Akut gastrointestinal blödning

Sammanfattning

Akut gastrointestinal blödning är ett symtomkomplex som omfattar blödning från matstrupe, magsäck, tunntarm, kolon eller rektum. Tillståndet kan variera från en begränsad, självläkande blödning till livshotande hemorragisk chock. Hematemes och melena talar främst för övre gastrointestinal blödning, medan hematochezi vanligen talar för nedre blödning. En snabb övre blödning kan dock också ge hematochezi.

Handläggningen ska inledas med samtidig stabilisering och diagnostik. Luftväg, andning och cirkulation bedöms omedelbart. Grova venösa infarter etableras, blodprover inklusive blodgruppering och förenlighetsprövning tas, och kristalloid ges vid hypovolemi. Erytrocyttransfusion ges vanligen restriktivt, med hemoglobin omkring 70 g/L som tröskel hos en hemodynamiskt stabil patient utan pågående massiv blödning eller uttalad kardiovaskulär sjukdom. Hemoglobinvärdet kan initialt vara normalt trots stor akut blodförlust och får därför inte ensamt styra resusciteringen [1].

Vid misstänkt övre gastrointestinal blödning bör Glasgow Blatchford Score beräknas. En poäng på 0 eller 1 identifierar en grupp med mycket låg risk som, efter klinisk bedömning, ofta kan handläggas polikliniskt. Inneliggande patienter med misstänkt icke varikös övre blödning bör genomgå gastroskopi efter stabilisering, vanligen inom 24 timmar. Misstänkt varixblödning kräver omedelbar vasoaktiv behandling och antibiotikaprofylax samt gastroskopi inom 12 timmar.

Vid allvarlig pågående hematochezi är datortomografisk angiografi ofta den snabbaste metoden för att lokalisera aktiv blödning och planera embolisering. Hos stabila patienter med nedre gastrointestinal blödning görs koloskopi efter adekvat tarmrengöring, men rutinmässig koloskopi inom 24 timmar har inte visats förbättra mortalitet eller minska återblödning.

Endoskopisk hemostas är förstahandsbehandling för de flesta behandlingskrävande lesioner. Vid blödande ulkus ska adrenalininjektion inte användas som enda metod utan kombineras med mekanisk eller termisk hemostas. Efter endoskopisk behandling av högriskulkus ges protonpumpshämmare i hög dos under 72 timmar. Vid återblödning görs i första hand förnyad endoskopisk behandling. Om denna misslyckas används vanligen transarteriell embolisering, med kirurgi som alternativ när embolisering inte är möjlig eller inte lyckas.

Tranexamsyra ska inte användas rutinmässigt vid akut gastrointestinal blödning. Behandlingen minskar inte blödningsrelaterad mortalitet och har i en stor randomiserad studie ökat risken för venös tromboembolism.

Bakgrund och epidemiologi

Akut gastrointestinal blödning delas praktiskt in efter sannolik anatomisk lokalisation:

Övre gastrointestinal blödning är vanligare än akut nedre gastrointestinal blödning. Rapporterad incidens för sjukhuskrävande övre blödning varierar betydligt mellan populationer, ungefär från 47 till 172 fall per 100 000 personer och år. Mortaliteten anges i moderna material vanligen till 2 till 10 procent. Patienterna är numera ofta äldre och har fler samtidiga hjärt-, kärl-, lever- och njursjukdomar samt en utbredd användning av trombocythämmare och antikoagulantia [1].

Peptiskt ulkus är fortfarande den vanligaste orsaken till övre gastrointestinal blödning, även om dess relativa andel har minskat. Samtidigt har blödning från angiodysplasier, esofagit, Dieulafoylesioner och malignitet blivit proportionellt vanligare [2]. Andra viktiga orsaker är Mallory Weiss rift, gastrit, duodenit, portal hypertensiv gastropati och gastroesofageala varicer.

Nedre gastrointestinal blödning står för ungefär en femtedel av akuta gastrointestinala blödningar. Divertikelblödning är den vanligaste orsaken till betydande akut kolonblödning. Andra orsaker är angioektasier, ischemisk kolit, inflammatorisk tarmsjukdom, postpolypektomiblödning, kolorektal cancer, strålningsproktit och anorektala lesioner. Incidensen ökar med stigande ålder och ökad användning av antitrombotiska läkemedel [3].

