DOAC-poäng för blödningsrisk vid förmaksflimmer

Klinisk bakgrund

Blödningsriskbedömning är ett nödvändigt komplement till stroke-riskbedömning vid förmaksflimmer, men har länge varit instrumentets svaga sida. HAS-BLED, den mest spridda blödningspoängen, härleddes i en warfarinera där labil INR är en central variabel, vilket gör den olämplig för patienter som behandlas med direktverkande oral antikoagulantia (DOAK). Dess diskrimination har dessutom varit begränsad i flera valideringsstudier. DOAC-poängen togs fram specifikt för att skatta blödningsrisk hos förmaksflimmerpatienter på DOAK, utan beroende av INR-mätningar, och med variabler som speglar den samtida DOAK-behandlade populationen.

Poängen ska inte användas för att avgöra om antikoagulation ska sättas in eller avslutas. Dess roll är att identifiera patienter med förhöjd blödningsrisk där modifierbara faktorer kan adresseras, och att stödja den gemensamma beslutsprocessen när stroke-risk och blödningsrisk måste vägas mot varandra.

Beräkning av DOAC-poängen

Poängen summerar tio variabler enligt följande:

$$\text{DOAC-poäng} = P_{\text{ålder}} + P_{\text{CrCl/eGFR}} + P_{\text{undervikt}} + P_{\text{stroke/TIA}} + P_{\text{diabetes}} + P_{\text{hypertoni}} + P_{\text{NSAID}} + P_{\text{lever}} + P_{\text{blödning}} + P_{\text{trombocythämning}}$$

där poängstegen är:

Maximal poäng är 23. Ålder under 65 år ger 0 poäng, och kreatininclearance/eGFR över 60 mL/min ger 0 poäng.

Härledningskohorten utgjordes av 5 684 patienter med förmaksflimmer som behandlades med dabigatran 150 mg två gånger dagligen i RE-LY-studien, en multinationell studie med 951 centra i 44 länder, med rekrytering 2005 till 2007 [1]. Primärt utfall var major bleeding enligt ISTH-kriterier vid ett år. Under en medianuppföljning på 1,74 år upplevde 386 patienter (6,8 %) en major bleeding-händelse. Modellen internal validerades med bootstrapping (200 iterationer) och gav en optimism-korrigerad C-statistik på 0,73 med god kalibrering (goodness-of-fit P = 0,57). Varje ytterligare poäng var associerat med en 48,7 % ökning av major bleeding (95 % KI: 38,9 till 59,3 %, P < 0,001) [1].

Därefter förfinades modellen i GARFIELD-AF-registret (N = 12 296), som inkluderade patienter på dabigatran, edoxaban, rivaroxaban och apixaban, för att bredda tillämpningen till samtliga DOAK [1].

Tolkning i praktiken

Poängen översätts till fem riskband baserat på ettårsincidens av major bleeding i RE-LY [1]:

Poänggränserna för riskbanden är inte fasta trösklar i kalkylatorn, utan baseras på observerade blödningsfrekvenser i härledningskohorten. I kliniskt arbete är det mer relevant att betrakta poängen som ett spektrum där högre poäng motiverar mer aggressiv modifiering av riskfaktorer, snarare än att ett enskilt gränsvärde utlöser ett binärt beslut.

En patient med hög poäng på grund av icke-modifierbara faktorer (hög ålder, nedsat kreatininclearance) bör inte avstå från antikoagulation om stroke-risken motiverar den. Poängen pekar i stället på var extra vaksamhet och eventuell dosjustering behövs.

Validering och prestanda

I RE-LY överträffade DOAC-poängen HAS-BLED signifikant (C-statistik 0,73 mot 0,60, P < 0,001) [1]. I GARFIELD-AF-registret var motsvarande siffror 0,71 mot 0,66 (P = 0,025) [1].

Extern validering skedde i två kohorter. I COMBINE-AF, en poolad kohort av fem randomiserade studier (N = 25 586, exklusive RE-LY), presterade DOAC-poängen bättre än HAS-BLED (C-statistik 0,67 mot 0,63, P < 0,001) [1]. I RAMQ, en administrativ databas från Québec (N = 11 945), var skillnaden liknande (0,65 mot 0,58, P < 0,001) [1]. Diskriminationen sjönk alltså från 0,73 i härledningskohorten till 0,65 till 0,67 i externa kohorter, vilket är en typisk, men påtaglig, försämring.

