Klinisk bakgrund
Angina pectoris är ett subjektivt symtom vars svårighetsgrad varierar från lindrig obehag vid kraftig ansträngning till smärta i vila. Utan en standardiserad gradering blir klinisk dokumentation och behandlingsbeslut osamstämmiga mellan bedömare och över tid. Canadian Cardiovascular Society (CCS) anginaklass fyller den funktionen: att kodera den funktionella påverkan av stabil ansträngningsangina på en fyrfaldig ordinalskala. Instrumentet är inte en riskkalkylator och ger ingen absolut risk, utan ett gemensamt språk för symtomsvårighetsgrad som styr beslut om medicineringstrappning, remiss till kranskärlsröntgen och bedömning av behandlingseffekt över tid.
Beräkning av Canadian Cardiovascular Society (CCS) anginaklass
CCS anginaklass är en ordinal klassificering utan matematisk formel. Patienten tilldelas en av fyra klasser (I till IV) utifrån den grad av fysisk ansträngning som utlöser angina:
| Klass | Definition |
|---|---|
| I | Angina endast vid kraftig eller långvarig ansträngning |
| II | Lätt begränsning av vanlig aktivitet |
| III | Utalad begränsning av vanlig aktivitet |
| IV | Oförmåga att utföra någon aktivitet utan angina, eller angina i vila |
Klassificeringen utvecklades 1972 av en ad hoc-kommitté inom Canadian Cardiovascular Society, ledd av Louis Campeau vid Montreal Heart Institute, med uppdraget att standardisera terminologin för rapportering av kranskärlssjukdom och koronar bypass-kirurgi [1]. Den publicerades formellt 1976 som ett kort brev i Circulation [1]. Systemet är en fyrfaldig skala inspirerad av New York Heart Association (NYHA) funktionella klassifikation och American Medical Associations klassindelning av organisk hjärtsjukdom [2]. Härledningskohorten utgjordes av patienter som utreddes för och behandlades med koronar bypass-kirurgi vid Montreal Heart Institute; syftet var att möjliggöra tillförlitlig bedömning av ansträngningsanginas svårighetsgrad av oberoende observatörer och förändringar över tid [2].
Tolkning i praktiken
CCS anginaklass är avsedd för stabil ansträngningsangina och kodas utifrån patientens symtom vid en given tidpunkt. Klassen är inte statisk och bör omvärderas vid förändring i symtombild eller efter behandlingsjustering.
| Klass | Klinisk handling |
|---|---|
| I | Optimerad farmakoterapi; livsstilsrådgivning. Ingen akut remiss för invasiv utredning enbart på grundval av symtom. |
| II | Intensifiera farmakoterapi (öka beta-blockerare, tilläg nitrat eller ivabradin). Remiss till kranskärlsröntgen om symtomen inte kontrolleras eller vid objektiv ischemi. |
| III | Reserv för invasiv kranskärlsröntgen. Snabb optimering av farmakoterapi; hos lämplig kandidat överväg revaskularisering. |
| IV | Remiss för akut invasiv bedömning. Angina i vila är ett varningstecken som kan peka mot instabil kranskärlssjukdom och kräver omedelbar handläggning enligt akut koronart syndom-protokoll. |
Ett skifte från till exempel klass II till III vid uppföljning innebär försämrad symtomkontroll och ska leda till att farmakoterapi och indikation för invasiv utredning omprövas.
Validering och prestanda
Reproducerbarhet. I en dansk studie klassificerade två oberoende observatörer 56 patienter som var remitterade till kranskärlsröntgen på grund av stabil angina. Observatörerna var överens om CCS-klass i 86 procent av fallen; resterande oenigheter rörde endast en klassskillnad [3]. En överenskommelse på 100 procent noterades för förekomst eller frånvaro av angina, och 93 procent för typ av bröstsmärta. Den observerade reproducerbarheten var därmed betydligt högre än för NYHA-klass, som endast gav 75 procent överenskommelse i samma kohort [3].
