Basbehandling vid systemisk och diskoid lupus, reumatoid artrit och juvenil idiopatisk artrit samt vid polymorft ljuseksem. EULAR rekommenderar hydroxiklorokin till alla patienter med SLE, med målet 5 mg/kg verklig kroppsvikt och dag, med hänsyn till individens skovrisk och retinarisk. Verkan sätter in långsamt, efter 4-12 veckor vid reumatoid artrit. Den dosberoende biverkningen som styr hela förskrivningen är retinopati, som inte går tillbaka och saknar behandling: risken är under 1 % efter 5 år men närmar sig 20 % efter 20 år vid rekommenderad dos, och njursvikt och tamoxifen höjer den. Läkemedlet ackumuleras i vävnad och har en terminal halveringstid på 30-50 dagar, vilket betyder att ett utsättande märks först efter månader. Överdos är den akuta faran: 1-2 g har varit dödligt hos spädbarn, och kardiotoxiciteten (breddat QRS, QT-förlängning, kammartakykardi, asystoli, hypokalemi, kramper) kommer inom minuter till timmar och kräver omedelbar monitorering, luftvägskontroll och behandling med diazepam i hög dos och adrenalininfusion enligt produktresumén.
Handelsnamn: Plaquenil, Pimaxiro
RETINOPATI, ÖGONKONTROLLFARLIG VID ÖVERDOSQT-FÖRLÄNGNINGFÖRENLIG MED GRAVIDITET OCH AMNING ENLIGT EULAR
VIKTIGT
Överdosering med 4-aminokinoliner är livshotande, särskilt hos barn: 1-2 g har haft dödlig utgång hos spädbarn, 1 g hos en 3-åring och 11 g hos en 16-åring. Symtomen kommer inom minuter till ett par timmar och domineras av hjärt- och CNS-effekter, med kramper som kan debutera sent och allvarliga arytmier som kan kvarstå i flera dygn. Retinopati är dosberoende och irreversibel, och kan försämras även efter utsättande. Förvara tabletterna oåtkomligt för barn.
Dosering till vuxna
| Indikation | Regim | Kommentar |
|---|---|---|
| Reumatoid artrit, vuxen | Plaquenil: individuell dosering, initialt 400 mg/dag men högst 6 mg/kg/dag räknat på idealvikt; sänk till lägsta underhållsdos. Pimaxiro: 400 mg dagligen som engångsdos eller delat på två doser, underhåll 200 mg/dag och senare eventuellt 200 mg varannan dag | full effekt först efter 4-12 veckor (Pimaxiro: utvärdera efter 6-8 veckor); kortikosteroid eller NSAID kan ges under uppstarten. Vid långtidsbehandling bör dosen inte överstiga 400 mg/dag, motsvarande 120 g per år vid 10 månaders behandling och 2 månaders uppehåll på sommaren; anpassning till lägre dos kan ske med medicinfria dagar. Totaldosen ska noteras |
| Systemisk och diskoid lupus erythematosus, vuxen | Plaquenil: initialt 400-600 mg dagligen under flera veckor, därefter gradvis eller abrupt reduktion efter svar. Pimaxiro: startdos 400-600 mg dagligen, högst 6,5 mg/kg kroppsvikt dagligen, underhåll 200-400 mg dagligen som engångsdos eller delat på två doser | EULAR 2023: rekommenderas till alla med SLE, målnivå 5 mg/kg verklig kroppsvikt och dag med hänsyn till individens skov- och retinarisk |
| Praktisk dosberäkning | Svenska produktresuméer anger 6 mg/kg (Plaquenil) respektive 6,5 mg/kg (Pimaxiro; idealvikt anges i avsnitt 4.4 och för barn, för vuxna med SLE står kroppsvikt i avsnitt 4.2). American Academy of Ophthalmology och EULAR anger i stället högst 5 mg/kg verklig kroppsvikt, eftersom verklig vikt korrelerar bättre med retinarisken. Vid 60 kg motsvarar 5 mg/kg 300 mg/dag | överviktiga riskerar överdos om dosen beräknas på verklig vikt enligt produktresumén; tabletten på 200 mg saknar brytskåra, så en dagsdos som inte är en jämn multipel av 200 mg ges med växlande antal tabletter. Räkna om dosen vid viktförändring |
