DRAGON-poäng för utfall efter trombolys vid stroke

Klinisk bakgrund

DRAGON-poängen togs fram för att i det hyperakuta skedet förutsäga det funktionella utfallet tre månader efter intravenös trombolys vid ischemisk stroke. Behovet motiveras av att ungefär hälften av patienter som behandlas med IV-trombolys inte uppnår funktionellt oberoende vid tre månader, oftast på grund av utebliven eller fördröjd rekanalisering [2]. Ett verktyg som snabbt kan identifiera patienter med låg sannolikhet för gott svar på IV-trombolys ensamt kan stödja beslut om kompletterande strategier, exempelvis endovaskulär behandling, i fall där patienten i övrigt är kandidat för sådan. Poängen bygger uteslutande på data som finns tillgängliga vid ankomsten, innan behandling sätts in, och kräver ingen avancerad beräkning.

Beräkning av DRAGON

DRAGON är en akronym där varje bokstav motsvarar en variabel: Tät artär/tidiga infarkttecken, mRS före stroke, Ålder, Glukos, Tid från symtomdebut till behandling, NIHSS. Poängen beräknas enligt:

$$\text{DRAGON} = D + R + A + G + O + N$$

där:

• $D$: Hyperdens artär eller tidiga infarkttecken på DT vid baslinjen. Inget = 0, endera = 1, båda = 2.
• $R$: Modified Rankin Scale före stroke >1. Nej = 0, ja = 1.
• $A$: Ålder. <65 år = 0, 65–79 år = 1, ≥80 år = 2.
• $G$: Glukos vid baslinjen >8 mmol/L (>144 mg/dL). Nej = 0, ja = 1.
• $O$: Tid från symtomdebut till behandling >90 minuter. Nej = 0, ja = 1.
• $N$: NIHSS vid baslinjen. 0–4 = 0, 5–9 = 1, 10–15 = 2, >15 = 3.

Poängintervallet är 0–10. Härledningskohorten utgjordes av 1 319 patienter med ischemisk stroke som behandlats med IV alteplase vid Helsingfors universitetssjukhus [1]. Modellen utvecklades genom logistisk regression mot utfallet modified Rankin Scale vid tre månader, och poängsättningen baserades på storleken av regressionskoefficienterna. Intern validering gjordes med bootstrapping. En extern valideringskohort om 330 patienter från Universitetssjukhuset Basel, Schweiz, ingick också i originalstudien [1]. Poängen studerades ursprungligen endast för stroke i främre cirkulationen och inte för basilarisocklusion.

Tolkning i praktiken

DRAGON-poängen ska tolkas som en sannolikhetsuppskattning, inte som ett binärt beslutsstöd. Utfallet mäts som modified Rankin Scale vid tre månader, där mRS 0–2 betecknar gott utfall (funktionellt oberoende) och mRS 5–6 betecknar mycket dåligt utfall. I härledningskohorten var andelen patienter med gott utfall 96 % vid poäng 0–1 och 0 % vid poäng 8–10, medan andelen med mycket dåligt utfall var 0 % vid poäng 0–1 och 100 % vid poäng 9–10 [1].

Ett centralt budskap från samtliga valideringsstudier är att en hög DRAGON-poäng aldrig ska användas för att motivera att avstå från IV-trombolys när indikation föreligger [2]. Poängens värde ligger i att identifiera patienter som kan behöva kompletterande behandling och i att kunna ge anhöriga en tidig prognosuppskattning.

Validering och prestanda

Den största externa valideringen genomfördes i en multicenterkohort om 4 519 patienter från 12 strokecentrer i Europa och Australien [3]. I denna kohort var AUC 0,84 (95 % KI 0,82–0,85) för mycket dåligt utfall och 0,82 (95 % KI 0,80–0,83) för gott utfall. Prestandan skilde sig inte mellan främre och bakre cirkulation (P = 0,55), vilket utökade poängens tillämpningsområde jämfört med härledningsstudien [3].

En MRT-anpassning av poängen (MRT-DRAGON) validerades externt i en kohort om 230 patienter i Lille, Frankrike, där MRT används som förstahandsval för neurobildning före trombolys [2]. C-statistiken för dåligt utfall (mRS >2) var 0,81 (95 % KI 0,75–0,87), och Hosmer-Lemeshow-testet var icke-signifikant (P = 0,54), vilket indikerar god kalibrering. För mycket dåligt utfall (mRS >4) var c-statistiken 0,89 (95 % KI 0,84–0,95), dock med förbehåll för litet antal händelser och risk för överanpassning [2].

