Edmonton Obesity Staging System (EOSS)

Klinisk bakgrund

BMI klassificerar obesitas antropometriskt men säger ingenting om i vilken grad övervikten faktiskt har lett till medicinska, funktionella eller psykologiska konsekvenser. Två patienter med samma BMI kan ha helt olika klinisk svårighetsgrad, från asymtomatisk metabol hälsa till invalidiserande slutorganskada. EOSS utvecklades just för att fylla detta gap: att erbjuda en klinisk, funktionell och psykologisk stadieindelning som kompletterar BMI och kan vägleda beslut om behandlingsintensitet [1]. Instrumentet svarar på frågan "hur sjuk är patienten av sin obesitas?" snarare än "hur tung är patienten?", och det är denna dimension som bäst förutsäger mortalitet och behandlingsbehov [2,3].

Beräkning av Edmonton Obesity Staging System

EOSS är inte en matematisk poängformel utan en ordinal stadieindelning. Behandlaren tilldelar det högsta av stadierna 0 till 4 som patienten uppfyller kriterier för, bedömt över tre domäner: medicinsk, funktionell och psykologisk. Högsta aktuella stadium avgör, det vill säga en patient med hypertoni (stadium 2) och lindrig ansträngningsdyspné (stadium 1) klassificeras som stadium 2.

$$\text{EOSS} = \max(\text{stadium}$${\text{medicinskt}}, \text{stadium}{\text{funktionellt}}, \text{stadium}_{\text{psykologiskt}})

Stadieindelningen bygger på följande nivåer:

• Stadium 0: Obesitas enligt BMI/antropometriska kriterier men inga påvisbara riskfaktorer, symtom, psykopatologi eller funktionsnedsättning.
• Stadium 1: Subkliniska riskfaktorer eller lindriga symtom, till exempel gränsvärdeshypertoni, nedsatt fasteglukos, lindrig ansträngningsdyspné, lindrig psykologisk påverkan eller lindrig funktionsnedsättning.
• Stadium 2: Etablerad obesitasrelaterad kronisk sjukdom, till exempel hypertoni, typ 2-diabetes, sömnapné, artros, reflux, PCOS, samt måttlig funktionell eller psykologisk begränsning.
• Stadium 3: Signifikant slutorganskada, till exempel hjärtinfarkt, hjärtsvikt, diabeteskomplikationer, invalidiserande artros, samt signifikant psykopatologi eller funktionsnedsättning.
• Stadium 4: Svår, potentiellt terminal funktionsnedsättning, svåra potentiellt invalidiserande komplikationer av obesitasrelaterad kronisk sjukdom, svår invalidiserande psykopatologi eller svår funktionsnedsättning.

Systemet föreslogs ursprungligen av Sharma och Kushner 2009 som ett konceptuellt ramverk, inte som en statistiskt härledd modell [1]. Härledningen skedde alltså inte utifrån en specifik kohort eller ett definierat utfall, utan utgjordes av en expertbedömning av vilka kliniska, funktionella och psykologiska konsekvenser av obesitas som rimligen indikerar ökande svårighetsgrad. De operationella kriterierna för varje stadium har därefter anpassats och operationaliserats i olika valideringsstudier med olika datasystem, vilket har lett till viss variation i hur exakta trösklar har definierats [2,3].

Tolkning i praktiken

EOSS ska användas som ett komplement till BMI, inte som en ersättare för det. Stadieindelningen vägleder vilken behandlingsintensitet som är motiverad:

Ett högt EOSS-stadium motiverar mer intensiv behandling oavsett BMI, och ett lågt stadium hos en patient med hög BMI bör inte leda till att obesitasbehandling nedprioriteras om patienten själv önskar den. Två patienter med BMI 38 kan ha helt olika behandlingsbehov beroende på om de ligger på stadium 1 eller stadium 3.

Validering och prestanda

Eftersom EOSS inte är statistiskt härledd finns ingen härledningskohort i traditionell mening. Valideringen vilar i stället på externa kohorter där systemet har tillämpats retrospectivt med modifierade operativa definitioner.

