Endoskopisk referenspoäng vid eosinofil esofagit (EREFS)

Klinisk bakgrund

Eosinofil esofagit karaktäriseras av endoskopiska fynd som spänner från subtil förlust av kärlteckning till uttalade fibrostenotiska strikturer. Innan EREFS introducerades 2013 saknades standardiserad nomenklatur: endoskopisk aktivitet graderades ostrukturerat med visuella analogskalor eller globala bedömningar (remission, lindrig, måttlig, svår) utan gemensam terminologi [2]. Detta försvårade kommunikationen mellan endoskopister och möjligheten att följa behandlingsrespons över tid och i kliniska prövningar.

Endoskopisk referenspoäng vid eosinofil esofagit (EREFS) skapades för att tillhandahålla ett gemensamt språkbruk och en semikvantitativ metod för att beskriva och följa endoskopisk sjukdomsaktivitet. Instrumentet kombinerar inflammatoriska och fibrostenotiska domäner, vilket är kliniskt relevant eftersom de svarar olika på behandling [1, 2].

Beräkning av Endoskopisk referenspoäng

EREFS utgörs av fem endoskopiska domäner:

$$\text{EREFS} = \text{Ödem} + \text{Ringar} + \text{Exsudat} + \text{Fåror} + \text{Striktur}$$

Totalpoängen sträcker sig från 0 till 8. Det sämsta fyndet, oavsett proximal eller distal lokalisation, används för varje domän. Denna metod att använda det sämsta drabbade segmentet har visat sig optimera reliabilitet och responsivitet jämfört med att summera proximala och distala delpoäng [3].

Härledningsstudien omfattade 25 patienter med eosinofil esofagit och kontroller, vars endoskopiska videor bedömdes av 21 gastroenterologer [1]. Det ursprungliga förslaget inkluderade även "feline esophagus" och smal esofaguskaliber, men dessa eliminierades på grund av dålig interobservatörsöverenskommelse. Efter reducering till de fem behållna domänerna uppvisades god överenskommelse (71–81 % pairwise agreement) för de fyra huvuddomänerna och 79 % för striktur [1, 2].

Tolkning i praktiken

Det saknas en validerad tröskel för lindrig, måttlig eller svår endoskopisk sjukdomsaktivitet. Vissa författare betraktar EREFS 0 som remission; andra inkluderar EREFS 1 om det utgörs av lindriga ringar [2]. Följande är en praktisk tillämpning, inte en evidensbaserad gräns:

De individuella domänerna är mer kliniskt meningsfulla än totalsumman. Ödem, exsudat och fåror är inflammatoriska och svarar på antiinflammatorisk behandling. Ringar och striktur är fibrostenotiska och kräver ofta endoskopisk dilatation som tillägg till medicinsk behandling [2]. Vid uttalade ringar som hindrar passage av ett vanligt diagnostiskt endoskop bör dilatation övervägas oavsett totalsumma [2]. Inflammatoriska fynd utgör inte ett hinder för dilatation och ökar inte komplikationsrisken [2].

En patient med EREFS 0 vid uppföljning bör inte automatiskt betraktas som i remission utan histologisk bekräftelse, eftersom upp till 25 % av patienterna, i synnerhet barn, kan ha normal endoskopi trots aktiv sjukdom [2].

Validering och prestanda

EREFS har validerats i både amerikanska och europeiska kohorter av vuxna och barn [2].

I en prospektiv studie av 67 vuxna patienter med eosinofil esofagit jämfört med 144 kontroller utan EoE uppnådde EREFS en AUC på 0,934 för att identifiera sjukdomen [2]. Responsivitet efter behandling var högt; responsen maximerades när delpoängen för exsudat, ringar och ödem dubblerades [2]. I en separat studie av 69 patienter var korrelationen mellan EREFS och maximalt eosinofilantal endast måttlig, och det prediktiva värdet för histologisk sjukdomsaktivitet var otillräckligt [2].

En multicenterstudie med 15 internationella experter utvärderade reliabilitet och responsivitet av EREFS och dess modifikationer för användning i randomiserade prövningar [3]. Studien bekräftade hög responsivitet och fann att bedömning av det sämsta drabbade segmentet optimerade både reliabilitet och responsivitet. Uppdelning efter proximalt och distalt segment förbättrade inte resultaten [3]. Strikturer var den minst reliable domänen att bedöma [3].

Korrelationen mellan EREFS och funktionella mått är domänspecifik. Ringmönstrets svårighetsgrad korrelerar med minskad esofagusdistensibilitet mätt med functional luminal imaging probe (EndoFLIP), vilket stöder användningen av ringar som en markör för esofageal remodellering och risk för matstopp [2, 4]. Inflammatoriska domäner (exsudat, fåror) korrelerar svagare med distensibilitet, och eosinofilt antal korrelerar inte signifikant med distensibilitet, vilket illustrerar diskrepansen mellan inflammation och fibrostenos vid eosinofil esofagit [4].

Begränsningar

• Strikturer undervärderas. Ett strikturfynd ger endast 1 poäng oaktat passagesvårighetsgrad. Proximala strikturer kan missas vid endoskopi [2].
• Transmural patologi fångas inte. Endoskopi kan inte differentiera ytlig inflammation från djupare fibros, vilket kan orsaka kvarstående symtom vid annars välkontrollerad sjukdom [2].
• Ingen validerad tröskel för svårighetsgrad. Saknar enhetlig definition av lindrig, måttlig eller svår sjukdom; vissa använder EREFS 0 som remission, andra inkluderar EREFS 1 [2].
• Normal endoskopi utesluter inte EoE. Upp till 25 % av patienterna, i synnerhet barn, har normal endoskopi trots aktiv sjukdom [2].
• Kan inte skilja EoE från GERD. EREFS har inte utvärderats för differentialdiagnostik mot refluxesofagit [2].
• Ej applicerbar vid andra esofagussjukdomar. EREFS är specifikt framtaget för eosinofil esofagit och ska inte användas för andra tillstånd med endoskopiska esofagusfynd.
• Histologi kan inte ersättas. EREFS kompletterar men kan inte ersätta histologisk bedömning som primärt effektmått för sjukdomsaktivitet [2].

Källor

1. Hirano I, et al. Endoscopic assessment of the oesophageal features of eosinophilic oesophagitis: validation of a novel classification and grading system. Gut. 2013;62(4):489-95. PMID: 22619364
2. Greuter T, Katzka D. Endoscopic Features of Eosinophilic Gastrointestinal Diseases. Immunol Allergy Clin North Am. 2024;44(2):357-368. PMID: 38575229
3. Ma C, Bredenoord AJ, Dellon ES, et al. Reliability and responsiveness of endoscopic disease activity assessment in eosinophilic esophagitis. Gastrointest Endosc. 2022;95(6):1126-1137. PMID: 35120883
4. Chen JW, Pandolfino JE, Lin Z, et al. Severity of endoscopically identified esophageal rings correlates with reduced esophageal distensibility in eosinophilic esophagitis. Endoscopy. 2016;48(9):794-801. PMID: 27200524