehandling minskar frakturer och kan vara ett alternativ för kvinnor yngre än 60 år eller inom cirka tio år från menopaus, särskilt vid klimakteriesymtom och låg grundrisk för tromboembolisk, kardiovaskulär och malign sjukdom. Livmoderkrav avgör om gestagen behöver kombineras med östrogen.

Behandlingen ska individualiseras. Riskerna påverkas av ålder, tid sedan menopaus, administrationsväg och preparat. Skyddet mot fraktur avtar efter avslutad behandling, varför framtida risk och behov av annan osteoporosbehandling måste omvärderas [23].

Raloxifen

Raloxifen är en selektiv östrogenreceptormodulator som minskar kotfrakturer men inte har säkerställd effekt mot höftfraktur. Det kan övervägas hos utvalda postmenopausala kvinnor, särskilt när kotfrakturrisk dominerar. Det ökar risken för venös tromboembolism och kan förvärra vallningar.

Val av initial behandling

Behandling efter fragilitetsfraktur

En fragilitetsfraktur ska utlösa sekundärprevention utan onödig fördröjning. Osteoporosbehandling behöver i regel inte skjutas upp tills frakturen har läkt. Efter höft- eller kotfraktur är den absoluta risken hög och behandling kan ofta startas på klinisk grund medan kompletterande utredning genomförs.

En strukturerad frakturkedja, ofta kallad fracture liaison service, identifierar patienter efter fraktur, ordnar riskbedömning och DXA, utreder sekundära orsaker, initierar behandling och säkerställer uppföljning. En metaanalys visade 32 procent lägre risk för ny fragilitetsfraktur efter minst två år med en sådan vårdmodell jämfört med sedvanlig vård [24]. En annan metaanalys fann liknande minskning av nya frakturer men mer osäkert stöd för lägre dödlighet [25].

Akut kotfraktur

Behandlingen omfattar:

• adekvat analgesi
• kortvarig avlastning vid behov, men undvik långvarigt sängläge
• tidig mobilisering
• fysioterapi och successivt ökad aktivitet
• utredning och snabb osteoporosbehandling
• bedömning av neurologiska symtom och atypiska fynd

Träning och rigid korsett kan ge en mindre smärtlindrande effekt, men evidensen är låg och någon tydlig förbättring av livskvalitet eller aktivitet har inte visats [26]. Korsett ska därför användas selektivt och under begränsad tid. Vertebroplastik eller kyfoplastik är inte rutinbehandling och kräver specialistbedömning vid noggrant valda fall.

Uppföljning

Tidig uppföljning

Följ upp inom några månader efter behandlingsstart för att kontrollera:

• att läkemedlet har påbörjats och tas korrekt
• gastrointestinala eller andra biverkningar
• kalcium- och D vitaminintag
• fall och träningsåtgärder
• nya frakturer eller nytillkommen ryggsmärta
• planerad tid för nästa injektion eller infusion
• att patienten förstått behandlingens syfte och varaktighet

God följsamhet är avgörande. En systematisk översikt fann att följsam behandling var associerad med lägre risk för icke kotrelaterad fraktur och att kontinuerlig behandling var associerad med ungefär halverad risk för ny fraktur jämfört med avbruten behandling [27].

DXA uppföljning

DXA upprepas vanligen efter cirka 2 till 3 år. Tidigare kontroll kan övervägas vid:

• uttalad glukokortikoidexponering
• misstänkt malabsorption
• ny fraktur under behandling
• misstänkt behandlingssvikt
• behandling där snabb bentäthetsförändring förväntas

Längre intervall kan vara rimligt hos stabila patienter med låg förändringshastighet. Mätningen bör göras på samma apparat. Endast förändringar som överstiger enhetens minsta signifikanta förändring kan säkert tolkas som biologisk förändring [9].

Ett förbättrat T score över −2,5 innebär inte att osteoporosdiagnosen har försvunnit. Tidigare fragilitetsfraktur och obehandlad grundrisk kvarstår i riskbedömningen.