De flesta nedre gastrointestinala blödningar upphör spontant, men risken för allvarligt förlopp ökar vid hög ålder, hemodynamisk instabilitet, återkommande hematochezi, njursvikt, leversjukdom, kardiovaskulär sjukdom och antitrombotisk behandling. Hos patienter med kronisk njursjukdom är ulkus och angiodysplasi särskilt viktiga. En systematisk översikt fann att dialys, hög ålder, diabetes, tidigare ulkus och cirros var associerade med gastrointestinal blödning. Blödning hos patienter med kronisk njursjukdom var samtidigt förenad med ungefär fördubblad mortalitetsrisk [4].

Vanliga orsaker

Riskfaktorer

Viktiga riskfaktorer är:

• hög ålder och skörhet
• tidigare gastrointestinal blödning eller ulkus
• Helicobacter pylori
• NSAID, inklusive receptfria preparat
• acetylsalicylsyra och andra trombocythämmare
• warfarin och direktverkande orala antikoagulantia
• cirros och portal hypertension
• kronisk njursjukdom och dialys
• malignitet
• alkoholöverkonsumtion
• samtidig kortikosteroidbehandling, framför allt tillsammans med NSAID
• kardiovaskulär sjukdom och aortastenos, särskilt vid angiodysplasi.

Klinisk bild

Blödningsmanifestationer

Hematemes innebär kräkning av färskt eller mörkt blod och talar för en källa i övre gastrointestinalkanalen. Stora mängder färskt blod talar för aktiv och potentiellt allvarlig blödning.

Kaffesumpskräkning uppstår när blod har exponerats för magsyra. Fyndet kan tala för en långsammare eller avstannad övre blödning men är inte specifikt. Mörkt maginnehåll kan även förekomma vid exempelvis ventrikelretention.

Melena är svart, tjärliknande och ofta illaluktande avföring. Vanligast är en övre blödningskälla, men blödning från tunntarm eller högerkolon kan ge samma bild. Melena kan kvarstå flera dagar efter att blödningen har upphört.

Hematochezi är avgång av rött eller mörkrött blod per rektum. Vanligast är en källa i kolon eller rektum. Hematochezi tillsammans med hypotension, takykardi eller synkope ska dock väcka misstanke om en snabb övre gastrointestinal blödning. Omkring 15 procent av patienter som initialt bedöms ha nedre blödning kan ha en övre källa [5].

Ockult gastrointestinal blödning ger inte synligt blod men kan yttra sig som järnbristanemi. Denna artikel fokuserar på akut manifest blödning.

Symtom på hypovolemi och anemi

Patienten kan uppvisa:

• yrsel eller presynkope
• synkope
• trötthet och svaghet
• dyspné
• bröstsmärta
• hjärtklappning
• kallsvettning
• oro eller förvirring
• oliguri.

Takykardi kan vara ett tidigt tecken på cirkulationspåverkan. Hypotension, konfusion, kall periferi och minskad urinproduktion talar för uttalad hypovolemi. Frånvaro av takykardi utesluter inte allvarlig blödning, särskilt inte hos äldre personer eller patienter som behandlas med betablockerare.

Symtom som talar för specifik etiologi

• Föregående upprepade kräkningar talar för Mallory Weiss rift.
• Epigastralgi, NSAID eller tidigare ulkus talar för gastroduodenalt ulkus.
• Känd cirros, ascites, splenomegali eller tidigare varicer talar för portal hypertensiv blödning.
• Smärtfri, relativt stor hematochezi hos en äldre patient talar för divertikelblödning eller angioektasi.
• Buksmärta följd av blodig diarré talar för ischemisk eller inflammatorisk kolit.
• Feber och diarré talar för infektiös kolit.
• Ändrade avföringsvanor, viktnedgång eller långvarig järnbristanemi ökar misstanken om malignitet.
• Kraftig buk- eller ryggsmärta i kombination med gastrointestinal blödning kan tala för ischemi, perforation, aortoenterisk fistel eller visceralt pseudoaneurysm och kräver omedelbar radiologisk och kirurgisk bedömning.

Differentialdiagnoser

Alla röda eller mörka kräkningar och avföringar beror inte på gastrointestinal blödning.