| Polymorft ljuseksem (fotodermatit), vuxen | 400 mg dagligen är vanligen tillräckligt | ges bara under perioder med maximal ljusexponering |
| Juvenil idiopatisk artrit, SLE och diskoid lupus hos barn | Lägsta effektiva dos, högst 6,0 mg/kg/dygn (Plaquenil) respektive 6,5 mg/kg/dag (Pimaxiro) räknat på idealvikt | ges i kombination med andra behandlingar vid JIA. Plaquenil rekommenderas inte till barn under 6 år eller under 35 kg, Pimaxiro till barn under 6 år eller under 31 kg (idealvikt), eftersom 200 mg-tabletten saknar brytskåra och risken för oavsiktlig överdos är stor. Barn ska alltid undersökas av ögonläkare (Pimaxiro) |
| Malaria, profylax och behandling (endast Pimaxiro; Plaquenil har inte indikationen) | Profylax: 400 mg en gång per vecka, samma veckodag, med start en vecka före ankomst till malariaområdet och fortsatt i minst cirka fyra veckor efter avresa. Behandling: 800 mg som startdos, 400 mg efter 6 timmar och därefter 400 mg dagligen i två dagar, tre dagar vid vikt över 60 kg | val av malariaprofylax och behandling ska följa aktuella svenska rekommendationer, och hydroxiklorokin är sällan aktuellt; verkar inte mot klorokinresistenta stammar av P. falciparum och förebygger inte återfall av P. vivax, P. ovale eller P. malariae |
| Akut överdosering eller misstänkt intoxikation (se avsnitt 4.9 i produktresumén) | Plaquenil: ventrikeltömning och aktivt kol omgående, helst kol först och en andra kolgiva efter ventrikeltömningen. Vuxen som har tagit mer än 4 g klorokinbas (6,4 g klorokinfosfat) och kommer tidigt, eller redan har hjärttoxiska symtom: diazepam som infusion i hög dos, adrenalininfusion och kontrollerad andning. Vid breddat QRS: snabbinfusion av natriumjoner med alkaliskt blod-pH, till exempel natriumbikarbonat. Vid torsades de pointes: magnesiumsulfat, isoprenalininfusion och eventuellt pacemaker. Kramper: diazepam 5-10 (-20) mg iv, barn 0,1-0,2 mg/kg | diazepam- och adrenalindoser vid kardiotoxicitet anges inte i produktresumén; dosera i samråd med Giftinformationscentralen. Riou et al. (N Engl J Med 1988) fann i en prospektiv serie med historiska kontroller att tidig mekanisk ventilation med diazepam och adrenalin gav 10 av 11 överlevande mot 1 av 11 kontroller vid intag av mer än 5 g klorokin; dosuppgifterna i det protokollet ingår inte i sammanfattningen och ska hämtas från originalartikeln eller Giftinformationscentralen. Pimaxiros produktresumé anger toxisk dos över 20 mg klorokin/kg hos vuxna och över 10 mg/kg hos barn, och kol i minst fem gånger överdosen inom 30 minuter efter intaget |
| Hypotoni, hjärtsvikt och refraktär cirkulationssvikt vid intoxikation | Vätska iv med försiktighet (risk för hjärnödem), dopamin eller noradrenalin, adrenalin eller dobutamin. Vid terapiresistent cirkulationssvikt kan glukagon eller amrinon prövas. Vid cirkulationsstillestånd kan återupplivning under flera timmar vara befogad | acidoskorrektion och försiktig korrektion av hypokalemi; svår hypokalemi, hypokalcemi, metabolisk acidos och hypoglykemi förekommer |
Nedsatt njurfunktion
Ingen fast dosreduktion anges i produktresuméerna. Exponeringen kan öka med upp till 46 % vid måttligt till gravt nedsatt njurfunktion, och njursjukdom är en riskfaktor för retinopati, så ögonkontrollerna ska vara tätare (Pimaxiro: var 3-6 månad) och dosreduktion bör övervägas.
Nedsatt leverfunktion
Läkemedlet ackumuleras i levern och effekten av nedsatt leverfunktion har inte studerats; exponeringen förväntas öka. Försiktighet och eventuell dosreduktion bör övervägas. Fasta rekommendationer saknas i produktresumén.