Prognostisk validitet. I den prospektiva ACRE-studien följdes 2 849 konsekutiva patienter med angina som genomgick kranskärlsröntgen i London under 2,5 år. Högre CCS-klass var linjärt associerat med större antal sjuka kärl och nedsatt vänsterkammarfunktion (P<0,001) [4]. Efter justering för ålder, kön, rökning, hypertoni, diabetes, antal sjuka kärl, vänsterkammarfunktion, mediciner och revaskulariseringsstatus fanns kvarstående association med revasculariseringsfrekvens och med död eller icke-dödlig hjärtinfarkt (CCS IV jämfört med I: hazardkvot 2,44; 95 procent KI 1,46 till 4,09) [4].
I en retrospektiv kohort från amerikanska veteransjukhus (299 577 patienter varav 14 216 hade dokumenterad CCS-klass extraherad med NLP) var all-cause-mortaliteten under 3,4 års uppföljning 4,58, 4,60, 6,22 respektive 6,83 dödsfall per 100 personår för klass I till IV [5]. Efter multivariablanpassning var hazardkvoten för all-cause-mortalitet 1,05 (95 procent KI 0,95 till 1,15) för klass II, 1,33 (95 procent KI 1,20 till 1,47) för klass III och 1,48 (95 procent KI 1,25 till 1,76) för klass IV, jämfört med klass I [5]. Frekvensen av perkutan koronarintervention var nästan dubblerad för klass IV jämfört med klass I (HK 1,92) och koronar bypass-kirurgi mer än dubblerad (HK 2,51) [5].
Prediktiv förmåga gentemot objektiva fynd. Den kliniska anginaklassificeringen hade dock lågt prediktivt värde gentemot underliggande kranskärlssjukdom och perfusionsavvikelser. Positivt och negativt prediktivt värde för typisk/atypisk angina gentemot perfusionsavvikelser var 55/82 procent och gentemot kranskärlssjukdom 53/82 procent i den danska studien [3]. Klinisk bedömning kunde alltså inte med rimlig säkerhet predicera abnorm perfusion eller kranskärlssjukdom, särskilt genom att bekräfta sjukdom (lågt positivt prediktivt värde).
Begränsningar
CCS anginaklass gäller endast stabil ansträngningsangina. Vid instabil angina eller NSTEMI ska klassificeringen inte användas för handläggning; där gäller akut koronart syndom-protokoll oberoende av symtomnivå.
Den mest påtalade bristen i systemet gäller kriteriet "anginal syndrome may be present at rest" i klass IV, som Campeau själv 30 år senare beskrev som olämpligt och förvirrande, eftersel ansträngningsangina och viloangina är olika patofysiologiska tillstånd [2]. Systemet är ursprungligen en symtom- och svårighetsgradsklassificering, inte ett prognostiskt instrument, och Campeau konstaterade att den prognostiska informationen är otillräcklig [2].
Klassificeringen är subjektiv och påverkas av patientens aktivitetsnivå, sjukdomsinsikt och rapportering, samt av observatörens erfarenhet. En patient som undviker ansträngning av rädsla för symtom kan felaktigt kodas som lindrigare än hen är, eftersom klassen definieras av vad som faktiskt utlöser angina, inte av vad som skulle kunna utlösa det vid högre aktivitetsnivå. Detta är en systematisk felkälla som kan leda till att tillståndet underskattas hos stillasittande patienter.
CCS anginaklass korrelerar dåligt med objektiv ischemi och kranskärlsanatomi enligt den danska studien [3]. Det innebär att en hög klass motiverar invasiv utredning men inte garanterar diskret kranskärlssjukdom, och att en låg klass inte utesluter signifikant kranskärlssjukdom hos patienter med låg aktivitetsnivå eller atypiska symtom.
Källor
- Campeau L. Grading of angina pectoris. Circulation 1976;54(3):522–3. PMID: 947585
- Campeau L. The Canadian Cardiovascular Society grading of angina pectoris revisited 30 years later. Can J Cardiol 2002;18(4):371–9. PMID: 11992130
- Christensen HW m.fl. Observer reproducibility and validity of systems for clinical classification of angina pectoris: comparison with radionuclide imaging and coronary angiography. Clin Physiol Funct Imaging 2006;26(1):26–31. PMID: 16398667
- Hemingway H m.fl. Prospective validity of measuring angina severity with Canadian Cardiovascular Society class: The ACRE study. Can J Cardiol 2004;20(3):305–9. PMID: 15054509
- Owlia M m.fl. Angina severity, mortality, and healthcare utilization among veterans with stable angina. J Am Heart Assoc 2019;8(15):e012811. PMID: 31362569