Tillstånd som kan efterlikna hematemes

• nedsvalt blod vid epistaxis eller blödning i munhåla
• hemoptys
• rödfärgad föda eller dryck
• mörkt ventrikelinnehåll vid långvarig retention eller ileus.

Hemoptys föregås ofta av hosta och ger skummigt, ljusrött blod. Hematemes är oftare kopplad till illamående eller kräkning och kan innehålla födorester.

Tillstånd som kan efterlikna melena

• järnbehandling
• vismut
• aktivt kol
• mörk föda.

Vid äkta melena är avföringen vanligen tjärliknande och karakteristiskt illaluktande. Fekalt blodtest har begränsat värde när patienten redan har synlig blödning.

Tillstånd som kan efterlikna hematochezi

• rödbetor och annan kraftigt färgad föda
• menstruationsblod
• hematuri
• vaginal eller perineal blödning.

Viktiga alternativa blödningskällor

Hos en patient med chock och anemi utan säker gastrointestinal blödningsmanifestation måste även retroperitoneal blödning, rupturerat aortaaneurysm, intraabdominell blödning, obstetrisk blödning och större mjukdelshematom övervägas.

Utredning

Initial bedömning

Utredning och resuscitering ska ske parallellt. Följ ett strukturerat tillvägagångssätt.

Luftväg och andning

Bedöm medvetandegrad, pågående hematemes, aspirationsrisk och syresättning. Profylaktisk intubation rekommenderas inte rutinmässigt eftersom observationsdata har visat ökad förekomst av aspiration och pneumoni utan säker mortalitetsvinst. Intubation bör övervägas vid:

• massiv pågående hematemes
• sänkt medvetandegrad
• oförmåga att skydda luftvägen
• svår agitation
• respiratorisk svikt
• behov av djup sedering hos en instabil patient [1].

Vid misstänkt varixblödning rekommenderas intubation före endoskopi om patienten har sänkt medvetandegrad eller aktivt kräks blod.

Cirkulation

Registrera:

• puls och blodtryck
• ortostatiska vitalparametrar om patienten är stabil nog
• andningsfrekvens och saturation
• temperatur
• medvetandegrad
• perifer cirkulation
• timdiures vid allvarlig blödning.

Sätt vanligen två grova perifera venösa infarter. Ge upprepade mindre bolusdoser av balanserad kristalloid vid hypovolemi och utvärdera svar efter varje dos. Stora okontrollerade vätskemängder kan ge hemodilution, hypotermi, koagulopati och hos portalhypertensiva patienter ökat portaltryck.

Aktivera lokalt protokoll för massiv blödning vid exsanguinerande blödning, snabbt transfusionsbehov, kvarstående chock eller pågående stor blodförlust.

Anamnes

Efterfråga särskilt:

• blödningens debut, mängd, färg och frekvens
• hematemes, melena eller hematochezi
• synkope, bröstsmärta eller dyspné
• buksmärta, diarré, kräkningar eller feber
• tidigare ulkus, gastrointestinal blödning eller endoskopisk behandling
• cirros, portal hypertension eller känd leversjukdom
• njursjukdom och dialys
• inflammatorisk tarmsjukdom
• aortakirurgi eller kärlprotes
• tidigare gastrointestinal kirurgi
• malignitet eller strålbehandling
• alkohol
• NSAID, acetylsalicylsyra, P2Y12 hämmare, antikoagulantia och selektiva serotoninåterupptagshämmare
• tidpunkt för senaste antikoagulantiados
• indikation för antitrombotisk behandling och trombosrisk.

Status

Undersökningen omfattar:

• allmäntillstånd och medvetandegrad
• tecken på hypovolemi eller chock
• hjärt- och lungstatus
• bukstatus med uppmärksamhet på peritonit, palpabel resistens eller pulserande massa
• tecken på kronisk leversjukdom och portal hypertension
• inspektion av mun och svalg vid misstänkt nedsvalt blod
• rektalpalpation med bedömning av avföringens färg, koagler, tumör och anorektal blödningskälla.

En påvisad hemorrojd utesluter inte en mer proximal och allvarlig blödningskälla.

Laboratorieprover

Initial provtagning bör omfatta:

• blodstatus
• natrium, kalium, kreatinin och urea
• leverstatus och albumin
• PK(INR), APTT och fibrinogen vid allvarlig blödning
• blodgruppering och förenlighetsprövning
• venös eller arteriell blodgas med laktat vid cirkulationspåverkan
• troponin och EKG vid bröstsmärta, hög ålder eller kardiovaskulär sjukdom
• graviditetstest när relevant.