Barn
Används vid juvenil idiopatisk artrit, systemisk och diskoid lupus: lägsta effektiva dos, högst 6,0-6,5 mg/kg/dag räknat på idealvikt. Barn under 6 år eller under 31-35 kg (beroende på preparat) bör inte behandlas med 200 mg-tabletten. Farmakokinetiken hos barn under 18 år är inte fastställd. Små barn är särskilt känsliga för toxiska effekter av 4-aminokinoliner; förvaras oåtkomligt för barn.
Fallgrop
Beräkna inte dosen på verklig vikt hos en överviktig patient med produktresuméernas 6-6,5 mg/kg, eftersom det ger överdos: använd idealvikt, eller högst 5 mg/kg verklig vikt som EULAR och American Academy of Ophthalmology anger. Överdoseringen märks inte förrän retinopatin är irreversibel. Undvik hydroxiklorokin vid befintlig retinopati, synfältsförändring, psoriasis och porfyri, och undvik tamoxifen och andra retinotoxiska läkemedel samt halofantrin. Var försiktig med QT-förlängande läkemedel, särskilt makrolider och fluorokinoloner, och med okorrigerad hypokalemi eller hypomagnesemi. Varna patienten och kontrollera p-glukos vid symtom, eftersom svår hypoglykemi har rapporterats även utan antidiabetika. Vid misstänkt överdos ska patienten aldrig skickas hem utan observation, trots att hen kan vara symtomfri vid ankomst: toxiciteten kommer snabbt, kramper kan komma sent och arytmier kan kvarstå i flera dygn. Undvik stora vätskebolus utan eftertanke (risk för hjärnödem) och korrigera hypokalemi försiktigt, som produktresumén anger. Glöm inte att tabletterna ska förvaras oåtkomligt för barn.
Farmakokinetik
| TOPPKONCENTRATION | cirka 3-4 timmar efter peroral dos |
|---|---|
| BIOTILLGÄNGL. | 79 % (SD 12 %) fastande; föda påverkar inte |
| DISTRIBUTIONSVOLYM | 5 500 liter (blod) och 44 000 liter (plasma); omfattande vävnadsackumulering i ögon, njurar, lever och lungor; blod/plasma-kvot 7,2 |
| PROTEINBINDNING | cirka 50 % |
| METABOLISM | N-desetylhydroxiklorokin och två metaboliter gemensamma med klorokin; CYP2C8, CYP3A4, CYP2D6, FMO1 och MAO A utan dominerande enzym |
| t½ | 30-50 dagar (terminal, flerfasig) |
| UTSÖNDRING | 20-25 % oförändrat i urinen |
| STEADY STATE | cirka 450-490 ng/ml i blod vid 200 mg dagligen och 870-970 ng/ml vid 400 mg dagligen; linjär kinetik vid 200-500 mg/dag |
| ANSLAG | 4-12 veckor vid reumatoid artrit (Plaquenil) |
| ÄLDRE | begränsade data tyder på samma exponering som hos yngre |
Biverkningar per frekvens
| ≥ 10 % | Illamående, uppkördhet, magkramper och magsmärta; gastrointestinala besvär drabbar 10-20 %, är oftast lätta till måttliga och går över av sig själva eller vid dosminskning |
|---|---|
| 1-10 % | Trötthet, huvudvärk, yrsel, diarré, kräkningar, anorexi, affektlabilitet, hudutslag och klåda (hos cirka 40 % av patienter med lupus), dimsyn av ackommodationsstörning som är dosberoende och försvinner inom några dagar efter utsättande |
| 0,1-1 % | Retinopati med pigmentförändring och synfältsdefekter efter långtidsbehandling (första tecknet är ökad pigmentering centralt i makula; oftast reversibel om behandlingen avbryts på detta stadium, sällan reversibel när centrala skotom har tillkommit), tinnitus, yrsel, nervositet, onormala leverfunktionsprover, pigmentförändringar i hud och slemhinnor, hårblekning och håravfall, sensorisk-motorisk störning |