Bedömning av behandlingssvar

Följande talar för behov av fördjupad bedömning:

• två eller fler nya fragilitetsfrakturer trots behandling
• en ny större fraktur i kombination med tydlig bentäthetsförlust
• signifikant bentäthetsminskning
• utebliven förväntad förändring i benomsättningsmarkörer när sådana används
• dålig följsamhet eller felaktigt intag
• nytillkommen sekundär orsak

En enstaka fraktur innebär inte automatiskt behandlingssvikt eftersom inget läkemedel eliminerar risken. Kontrollera först följsamhet, dosering, behandlingstid, sekundära orsaker och fallmekanism.

Behandlingstid och uppehåll

Bisfosfonater

Efter cirka 5 års peroral eller 3 års intravenös behandling görs en ny riskbedömning.

Fortsatt behandling eller byte övervägs vid:

• tidigare höft- eller kotfraktur
• ny fraktur under behandlingen
• kvarstående T score ≤ −2,5 i höft
• hög ålder och fortsatt hög klinisk risk
• pågående glukokortikoidbehandling
• hög fallrisk eller multipla frakturer

Vid lägre risk kan ett kontrollerat behandlingsuppehåll övervägas. Patienten ska då inte avslutas från uppföljning. Ny bedömning görs efter några år eller tidigare vid ny fraktur, ny riskfaktor eller betydande bentäthetsförlust. Långtidsbehandling med alendronat upp till tio år eller zoledronsyra upp till sex år kan minska kotfrakturer hos högriskpatienter, men nyttan för andra frakturtyper är mindre säker [18].

Denosumab

Denosumab ska ges var sjätte månad utan planerade uppehåll. Om behandlingen ska avslutas behövs efterföljande antiresorptiv behandling. Tidpunkt och preparat individualiseras efter behandlingstid, njurfunktion och bentäthet. Specialiststöd bör användas efter lång behandling eller vid mycket hög risk.

Benanabol behandling

Teriparatid avslutas efter den godkända behandlingstiden och romosozumab efter 12 månader. Antiresorptiv behandling ska därefter påbörjas utan onödigt dröjsmål för att bibehålla den vunna benmassan.

Tandvård och sällsynta biverkningar

God munhygien och regelbunden tandvård rekommenderas. Pågående tandinfektioner bör behandlas, särskilt före potent antiresorptiv behandling. Vanliga tandingrepp är inte i sig skäl att avstå från nödvändig osteoporosbehandling. Rutinmässigt läkemedelsuppehåll inför tandingrepp har inte säkerställd nytta och kan vara särskilt farligt vid denosumab.

Utred omgående:

• ihållande sår eller exponerat ben i käken
• smärta, svullnad eller infektion efter tandingrepp
• nytillkommen lår- eller ljumsksmärta under långvarig antiresorptiv behandling

Vid misstänkt atypisk femurfraktur ska båda femora avbildas. Vid misstänkt käkbensnekros samordnas handläggningen mellan tandläkare, käkkirurg och behandlande läkare.

När specialist bör konsulteras

Remittera eller diskutera med specialist vid:

• premenopausal kvinna eller man under 50 år med fragilitetsfraktur
• multipla eller svåra kotfrakturer
• mycket hög eller omedelbar frakturrisk
• övervägande av benanabol behandling
• fraktur under adekvat behandling
• avancerad njursjukdom
• misstänkt osteomalaci, hyperparatyreoidism eller annan komplex sekundär osteoporos
• graviditet eller graviditetsönskemål
• oförklarad mycket låg bentäthet
• intolerans eller kontraindikation mot flera behandlingsalternativ
• behov av att avsluta långvarig denosumabbehandling