Upprepa hemoglobin utifrån blödningens svårighetsgrad och kliniska förlopp. Ett initialt normalt hemoglobin utesluter inte betydande akut blodförlust. Efter vätsketillförsel kan hemoglobinet sjunka genom hemodilution utan att detta nödvändigtvis betyder fortsatt blödning.

Förhöjd urea i förhållande till kreatinin kan stödja misstanke om övre gastrointestinal blödning men är inte diagnostiskt. Trombocytopeni och förlängt PK(INR) vid cirros speglar inte hela hemostasbalansen och ska inte automatiskt korrigeras till normala laboratorievärden.

Riskvärdering

Övre gastrointestinal blödning

Glasgow Blatchford Score bygger på urea, hemoglobin, systoliskt blodtryck, puls samt förekomst av melena, synkope, leversjukdom och hjärtsvikt. Skalan ska användas tillsammans med klinisk bedömning, inte som ersättning för denna.

En poäng på 0 eller 1 identifierar bäst patienter med mycket låg risk. I en metaanalys av 38 studier och 36 215 patienter var denna gräns den bäst validerade för att identifiera patienter som sällan behövde transfusion, endoskopisk behandling, embolisering eller kirurgi [6]. Poliklinisk handläggning förutsätter dessutom stabila vitalparametrar, avsaknad av betydande samsjuklighet, säker uppföljning och möjlighet till planerad endoskopi.

AIMS65 och Rockall kan ge prognostisk information, särskilt om mortalitet, men är mindre lämpade än Glasgow Blatchford Score för att välja ut patienter för tidig hemgång.

Nedre gastrointestinal blödning

Riskbedömningen ska väga in hemodynamik, fortsatt hematochezi, hemoglobin, ålder, samsjuklighet, njurfunktion och antitrombotisk behandling. Oakland Score kan stödja identifiering av patienter med låg risk, men hemgång ska inte baseras på poängen ensam. Kliniska riktlinjer betonar att riskverktyg ska komplettera professionell bedömning och sociala förutsättningar [7,8].

Gastroskopi

Gastroskopi är primär diagnostisk och terapeutisk undersökning vid misstänkt övre gastrointestinal blödning.

• Vid sannolik icke varikös övre blödning görs gastroskopi efter stabilisering, vanligen inom 24 timmar.
• Endoskopi tidigare än 6 till 12 timmar förbättrar inte rutinmässigt utfallet vid icke varikös blödning och får inte ske på bekostnad av resuscitering.
• Vid misstänkt varixblödning görs gastroskopi inom 12 timmar efter initial stabilisering.
• Vid fortsatt massiv blödning krävs omedelbar samordning mellan gastroenterolog, anestesi, interventionell radiologi och kirurgi.

Nasogastrisk sond behövs inte rutinmässigt för att diagnostisera övre blödning. Ett negativt aspirat utesluter inte blödning från magsäck eller duodenum.

Datortomografisk angiografi

Datortomografisk angiografi är särskilt värdefull vid:

• pågående allvarlig hematochezi
• hemodynamisk instabilitet
• blödning som är för snabb för tarmrengöring och koloskopi
• oklar blödningslokalisation inför angiografi
• misstänkt aortoenterisk fistel, ischemi, tumör eller kärlkomplikation.

En metaanalys rapporterade sensitivitet på 85,2 procent och specificitet på 92,1 procent för aktiv akut gastrointestinal blödning [9]. En senare översikt fann liknande förmåga att påvisa blödning som erytrocytskintigrafi, men bättre anatomisk lokalisation, vilket stödjer datortomografisk angiografi som förstahandsundersökning när snabb radiologisk lokalisering behövs [10].

Ett positivt fynd vid allvarlig nedre blödning bör snabbt följas av selektiv angiografi och embolisering. Ett negativt fynd utesluter inte intermittent blödning.

Koloskopi

Koloskopi är standardundersökning hos hemodynamiskt stabila patienter med misstänkt kolonblödning. Undersökningen ska göras efter adekvat tarmrengöring. Opreparerad koloskopi ger sämre visualisering och rekommenderas inte rutinmässigt.

