Anjongap (med albuminkorrigering)

Klinisk bakgrund

Anjongap används för att klassificera metabol acidos i högt respektive normalt anjongap, vilket är ett avgörande steg i den diagnostiska algoritmen. Ett högt anjongap pekar mot ackumulering av ouppmätta syror (laktat, ketoner, toxiner, urinsyra) medan ett normalt anjongap talar för hyperklorem acidos. Problemet är att anjongapet i sin omodifierade form förutsätter normal serumalbuminkoncentration. Albumin är den kvantitativt viktigaste buffrande anjonen i plasma, och vid hypoalbuminemi, som är vanligt hos intensivvårdspatienter, sjunker anjongapet med ungefär 2,5 mmol/L per 1 g/dL sänkning av albumin. Detta kan maskera en betydande acidos och leda till att en högt anjongap-acidos felaktigt klassificeras som normal [1].

Den albuminkorrigerade varianten togs fram just för att återföra anjongapet till den skala som gäller vid normalt albumin, så att klassiska referensintervall kan användas även vid uttalad hypoalbuminemi [1].

Beräkning av Anjongap

Det uppmätta anjongapet beräknas som:

$$\text{Anjongap} = \text{Na}^+ - (\text{Cl}^- + \text{HCO}_3^-)$$

Vid albuminkorrigering adderas en korrigeringsterm baserad på avvikelsen från normalt albumin:

$$\text{Anjongap}_{\text{korr}} = \text{Anjongap} + 2{,}5 \times (4{,}0 - \text{Albumin [g/dL]})$$

Här är 4,0 g/dL referensvärdet för normalt serumalbumin och 2,5 den korrektionsfaktor som Figge m.fl. härledde. Faktorn anger hur många mmol/L anjongapet förändras per g/dL avvikelse i albumin. Om albumin anges i g/L i stället för g/dL blir faktorn 0,25 och referensvärdet 40 g/L, vilket ger samma resultat [1].

Härledningskohorten utgjordes av 9 friska försökspersoner och 152 intensivvårdspatienter vid ett universitetssjukhus i Albany, New York, med totalt 265 mätningar av arteriella blodprover. Bland de intensivvårdspatienter som ingick hade 49 % serumalbumin under 20 g/L. Figge m.fl. fann ett linjärt samband där varje g/L minskning av albumin ledde till att det uppmätta anjongapet underskattade den totala koncentrationen av gap-anjoner med 0,25 mEq/L (r² = 0,94) [1].

Tolkning i praktiken

Referensintervallet för det albuminkorrigerade anjongapet är i regel 8 till 12 mmol/L, vilket överensstämmer med det klassiska intervallet för det okorrigerade gapet vid normalt albumin. Korrigeringen syftar till att återställa denna skala.

Ett albuminkorrigerat anjongap under 10 mmol/L tyder på att ingen signifikant hyperlaktatemi föreligger, med hög negativ prediktiv värde, förutsatt att proverna är tagna samtidigt [2]. Detta kan vara till hjälp för att prioritera vid bred utredning, men det ersätter inte en direkt laktatmätning när misstanke på chock föreligger.

Validering och prestanda

Flera studier har validerat den albuminkorrigerade metoden, särskilt med avseende på förmågan att detektera hyperlaktatemi som ett surrogat för ouppmätta anjoner.

Chawla m.fl. (2008) studerade 143 intensivvårdspatienter med 497 samtidiga arteriella provserier (311 med albumin). Medelalbumin var 2,5 g/dL, okorrigerat anjongap i snitt 9,0 mmol/L och korrigerat anjongap 14,1 mmol/L. För detektering av hyperlaktatemi (laktat > 2,5 mmol/L) var AUC 0,70 för okorrigerat anjongap och 0,72 för korrigerat, medan basöverskott presterade bäst (AUC 0,79). Vid en tröskel på cirka 12 mmol/L hade korrigerat anjongap en sensitivitet på 94 % men en specificitet på endast 29 %. Vid svår hyperlaktatemi (laktat > 4,0 mmol/L) steg sensitiviteten till 100 %, men specificiteten förblev låg (30 %). Negativt prediktivt värde var tillfredsställande (> 88 %). Slutsatsen var att korrigerat anjongap kan utesluta hyperlaktatemi men inte bekräfta det, och att albumin och elektrolyter måste mätas i samma prov för att relationen ska gälla [2].