Källor

1. Gregson CL m.fl. The 2024 UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. Archives of Osteoporosis 2025. PMID: 40921943
2. Clynes MA m.fl. The epidemiology of osteoporosis. British Medical Bulletin 2020. PMID: 32282039
3. Hernlund E m.fl. Osteoporosis in the European Union: medical management, epidemiology and economic burden. Archives of Osteoporosis 2013. PMID: 24113837
4. Bandeira L m.fl. Male osteoporosis. Archives of Endocrinology and Metabolism 2022. PMID: 36382763
5. Dyer SM m.fl. A critical review of the long-term disability outcomes following hip fracture. BMC Geriatrics 2016. PMID: 27590604
6. Khan AA m.fl. Osteoporotic Fractures: Diagnosis, Evaluation, and Significance From the International Working Group on DXA Best Practices. Mayo Clinic Proceedings 2024. PMID: 38960497
7. Morin SN m.fl. Clinical practice guideline for management of osteoporosis and fracture prevention in Canada: 2023 update. CMAJ 2023. PMID: 37816527
8. Adami G m.fl. A systematic review on the performance of fracture risk assessment tools: FRAX, DeFRA, FRA-HS. Journal of Endocrinological Investigation 2023. PMID: 37031450
9. Slart RHJA m.fl. Updated practice guideline for dual-energy X-ray absorptiometry. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging 2025. PMID: 39316095
10. Rentzeperi E m.fl. Diagnosis and Management of Osteoporosis: A Comprehensive Review of Guidelines. Obstetrical and Gynecological Survey 2023. PMID: 38134337
11. Humphrey MB m.fl. 2022 American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis and Rheumatology 2023. PMID: 37845798
12. Ketteler M m.fl. Executive summary of the 2017 KDIGO Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder Guideline Update. Kidney International 2017. PMID: 28646995
13. Nikander R m.fl. Targeted exercise against osteoporosis: A systematic review and meta-analysis for optimising bone strength throughout life. BMC Medicine 2010. PMID: 20663158
14. Dyer SM m.fl. Interventions for preventing falls in older people in care facilities. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 40832852
15. Zhao JG m.fl. Association Between Calcium or Vitamin D Supplementation and Fracture Incidence in Community-Dwelling Older Adults. JAMA 2017. PMID: 29279934
16. Torfadóttir JE m.fl. Calcium, a scoping review for Nordic Nutrition Recommendations 2023. Food and Nutrition Research 2023. PMID: 38187795
17. Händel MN m.fl. Fracture risk reduction and safety by osteoporosis treatment compared with placebo or active comparator in postmenopausal women. BMJ 2023. PMID: 37130601
18. Gehrke B m.fl. Long-term consequences of osteoporosis therapy with bisphosphonates. Archives of Endocrinology and Metabolism 2023. PMID: 37948565
19. Ha J m.fl. Long-Term Efficacy and Safety of Denosumab: Insights beyond 10 Years of Use. Endocrinology and Metabolism 2025. PMID: 39801038
20. Hassan N m.fl. Anabolic treatments for osteoporosis in postmenopausal women. Faculty Reviews 2021. PMID: 34131654
21. Wu D m.fl. Romosozumab in osteoporosis: yesterday, today and tomorrow. Journal of Translational Medicine 2023. PMID: 37759285
22. Cheng SH m.fl. Cardiovascular Safety of Romosozumab Compared to Commonly Used Anti-osteoporosis Medications in Postmenopausal Osteoporosis. Drug Safety 2025. PMID: 39227560
23. Rozenberg S m.fl. Is there a role for menopausal hormone therapy in the management of postmenopausal osteoporosis? Osteoporosis International 2020. PMID: 32642851
24. Danazumi MS m.fl. Effectiveness of fracture liaison service in reducing the risk of secondary fragility fractures in adults aged 50 and older. Osteoporosis International 2024. PMID: 38536447
25. Li N m.fl. The impact of fracture liaison services on subsequent fractures and mortality. Osteoporosis International 2021. PMID: 33829285
26. Bolton K m.fl. Benefits and harms of non-surgical and non-pharmacological management of osteoporotic vertebral fractures. Brazilian Journal of Physical Therapy 2022. PMID: 35063701
27. Migliaccio S m.fl. Medication holidays in osteoporosis: evidence-based recommendations from the Italian guidelines. Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease 2023. PMID: 37359175