Hos de flesta inneliggande patienter behöver koloskopin inte göras inom 24 timmar. Randomiserade studier har inte visat att tidig koloskopi minskar återblödning, mortalitet eller behov av primär hemostatisk intervention [11]. Vid pågående allvarlig blödning ska datortomografisk angiografi inte fördröjas för att genomföra tarmrengöring.

Utredning av misstänkt tunntarmsblödning

Om gastroskopi och koloskopi inte visar någon källa övervägs tunntarmsblödning. Hos en stabil patient är kapselendoskopi förstahandsundersökning. Vid manifest blödning bör den om möjligt göras inom 48 timmar, eftersom den diagnostiska träffsäkerheten minskar när tiden från blödningen ökar. Fynd kan därefter verifieras och behandlas med ballongassisterad enteroskopi [12].

Vid pågående kraftig blödning prioriteras datortomografisk angiografi och eventuell embolisering framför kapselendoskopi. Vid misstänkt striktur eller obstruktion krävs radiologisk bedömning eller patencykapsel innan vanlig kapselendoskopi.

Diagnostiska kriterier

Akut gastrointestinal blödning är i första hand en klinisk syndromdiagnos. Det finns inget enskilt laboratorievärde eller universellt diagnostiskt kriterium.

Diagnosen stärks av ett eller flera av följande fynd:

• bevittnad hematemes
• melena vid anamnes eller rektalundersökning
• hematochezi eller koagler per rektum
• endoskopiskt påvisad aktiv blödning eller stigmata efter nylig blödning
• aktiv kontrastläckage vid datortomografisk angiografi eller angiografi
• akut hemoglobinsänkning som är förenlig med kliniskt blodförlustförlopp
• järnbristanemi vid mindre uppenbar eller intermittent blödning.

Bedömning av allvarlig blödning

Blödningen betraktas som allvarlig om den orsakar eller hotar att orsaka:

• hemodynamisk instabilitet
• vävnadshypoperfusion eller laktatstegring
• synkope eller medvetandepåverkan
• snabbt eller upprepat transfusionsbehov
• fortsatt stor hematemes eller hematochezi
• organsvikt
• behov av akut endoskopi, embolisering eller kirurgi.

Hemoglobin är ett fördröjt mått vid akut blödning. Diagnosen hemorragisk chock ska därför baseras på hela den kliniska bilden.

Forrestklassifikation vid ulkusblödning

Forrest Ia, Ib och IIa har hög risk för fortsatt eller återkommande blödning. Forrest IIc och III har låg risk. Klassifikationen styr både endoskopisk behandling och efterföljande protonpumpshämmare [13].

Behandling

Initial resuscitering

Behandla patienten och cirkulationspåverkan innan den exakta blödningskällan är känd.

• Håll patienten fastande inför möjlig akut endoskopi.
• Sätt två grova venösa infarter.
• Ge syrgas vid hypoxemi.
• Ge balanserad kristalloid i upprepade, kliniskt utvärderade bolusdoser vid hypovolemi.
• Beställ erytrocyter tidigt vid allvarlig blödning.
• Kontakta gastroenterolog och vid behov anestesi, interventionell radiologi och kirurgi.
• Övervaka instabila patienter på intensivvårds- eller intermediärvårdsnivå.

Erytrocyttransfusion

Hos en hemodynamiskt stabil patient utan massiv pågående blödning rekommenderas en restriktiv strategi, vanligen med transfusion vid hemoglobin omkring 70 g/L och ett mål efter transfusion omkring 70 till 90 g/L. En metaanalys av randomiserade studier fann inte ökad mortalitet eller återblödning med restriktiv strategi och visade att färre erytrocytenheter användes [14].

Transfusionsbeslutet måste individualiseras vid:

• exsanguinerande eller fortsatt snabb blödning
• akut koronart syndrom eller pågående myokardischemi
• uttalad kardiovaskulär eller cerebrovaskulär sjukdom
• symtomgivande anemi
• betydande hypoxemi
• förväntad fördröjning till hemostatisk behandling.

Vid okontrollerad blödning ska transfusion styras av hemodynamik, uppskattad blodförlust och lokalt protokoll för massiv transfusion, inte enbart av aktuellt hemoglobin.