I en belgisk kohort om 564 patienter, där både främre och bakre cirkulation samt alla behandlingsmodaliteter inkluderades, uppnåddes en AUROC på 0,78 (95 % KI 0,74–0,81) för gott utfall och 0,78 (95 % KI 0,72–0,83) för mycket dåligt utfall [4]. Felfrekvensen var 29 % för gott utfall och 13,5 % för mycket dåligt utfall, med en specificitet på 100 % för det senare. En viktig metodologisk iakttagelse var att DRAGON-poängen endast kunde beräknas för 57 % av patienterna på grund av saknade data, framför allt radiologiska variabler [4]. Samma studie identifierade ålder, NIHSS och mRS före stroke som de variabler som bidrar mest till poängens prediktiva förmåga (85–87 % av det förklarade utfallet), och fann att en reducerad modell med endast dessa tre variabler presterade likvärdigt eller bättre [4].

En dansk validering i 303 patienter rapporterade en AUC på 0,89 för mycket dåligt utfall och 0,79 för gott utfall, och för patienter med M1-ocklusion var AUC 0,89 för mycket dåligt utfall [4]. En spansk kohort med svårare stroke rapporterade en AUC på 0,84 [4]. Sammantaget visar valideringsstudierna att DRAGON-poängen presterar bäst för svårare stroke och för prediktion av mycket dåligt utfall, medan diskriminationen för gott utfall är något lägre och mer varierande mellan kohorter.

Begränsningar

DRAGON-poängen har flera viktiga begränsningar som måste beaktas vid klinisk användning:

Saknade data är ett utbrett problem. I den belgiska valideringskohorten kunde poängen endast beräknas för 57 % av patienterna, framför allt för att radiologiska variabler kräver neuroradiologisk bedömning som inte alltid är tillgänglig i akutläget [4]. Detta introducerar selektionsbias och begränsar poängens praktiska användbarhet i verkligheten.

Poängen är härledd i trombolyskohorter. Härlednings- och valideringskohorterna utgörs av patienter som behandlats med IV-trombolys, i de flesta fall före den breda introduktionen av trombektomi. Poängen har inte validerats systematiskt för patienter som genomgår endovaskulär behandling, och dess roll i beslut om bridging-behandling är därför inte fastställd [4].

Bakre cirkulation. Härledningsstudien exkluderade patienter med basilarisocklusion [1]. Den stora multicenter-valideringen fann dock ingen skillnad i prestanda mellan främre och bakre cirkulation [3], varför poängen sannolikt kan tillämpas även för posteriora stroke, men evidensen är tunnare.

Mellankategorin är bred. För poäng 4–7 är sannolikheten för både gott och dåligt utfall betydligt mer osäker än i ytterkanterna. Poängen bör inte användas som ensamt underlag för behandlingsbeslut i detta intervall, utan snarare som ett av flera data i den kliniska helhetsbedömningen.

Statisk prediktion. Poängen beräknas vid en enda tidpunkt och fångar inte förändringar i klinisk status efter trombolysstart. Den bör inte ersätta upprepad klinisk bedömning och eventuell uppföljande bildning.

Ej beslutsverktyg för att undanhålla behandling. En hög poäng indikerar hög risk för dåligt utfall trots IV-trombolys, men det finns ingen rationell grund för att undanhålla trombolys om indikation föreligger [2]. Poängens kliniska värde ligger i att identifiera patienter som kan behöva kompletterande behandling och i prognosticering, inte i att selektera bort patienter från standardbehandling.

Källor

1. Strbian D, Meretoja A, Ahlhelm FJ, m.fl. Predicting outcome of IV thrombolysis-treated ischemic stroke patients: the DRAGON score. Neurology. 2012;78(6):427–32. PMID: 22311929
2. Turc G, Aguettaz P, Ponchelle-Dequatre N, m.fl. External validation of the MRI-DRAGON score: early prediction of stroke outcome after intravenous thrombolysis. PLoS One. 2014;9(6):e99164. PMID: 24896827
3. Strbian D, Seiffge DJ, Breuer L, m.fl. Validation of the DRAGON score in 12 stroke centers in anterior and posterior circulation. Stroke. 2013;44(10):2718–21. PMID: 23929752
4. Lesenne A, Grieten J, Ernon L, m.fl. Prediction of functional outcome after acute ischemic stroke: comparison of the CT-DRAGON score and a reduced features set. Front Neurol. 2020;11:718. PMID: 32849196