DHAKA-poäng för dehydrering hos barn

Klinisk bakgrund

Dehydrering är den direkt livshotande komplikationen vid akut diarré hos barn under 5 år, och graden av dehydrering avgör om barnet kan handläggas med oral rehydrering eller kräver intravenös vätska. Beslutet är svårt för att inget enskilt kliniskt tecken har tillräcklig sensitivitet och specificitet: en stor metaanalys fann att varken enskilda symtom, kliniska tecken eller laboratorietester presterade tillfredsställande för att pålitligt gradera dehydrering hos barn [1]. WHO:s IMCI-algoritm bygger i huvudsak på expertåsikt och har i upprepade studier visat bristande diagnostisk noggrannhet [1, 2]. DHAKA-poängen togs fram för att fylla detta tomrum: ett empiriskt härlett och validerat kliniskt instrument framtaget specifikt för resursbegränsade miljöer, där beslutsstödet som mest saknas.

Beräkning av DHAKA

DHAKA-poängen är summan av fyra kliniska variabler, var och en ordinalt graderad:

$$\text{DHAKA} = \text{Allmäntillstånd} + \text{Tårar vid gråt} + \text{Hudveck} + \text{Andning}$$

där:

• Allmäntillstånd: Normalt = 0, rastlöst eller irritabelt = 2, slött eller medvetslöst = 4
• Tårar vid gråt: Normala = 0, minskade = 1, frånvarande = 2
• Hudveck (abdominell hudturgor): Går tillbaka normalt = 0, går tillbaka långsamt = 2, går tillbaka mycket långsamt (>2 sek) = 4
• Andning: Normal = 0, djup = 2

Poängintervallet är 0 till 12. Kalkylatorn klassar 0 till 1 som ingen dehydrering, 2 till 3 som viss dehydrering och 4 eller högre som uttalad dehydrering.

Härledningskohorten utgjordes av 850 barn under 60 månader med akut diarré (tre eller fler lösa avföringar per dag i mindre än 14 dagar), rekryterade vid International Centre for Diarrhoeal Disease Research, Bangladesh (icddr,b) i Dhaka mellan februari och juni 2014 [1]. Av dessa inkluderades 771 i den slutgiltiga analysen. Guldstandarden för dehydreringsgrad var procentuell viktförändring vid rehydrering, där barnen vägdes seriellt var åttonde timme tills en stabilvikt uppnåddes. Svår dehydrering definierades som mer än 9 procents viktförändring, viss dehydrering som 3 till 9 procent och ingen dehydrering som mindre än 3 procent. Fördelningen var 11 procent svår, 45 procent viss och 44 procent ingen dehydrering [1].

Av tio kandidatvariabler i den ursprungliga modellen valdes fyra ut genom stegvis bakåtselektion i en ordinal logistisk regression: allmäntillstånd, hudveck, tårar och andning. Tecken som kapillär återfyllning och kalla extremiteter förekom i mindre än 5 procent av fallen och exkluderades därför [1].

Tolkning i praktiken

Trösklarna 2 för viss dehydrering och 4 för uttalad dehydrering rekommenderades redan i härledningsstudien och bekräftades i den externa valideringen [1, 2]. I den externa valideringskohorten ökade varje poängsteg chansen för dehydrering med en faktor 1,4 och förutspådde en ökning av procentuell dehydrering med 0,6 procentenheter [2].

Validering och prestanda

I härledningskohorten uppnådde DHAKA-poängen en AUC på 0,79 (95 procent KI 0,74 till 0,84) för diagnostik av svår dehydrering, med en positiv likelihoodkvot på 2,0 (95 procent KI 1,8 till 2,3) och en negativ likelihoodkvot på 0,23 (95 procent KI 0,13 till 0,40) [1]. Interbedmarreliabiliteten var hög med 90 procent överensstämmelse mellan oberoende bedömare [1].

Den externa valideringen genomfördes som en prospektiv kohortstudie vid samma centrum (icddr,b) mellan mars och maj 2015, men med en ny patientpopulation om 496 barn [2]. Ordinal c-index var 0,82 (95 procent KI 0,78 till 0,85) för DHAKA-poängen jämfört med 0,76 (95 procent KI 0,73 till 0,79) för IMCI-algoritmen, en statistiskt signifikant skillnad (p < 0,0001) [2]. Interbedmarreliabiliteten för poängen var mycket hög med en intraklasskorrelationskoefficient på 0,94 (95 procent KI 0,93 till 0,95) och vägd kappa på 0,93, jämfört med 0,80 för IMCI [2].

En systematisk översikt från 2018 utvärderade tre andra dehydreringsskalor (Clinical Dehydration Scale, WHO-skalan och Gorelick-skalan) men inkluderade inte DHAKA [3]. Översikten fann att Clinical Dehydration Scale hade begränsat värde i låginkomstländer och att WHO-skalan inte var till hjälp för att bedöma dehydrering hos barn med diarré [3]. Detta understryker att DHAKA fyller ett tomrum som andra instrument inte har kunnat fylla i resursbegränsade miljöer.

Begränsningar

DHAKA-poängen är framtagen och validerad uteslutande hos barn under 5 år med akut diarré i en låginkomstmiljö i södra Asien. Den externa valideringen genomfördes vid samma centrum som härledningen, om än med en ny patientpopulation [2]. Detta innebär att generaliserbarheten till andra geografiska populationer, andra åldersgrupper och högresursmiljöer ännu inte är belagd. En separat poäng (NIRUDAK) har senare tag fram för barn över 5 år och vuxna, vilket markerar att DHAKA inte ska tillämpas utanför sin åldersgrupp [2].

Poängen bygger på kliniska tecken som kan vara svåra att standardisera mellan bedömare med olika erfarenhet, även om interbedmarreliabiliteten var hög i studierna, där sjuksköterskor fick fem dagars specifik utbildning i bedömningsmetodik [1, 2]. I klinisk vardag utan denna träning kan reliabiliteten förväntas vara lägre.

Malnutrition kan påverka flera av variablerna i poängen. Abdominell hudturgor kan vara minskad vid svår akut malnutrition oavsett hydreringsstatus, och allmäntillstånd kan vara påverkat av undernäring i sig. I valideringskohorten hade 21 procent av barnen måttlig till svår malnutrition [2], men poängens prestanda i subgrupper av malnutritionerade barn har inte rapporterats separat.

Slutligen är dehydrering en dynamisk process. En barn som initialt bedöms som lågrisk kan försämras snabbt vid fortsatt diarré, och poängen bör därför upprepas vid klinisk försämring, inte bara vid ankomst.

Källor

1. Levine AC, Glavis-Bloom J, Modi P m.fl. Empirically Derived Dehydration Scoring and Decision Tree Models for Children With Diarrhea: Assessment and Internal Validation in a Prospective Cohort Study in Dhaka, Bangladesh. Glob Health Sci Pract. 2015;3(3):405-418. PMID: 26374802
2. Levine AC, Glavis-Bloom J, Modi P m.fl. External validation of the DHAKA score and comparison with the current IMCI algorithm for the assessment of dehydration in children with diarrhoea: a prospective cohort study. Lancet Glob Health. 2016;4(10):e744-e751. PMID: 27567350
3. Falszewska A, Szajewska H, Dziechciarz P. Diagnostic accuracy of three clinical dehydration scales: a systematic review. Arch Dis Child. 2018;103(4):383-388. PMID: 29089317