Trombocyter och koagulationsfaktorer

Vid allvarlig blödning eller planerad invasiv hemostas används ofta trombocytgränsen 50 × 10⁹/L, men underlaget är svagt och beslutet ska individualiseras. Vid cirros ska trombocyter eller plasma inte ges rutinmässigt enbart för att normalisera laboratorievärden. Färskfrusen plasma har stor volym, korrigerar PK(INR) ofullständigt vid cirros och kan öka portaltrycket.

Fibrinogen ska kontrolleras vid massiv blödning. Uttalad hypofibrinogenemi korrigeras enligt lokalt massivt blödningsprotokoll.

Antikoagulantia och trombocythämmare

Dokumentera läkemedel, dos, tidpunkt för senaste intag, njurfunktion och behandlingsindikation.

Vid allvarlig antikoagulantiaassocierad blödning pausas antikoagulantia. Reversering övervägs när blödningen är livshotande eller okontrollerad och en kliniskt betydande antikoagulationseffekt sannolikt finns [15].

• Warfarin reverseras vid allvarlig blödning med intravenöst vitamin K och fyrfaktors protrombinkomplexkoncentrat. Plasma används om protrombinkomplexkoncentrat inte finns tillgängligt.
• Dabigatran kan reverseras med idarucizumab vid livshotande blödning.
• Faktor Xa hämmare kan vid livshotande blödning behandlas med andexanet alfa där detta är tillgängligt och indicerat, eller med protrombinkomplexkoncentrat enligt lokalt protokoll.
• Vanligt PK(INR) och APTT kan inte säkert utesluta kliniskt betydande effekt av apixaban, rivaroxaban eller edoxaban.
• Reverseringsbehandling medför trombosrisk och ska inte ges slentrianmässigt vid begränsad eller redan avstannad blödning.

Tillgänglighet, indikationer och läkemedelsbegränsningar för specifika antidoter kan avvika i svensk praxis. Lokala sjukhusprotokoll och regionala rekommendationer ska därför följas.

Acetylsalicylsyra för sekundär kardiovaskulär prevention bör om möjligt fortsätta. Om den har pausats vid en livshotande blödning ska den återinsättas tidigt efter hemostas, vanligen inom några dagar. Acetylsalicylsyra för primärprevention kan ofta sättas ut permanent efter en betydande gastrointestinal blödning. Vid dubbel trombocythämning efter koronar stent ska kardiolog kontaktas omedelbart. Om ett preparat måste pausas prioriteras vanligen fortsatt acetylsalicylsyra och kortast möjliga avbrott av P2Y12 hämmaren.

Tranexamsyra

Tranexamsyra ska inte användas rutinmässigt. I HALT IT studien med 12 009 patienter var blödningsrelaterad död inom fem dagar 4 procent i både tranexamsyra- och placebogruppen. Venös tromboembolism var vanligare med tranexamsyra, 0,8 procent jämfört med 0,4 procent, relativ risk 1,85 [16].

Misstänkt icke varikös övre gastrointestinal blödning

Protonpumpshämmare före gastroskopi

Intravenös protonpumpshämmare kan ges när icke varikös övre blödning är sannolik, särskilt om gastroskopin fördröjs. Behandlingen minskar sannolikt behovet av endoskopisk hemostas vid indexundersökningen men har inte visats minska mortalitet, återblödning eller kirurgi. Den får därför aldrig försena endoskopi eller resuscitering [17].

Erytromycin

Vid uttalad hematemes eller misstanke om större mängd blod och koagler i ventrikeln kan erytromycin 250 mg intravenöst ges 30 till 120 minuter före gastroskopi. Behandlingen kan förbättra sikten men det är osäkert om den påverkar viktiga kliniska utfall. Beakta QT förlängning, läkemedelsinteraktioner och kontraindikationer [18].

Endoskopisk hemostas

Behandlingsalternativ är:

• mekanisk behandling med clips
• kontakttermisk behandling
• annan termisk koagulation
• injektionsbehandling
• hemostatiskt pulver eller gel
• kapmonterat clips vid utvalda eller recidiverande blödningar.

Vid aktiv ulkusblödning kan utspätt adrenalin användas för att tillfälligt minska blödningen och förbättra sikten. Adrenalin ska inte användas som monoterapi utan följas av mekanisk eller termisk hemostas. Aktiv blödning och synligt kärl ska behandlas endoskopiskt [19].