En metaanalys från 2026, som inkluderade nio studier med sammanlagt 89 688 patienter, fann en poolad C-statistik på 0,68 för DOAC-poängen mot 0,63 för HAS-BLED vid major bleeding, en statistiskt signifikant men måttlig skillnad [2]. Mot ORBIT var prestationen jämförbar (0,67 mot 0,66) [2]. För specifika utfall som intrakraniell blödning och gastrointestinal blödning sågs ingen signifikant skillnad mellan poängarna [2].

I en spansk observationsstudie (N = 14 672, varav 1 484 på DOAK) bekräftades DOAC-poängens överlägsenhet med C-statistik 0,71 mot 0,64 för HAS-BLED (P = 0,03) och högre nettointäkt i beslutsanalys [3]. I en japansk multicenterstudie av patienter som genomgått TAVR (N = 1 230) var DOAC-poängen associerad med blödningshändelser (HR 1,22 per poängökning), men diskriminationen var låg (AUC 0,59) och inte signifikant bättre än HAS-BLED i DOAK-subgruppen [4].

I en kinesisk kohort (N = 2 532) presterade DOAC-poängen inte bättre än HAS-BLED (AUC 0,615 mot 0,674), och HAS-BLED hade överlägsen kalibrering [5]. Detta understryker att instrumentets prestation varierar mellan populationer och etniciteter.

Kalibreringen har generellt varit acceptabel i låg- till mellanhögriskgrupper, men flera studier har visat att DOAC-poängen tenderar att överskatta blödningsrisken i de högsta riskbanden [2].

Begränsningar

DOAC-poängen gäller för patienter med förmaksflimmer som behandlas med DOAK. Den har inte validerats för patienter på warfarin, och variablerna är valda utifrån DOAK-specifika determinanter. Vid mekanisk klaffprotes eller signifikant mitralisstenos är DOAK inte indicerat, och poängen ska inte användas i dessa sammanhang.

Poängen bygger på baslinjevariabler och fångar inte dynamiska förändringar i njurfunktion, hemoglobinvärde, läkemedelsanvändning eller frailty. En patient vars kreatininclearance försämras under uppföljningen får en underrapporterad risk om poängen inte omräknas. Återkommande omvärdering rekommenderas, särskilt hos äldre patienter där njurfunktion och komorbiditet förändras snabbt.

De observerade blödningsfrekvenserna i riskbanden är hämtade från RE-LY-kohorten och är kohortberoende. I samtida real-world-populationer med lägre blödningsincidens kan poängen överskatta risken, särskilt i högriskbanden [2]. I asiatiska populationer, där blödningsmönstret skiljer sig med högre andel intrakraniella blödningar, har resultaten varit blandade [4, 5].

Ett vanligt misstag är att använda poängen som skäl att avstå från antikoagulation. ESC:s riktlinjer från 2024 betonar att blödningsriskpoäng ska identifiera modifierbara riskfaktorer och stödja delat beslutsfattande, inte utgöra grund för att undvika antikoagulation när stroke-risken motiverar den [6].

Källor

1. Aggarwal R m.fl. Development and Validation of the DOAC Score: A Novel Bleeding Risk Prediction Tool for Patients With Atrial Fibrillation on Direct-Acting Oral Anticoagulants. Circulation 2023. PMID: 37621213
2. Guo Y m.fl. DOAC Score Versus HAS-BLED and ORBIT for Predicting Bleeding Events in Atrial Fibrillation on Direct Oral Anticoagulants. Clin Cardiol 2026. PMID: 42041083
3. Abu-Assi E m.fl. Relative performance evaluation of four bleeding risk scores in atrial fibrillation patients. What does the new DOAC score provide? Int J Cardiol 2024. PMID: 38579940
4. Harano Y m.fl. Association Between Direct Oral Anticoagulant Score and Bleeding Events in Patients With Atrial Fibrillation Following Transcatheter Aortic Valve Replacement. J Am Heart Assoc 2024. PMID: 39508173
5. Fan M m.fl. Assessing the applicability of the DOAC, HAS-BLED and ORBIT risk scores in Chinese patients on non-vitamin K antagonist oral anticoagulants. Br J Clin Pharmacol 2025. PMID: 39844428
6. Van Gelder IC m.fl. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2024. PMID: 39210723