Dinh m.fl. (2006) retrospektivt granskade 639 provserier från venösa prover vid ett sjukhus i Hawaii. Vid tröskeln ≥ 12 mmol/L hade okorrigerat anjongap sensitivitet 39 % och specificitet 89 %, medan korrigerat anjongap hade sensitivitet 75 % och specificitet 59 %. AUC var nästan identisk: 0,757 för okorrigerat och 0,750 för korrigerat. Författarna fann att korrigeringen inte gav någon diagnostisk fördel för detektering av hyperlaktatemi. Denna studie använde venösa prover, vilket kan ha påverkat resultaten genom regionala effekter vid provtagningen [3].

Mallat m.fl. (2013) studerade 341 intensivvårdspatienter i Lens, Frankrike, med en modelleringsgrupp (n = 161) och en valideringsgrupp (n = 180). De fann att anjongap korrigerat för albumin och laktat var en utmärkt surrogat för strong ion gap (SIG), med R² = 0,96. AUC för att detektera SIG-acidos (> 8 mEq/L) var 0,974 (95 % KI: 0,936 till 0,993). Vid en optimal tröskel på > 17 mmol/L var sensitiviteten 95 % och specificiteten 93 %. Resultaten validerades i den oberoende gruppen med god överensstämmelse (bias 0,2 ± 1,8 mEq/L). Denna studie visar att den korrigerade metoden fungerar väl för att identifiera ouppmätta anjoner när laktat inkluderas i korrigeringen, men den vanliga albuminkorrigeringen utan laktatkorrigering har sämre prestanda [4].

En översikt av Morris och Low (2008) rekommenderar basöverskott och albuminkorrigerat anjongap som de mest kliniskt användbara metoderna för acidobasbedömning, framför både det okorrigerade gapet och den mer komplexa Stewart-metoden [5].

Begränsningar

Albumin måste mätas samtidigt. Om albumin och elektrolyter analyseras vid olika tidpunkter eller från olika prover, upphör korrelationen mellan korrigerat anjongap och faktisk syrabasstatus. Chawla m.fl. fann att denna förutsättning är avgörande; i deras tidigare studie med icke-samtidiga prover var prestandan betydligt sämre [2].

Låg specificitet för hyperlaktatemi. Även om albuminkorrigeringen förbättrar sensitiviteten för att detektera ouppmätta anjoner, är specificiteten låg. Detta beror på att ouppmätta anjoner i intensivvårdspatienter ofta utgörs av mer än laktat. Chawla m.fl. fann att även efter korrigering för både albumin och laktat var det kvarstående anjongapet förhöjt (medel 12,6 mmol/L), vilket indikerar betydande mängder andra ouppmätta anjoner [2]. Anjongapet är därför ett screeningverktyg, inte ett diagnostiskt test för specifika etiologier.

Gäller inte för primär respiratorisk acidos. Anjongapet bedömer den metaboliska komponenten av acidobasrubbningar och ska inte användas för att klassificera respiratoriska störningar.

Kalium och fosfat ingår inte. Den klassiska formeln inkluderar inte kalium, vilket är standard i klinisk praxis men kan medföra en liten underskattning vid uttalad hyperkalemi. Fosfatkorrigering kan övervägas vid uttalad hyperfosfatemi, särskilt vid njursvikt, men ingår inte i denna kalkylator.

Venösa prover kan avvika. Dinh m.fl. använde venösa prover och fann ingen fördel med korrigering, till skillnad från studier med arteriella prover. Skillnaden kan delvis förklaras av venös provtagningens regionala variationer [3].

Källor

1. Figge J, Jabor A, Kazda A, Fencl V. Anion gap and hypoalbuminemia. Crit Care Med. 1998;26(11):1807–10. PMID: 9824071
2. Chawla LS, Shih S, Davison D, Junker C, Seneff MG. Anion gap, anion gap corrected for albumin, base deficit and unmeasured anions in critically ill patients: implications on the assessment of metabolic acidosis and the diagnosis of hyperlactatemia. BMC Emerg Med. 2008;8:18. PMID: 19087326
3. Dinh CH, Ng R, Grandinetti A, Joffe A, Chow DC. Correcting the anion gap for hypoalbuminaemia does not improve detection of hyperlactataemia. Emerg Med J. 2006;23(8):627–9. PMID: 16858097
4. Mallat J, Barrailler S, Lemyze M, Pepy F, Gasan G, Tronchon L, Thevenin D. Use of sodium-chloride difference and corrected anion gap as surrogates of Stewart variables in critically ill patients. PLoS One. 2013;8(2):e56635. PMID: 23418590
5. Morris CG, Low J. Metabolic acidosis in the critically ill: part 1. Classification and pathophysiology. Anaesthesia. 2008;63(3):294–301. PMID: 18289237