Hemostatiskt pulver kan vara värdefullt vid diffus tumörblödning eller som räddningsbehandling när standardmetoder misslyckas. Vid ett större kärl eller djupt ulkus bör pulvret ofta ses som en temporär åtgärd eftersom återblödning kan inträffa när materialet försvinner.

Protonpumpshämmare efter hemostas

Efter framgångsrik endoskopisk behandling av ett högriskulkus ges hög dos protonpumpshämmare under 72 timmar. En etablerad intravenös regim är 80 mg bolus följt av 8 mg per timme. Intermittent högdosbehandling intravenöst eller oralt är ett godtagbart alternativ när den ger motsvarande syrasuppression. Därefter ges oral protonpumpshämmare två gånger dagligen under de första två veckorna, följt av dosering anpassad till ulkusorsak och läkningsbehov [5,19].

Helicobacter pylori

Alla patienter med blödande peptiskt ulkus ska testas för Helicobacter pylori. Positiva patienter ska få eradikationsbehandling och utläkning ska verifieras. Ett negativt test under den akuta blödningen kan vara falskt negativt och ska upprepas efter återhämtning och lämpligt uppehåll med protonpumpshämmare.

Eradikering minskar kraftigt risken för ny ulkusblödning. I en metaanalys var återblödning 4,5 procent efter eradikationsbehandling jämfört med 23,7 procent med enbart syrasekretionshämning utan långtidsunderhåll [20].

Misstänkt varixblödning

Misstänkt varixblödning ska behandlas innan endoskopisk bekräftelse.

1. Starta vasoaktiv behandling med terlipressin, somatostatin eller octreotid så snart som möjligt. Fortsätt vanligen i två till fem dagar.
2. Ge antibiotikaprofylax från ankomsten. Ceftriaxon 1 g intravenöst en gång dagligen i upp till sju dagar rekommenderas ofta vid avancerad cirros, tidigare kinolonprofylax eller hög lokal kinolonresistens. Antibiotikavalet ska anpassas efter allergi, njurfunktion, lokalt resistensläge och svensk antibiotikapraxis.
3. Genomför gastroskopi inom 12 timmar efter initial stabilisering.
4. Behandla esofagusvaricer med endoskopisk ligatur.
5. Behandla blödande fundusvaricer med vävnadslim, vanligen cyanoakrylat, vid enhet med relevant erfarenhet.
6. Undvik övertransfusion. Eftersträva vanligen hemoglobin 70 till 90 g/L.

Antibiotikaprofylax vid cirros och övre gastrointestinal blödning minskar infektioner, återblödning och sannolikt mortalitet. I en Cochraneöversikt var relativ risk för mortalitet 0,79 och för återblödning 0,53 jämfört med placebo eller ingen profylax [21].

Patienter med Child Pugh C upp till 13 poäng, eller Child Pugh B över 7 poäng med aktiv blödning vid endoskopi trots vasoaktiv behandling, ska bedömas för preemptiv transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt inom 72 timmar, helst inom 24 timmar. Patienturvalet ska göras tillsammans med hepatolog och interventionell radiolog [22,23].

Vid okontrollerad esofagusvarixblödning trots läkemedel och ligatur används akut räddningsbehandling:

• självexpanderande täckt esofagusstent, eller
• ballongtamponad under kortast möjliga tid.

Båda är bryggor till definitiv behandling, vanligen akut transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt. Ballongtamponad medför risk för aspiration, trycknekros och esofagusruptur. Självexpanderande stent har i sammanvägda studier gett omedelbar blödningskontroll hos omkring 91 procent, men stentmigration och återblödning förekommer [24].

Nedre gastrointestinal blödning

Stabil patient

Efter resuscitering och tarmrengöring görs koloskopi under vårdtiden eller planerat polikliniskt beroende på risk. Koloskopi kan både diagnostisera och behandla:

• divertikelblödning
• angioektasi
• postpolypektomiblödning
• fokal tumörblödning
• Dieulafoylesion.

Clips eller ligatur används ofta vid divertikelblödning. Argonplasmakoagulation används vanligen vid angioektasi. Adrenalin kan förbättra sikten vid aktiv blödning men ska inte vara enda definitiva behandling [25].