Kuk och medarbetare analyserade 29 533 deltagare i Aerobics Center Longitudinal Study med en genomsnittlig uppföljningstid på 16,2 år. Obesitaspatienter i EOSS stadium 2 eller 3 hade signifikant förhöjd all-cause mortalitet jämfört med normalviktiga individer (stadium 2: HR 1,6, 95 % KI 1,3 till 2,0; stadium 3: HR 1,7, 95 % KI 1,4 till 2,0) samt förhöjd kardiovaskulär mortalitet (stadium 2 och 3: HR 2,1, 95 % KI 1,6 till 2,8). Stadium 0/1 var inte associerat med förhöjd mortalitet, vilket stöder att systemet identifierar en kliniskt hälsosam obesitasfenotyp [2].

Bioletto och medarbetare analyserade 36 529 deltagare med BMI ≥25 från NHANES 1999 till 2018 med en medianuppföljning på 9,1 år och 5 329 dödsfall. EOSS stadium 2 (HR 1,36, 95 % KI 1,16 till 1,58) och stadium 3 (HR 2,66, 95 % KI 2,26 till 3,14) var oberoende prediktorer för all-cause mortalitet efter justering för ålder, kön, etnicitet, inkomst, utbildning och rökning. BMI och EOSS predicerade mortalitet oberoende av varandra, och EOSS stadium 3 var den enda prediktorn för död i malignitet eller njursvikt. Ett intressant fynd var att BMI:s prediktiva roll var starkare hos yngre patienter, män och icke-svarta individer, medan EOSS hade starkare prediktiv förmåga hos kvinnor [3].

I bariatrisk kontext visade Skulsky och medarbetare i en analys av 430 238 patienter i MBSAQIP-registret att högre EOSS-stadium var oberoende associerat med 30-dagars postoperativa komplikationer. Stadium 4 var associerat med en OR 2,30 (95 % KI 2,11 till 2,51) för major complications och stadium 3 och 4 var starkast associerade med död inom 30 dagar [4].

Sammanfattningsvis är EOSS externt validerat i flera stora populationer och visar konsekvent att stadium är en oberoende prediktor för mortalitet och postoperativa komplikationer, kompletterande till BMI. Ingen publicerad studie har rapporterat c-statistik eller formell kalibrering för EOSS som ensam prediktor, vilket speglar att det är en stadieindelning snarare än en kontinuerlig riskmodell.

Begränsningar

EOSS är subjektivt i sin ursprungliga form. De operativa definitionerna av varje stadium varierar mellan studier och saknar en enhetlig, validerad checklista, vilket minskar reproducerbarheten mellan bedömare. Flera valideringsstudier har dessutom varit tvungna att slå samman stadium 0 och 1 eller att utesluta stadium 4 helt, eftersom tillgängliga data inte har räckt för att identifiera patienter i den högsta kategorin [2,3].

Instrumentet gäller för patienter med obesitas enligt BMI-kriterier. Det har inte validerats för normalviktiga individer och bör inte användas för att bedöma risk hos patienter med undervikt eller normalvikt. EOSS är heller inte avsett för barn eller gravida, där separata bedömningsverktyg behövs.

En viktig begränsning är att stadium inte är statiskt. En patient kan förbättras från stadium 3 till stadium 1 genom framgångsrik behandling av hypertoni och diabetes, och kan försämras från stadium 1 till stadium 2 oberoende av viktförändring. Stadieindelningen måste därför omvärderas över tid och inte tolkas som en permanent etikett.

Slutligen bör EOSS inte misstolkas som ett prioriteringsverktyg där lågt stadium automatiskt innebär att obesitasbehandling inte är motiverad. Patientenliga preferenser och kostnadsnytta ska väga in i beslutet, och en patient med stadium 0 men uttalad obesitas kan ändå ha nytta av och rätt till behandling.

Källor

1. Sharma AM, Kushner RF. A proposed clinical staging system for obesity. Int J Obes (Lond). 2009;33(3):289–295. PMID: 19188927
2. Kuk JL, Ardern CI, Church TS m.fl. Edmonton Obesity Staging System: association with weight history and mortality risk. Appl Physiol Nutr Metab. 2011;36(4):570–576. PMID: 21838602
3. Bioletto F, Ponzo V, Goitre I m.fl. Complementary role of BMI and EOSS in predicting all-cause and cause-specific mortality in people with overweight and obesity. Nutrients. 2024;16(20):3433. PMID: 39458429
4. Skulsky SL, Dang JT, Switzer NJ m.fl. Higher Edmonton Obesity Staging System scores are independently associated with postoperative complications and mortality following bariatric surgery: an analysis of the MBSAQIP. Surg Endosc. 2021;35(12):7163–7173. PMID: 33155074