| < 0,1 % och ingen känd frekvens | Sällsynta: onormalt färgseende, reversibel pares av ögonmuskler, epilepsi, neurogen hörselskada, leverpåverkan. Ingen känd frekvens: QT-förlängning med torsades de pointes och kammartakykardi, kardiomyopati med hjärtsvikt och i vissa fall dödlig utgång, retledningsrubbning (grenblock, AV-block) och biventrikulär hypertrofi vid kronisk toxicitet, svår hypoglykemi med medvetandeförlust, benmärgsdepression, agranulocytos, aplastisk anemi, läkemedelsinducerad leverskada inklusive fulminant leversvikt, SCAR (SJS, TEN, DRESS, AGEP), psoriasisutlösning, självmordsbeteende, psykos och mani, kramper och extrapyramidala symtom, proximal myopati eller neuromyopati, fosfolipidos, makulopati, försämring av myastenia gravis |
Uppföljningsschema
| Ögon | noggrann undersökning inklusive synskärpa på långt och nära håll och färgsinne före långtidsbehandling, därefter minst en gång per år enligt produktresumén; ögonläkare före start om synskärpan är under 0,8 eller patienten är över 65 år. American Academy of Ophthalmology: baslinjeundersökning av makula, därefter årlig screening efter 5 år vid acceptabel dos utan riskfaktorer, tidigare vid riskfaktorer; primära tester är automatiserad synfältsundersökning och spektraldomän-OCT |
|---|---|
| Ögonkontroll var 3-6 månad (Pimaxiro) eller tätare | vid dos över 6,5 mg/kg idealvikt, njurinsufficiens, kumulativ dos över 200 g, hög ålder eller nedsatt synskärpa; tamoxifen ökar retinarisken |
| Synrubbning under behandling | avbryt omedelbart och följ upp noggrant; retinaförändringar kan fortsätta att försämras efter utsättande |
| EKG, kalium och magnesium | bör övervägas före start och vid dosändring hos patient med riskfaktor för QT-förlängning (hjärtsjukdom, bradykardi under 50 per minut, tidigare kammararytmi, hypokalemi eller hypomagnesemi, QT-förlängande läkemedel); EKG och utsättande om arytmi uppträder; tänk på kronisk kardiotoxicitet vid grenblock, AV-block eller biventrikulär hypertrofi |
| Blodbild | regelbundet vid långtidsbehandling; utsättande vid avvikelse |
| Fosfolipidos (hjärt-, njur- och muskeltoxicitet) | tänk på vid kardiomyopati, njurpåverkan eller proximal muskelsvaghet under långtidsbehandling; avbryt vid misstanke (Plaquenil, avsnitt 4.4) |
| Myastenia gravis, infektionsreaktivering | försämring av myastenia gravis kräver utsättande; vid kombination med andra immunhämmare bör tecken på reaktivering av hepatit B, varicella zoster och tuberkulos följas |
| Muskelstyrka och senreflexer | regelbundet vid långtidsbehandling; avbryt om svaghet eller reflexbortfall uppträder |
| P-glukos | vid symtom på hypoglykemi, särskilt hos patient med insulin eller andra antidiabetika |
| Leverprover | omedelbart vid symtom som kan tyda på leverskada |
| Psykiska symtom | uppträder oftast inom första månaden; patienten ska söka läkare direkt |
| Kumulativ dos | ska noteras; över 200 g räknas som riskfaktor för retinopati |
| Vid intoxikation | kontinuerlig EKG-övervakning (QRS-bredd, QT, bradyarytmier, AV-block), blodtryck, andning och medvetandegrad, upprepade s-kalium, magnesium, kalcium, p-glukos och syra-bas-status; kramper kan debutera sent och arytmier kvarstå i flera dygn, så observationen ska vara lång |
Interaktionsbörda
14 kliniskt betydelsefulla. 1 kontraindicerade · 5 allvarliga · 8 måttliga.
Antalet avser interaktionsgrupper som nämns i den svenska produktresumén, inte enskilda substanser. Halofantrin ska inte ges samtidigt med hydroxiklorokin. Räknade som major är QT-förlängande läkemedel (klass IA och III antiarytmika, tricykliska antidepressiva, antipsykotika, fluorokinoloner som moxifloxacin, makrolider som azitromycin, saquinavir, flukonazol och pentamidin; makrolider ökar också den kardiovaskulära mortaliteten), tamoxifen och andra retinotoxiska läkemedel som rekommenderas ej, insulin och andra antidiabetika (hypoglykemi, dosen kan behöva sänkas), digoxin och andra P-gp-substrat med smalt terapeutiskt index som dabigatran (höjda serumnivåer) samt ciklosporin (höjd plasmanivå). Räknade som moderate är antacida och kaolin (separera med minst två timmar), cimetidin och starka CYP2C8-, CYP3A4- eller CYP2D6-hämmare såsom gemfibrozil, klopidogrel, ritonavir, itrakonazol, klaritromycin, grapefruktjuice, fluoxetin, paroxetin och kinidin, starka inducerare såsom rifampicin, johannesört, karbamazepin, fenobarbital och fenytoin (försvagad effekt), CYP2D6-substrat med smalt index som metoprolol (Cmax och AUC 1,7 gånger), flekainid och propafenon, CYP3A4-substrat som statiner, meflokin och antiepileptika som egen farmakodynamisk grupp (sänkt kramptröskel, försvagad antiepileptisk effekt), agalsidas (teoretisk hämning) samt prazikvantel (minskad biotillgänglighet). Utanför räkningen ligger guldpreparat och fenylbutazon (Pimaxiro avråder på grund av risken för dermatit) samt okulotoxiska och hemotoxiska läkemedel (Pimaxiro och Plaquenil, avsnitt 4.4/4.5).
Beredning & kostnad
| Filmdragerad tablett 200 mg | Receptbelagd. Tillhandahålls som Plaquenil (Sanofi, förpackning om 100 tabletter) och Pimaxiro (Medical Valley Invest, förpackningar om 100 och 120 tabletter i produktresumén; alla förpackningar marknadsförs inte nödvändigtvis). Båda är registrerade i FASS och ingår i högkostnadsskyddet, och är utbytbara mot varandra. Aktuellt utbud och prisuppgifter ska kontrolleras i FASS och TLV:s databas; inget pris anges här |
|---|---|
| Indikationer enligt svensk produktresumé | Plaquenil: reumatoid artrit, systemisk och diskoid lupus erythematosus samt polymorft ljuseksem hos vuxna; juvenil idiopatisk artrit och lupus hos barn. Pimaxiro har därutöver malaria (profylax och behandling) hos vuxna |
| Graviditet | Svenska produktresuméer: undvik under graviditet om inte nyttan bedöms överväga risken, lägsta effektiva dos; kohortdata (2 045 exponeringar) visar RR för missbildning 1,33 (95 % KI 1,08-1,65) vid dos från 400 mg/dag och 0,95 (0,60-1,50) under 400 mg/dag. EULAR 2024 räknar antimalariamedel som förenliga med graviditet och amning. Pimaxiro kan användas för malaria i alla graviditetsskeden. Utsättande vid graviditet ökar risken för SLE-skov (retrospektiva data visar att utsatt hydroxiklorokin förutsade skov), så beslutet fattas tillsammans med reumatolog och obstetriker |
| Amning | Mindre än 2 % av moderns dos (kroppsviktskorrigerad) passerar över i bröstmjölk; säkerhetsdata vid långtidsbehandling av spädbarn är mycket begränsade. EULAR 2024: förenligt med amning |
| Kontraindikationer | retinopati och makulopati, synfältsförändringar oavsett orsak, neurogen hörselnedsättning, överkänslighet mot 4-aminokinoliner eller hjälpämne, psoriasis och porfyri (Plaquenil). Plaquenil innehåller laktos |
| Försiktighet | G6PD-brist, nerv- och blodsjukdomar, överkänslighet mot kinin, svåra gastrointestinala sjukdomar, retledningsrubbningar och leversjukdom. Myastenia gravis kan försämras: avbryt vid försämring. Infektionsreaktivering vid kombination med andra immunhämmare: hepatit B (båda produktresuméerna; screening före behandling bör övervägas) samt varicella zoster-virus och tuberkulos (Plaquenil). Samtidig användning med läkemedel med hemotoxisk potential eller melaninaffinitet ska undvikas (Plaquenil och Pimaxiro, avsnitt 4.4) |
| Begränsning | behandlingen kräver ögonkontroll före start och regelbundet därefter; långtidsbehandling i mer än 3 år ska enligt Pimaxiros produktresumé bara fortsätta om nyttan överväger riskerna; vid SLE är långtidsbehandling regel enligt EULAR 2023 om ögonkontrollerna sköts |