Instabil eller fortsatt kraftigt blödande patient

Gör datortomografisk angiografi snarast. Vid aktiv extravasering går patienten vidare till selektiv angiografi och embolisering. Koloskopi ska inte fördröja denna kedja hos en patient med fortsatt hemodynamiskt betydande blödning.

Kirurgi övervägs när endoskopisk och radiologisk behandling misslyckas eller när det finns annan kirurgisk indikation, exempelvis perforation eller ischemi. Segmentresektion kräver säker lokalisation av blödningskällan. Blind kolektomi medför betydande morbiditet och ska undvikas om möjligt.

Återblödning eller utebliven hemostas

Tecken på återblödning är:

• ny hematemes, melena eller hematochezi efter initial stabilisering
• återkommande takykardi eller hypotension
• ny transfusionskrävande hemoglobinsänkning
• stigande urea eller laktat tillsammans med kliniska blödningstecken.

Vid återblödande icke varikös övre blödning görs i första hand ny gastroskopi och endoskopisk behandling. De flesta återblödningar efter behandlat högriskulkus inträffar under de första tre dygnen, men en betydande andel inträffar senare under den första eller andra veckan [26].

Om upprepad endoskopisk behandling misslyckas rekommenderas vanligen transarteriell embolisering. Jämfört med kirurgi har embolisering högre risk för ny blödning men färre komplikationer och ingen säker skillnad i mortalitet. Underlaget består huvudsakligen av observationsstudier med betydande selektionsrisk [27]. Kirurgi behövs när embolisering inte finns tillgänglig, misslyckas eller är olämplig.

Vid återkommande nedre blödning kan ny koloskopi vara lämplig hos en stabil patient. Vid aktiv allvarlig blödning prioriteras datortomografisk angiografi och embolisering.

Uppföljning

Övervakning efter hemostas

Patienter med högriskstigmata, varixblödning, betydande samsjuklighet eller initial cirkulationspåverkan ska övervakas noggrant, särskilt under de första 72 timmarna. Följ:

• vitalparametrar och medvetandegrad
• nytillkommen hematemes, melena eller hematochezi
• hemoglobin och transfusionsbehov
• njurfunktion och elektrolyter
• tecken på myokardischemi
• tecken på infektion vid cirros
• vätskebalans och diures.

Rutinmässig kontrollgastroskopi ett till två dygn efter framgångsrik endoskopisk hemostas rekommenderas inte. Ny endoskopi görs vid klinisk misstanke om återblödning eller i särskilda högrisksituationer.

Läkemedelsgenomgång

Identifiera och åtgärda utlösande faktorer:

• sätt ut NSAID om möjligt
• bedöm om acetylsalicylsyra för primärprevention fortfarande är motiverad
• återinsätt sekundärpreventiv acetylsalicylsyra tidigt
• planera återinsättning av antikoagulantia utifrån blödningskälla, uppnådd hemostas och trombosrisk
• ge protonpumpshämmare som skydd om fortsatt ulkusframkallande behandling är nödvändig.

Återinsättning av antikoagulantia minskar tromboembolisk risk och mortalitet men kan öka risken för ny gastrointestinal blödning. Tidpunkten individualiseras. Vid mycket hög trombosrisk kan tidig återinsättning vara nödvändig, medan patienter med låg eller utgången indikation bör få behovet omprövat. För icke varikös övre blödning rekommenderar europeiska riktlinjer ofta återinsättning inom eller strax efter sju dagar när hemostas har uppnåtts [15,19].

Uppföljning efter ulkusblödning

• Säkerställ att Helicobacter pylori har eradikerats.
• Om initialt test var negativt under den akuta blödningen ska det upprepas.
• Kontrollera följsamhet till protonpumpshämmare.
• Utvärdera behovet av fortsatt NSAID, acetylsalicylsyra och antikoagulantia.
• Ventrikelulkus ska följas endoskopiskt enligt lokal rutin för att verifiera läkning och utesluta malignitet.
• Biopsi ska tas från misstänkta ventrikellesioner när det är säkert.

Uppföljning efter varixblödning

Sekundärprofylax ska inledas eftersom risken för ny blödning är hög.

• Kombinera icke selektiv betablockerare med upprepade endoskopiska ligaturer.
• Ligaturbehandling upprepas vanligen med en till fyra veckors intervall tills varicerna är eradikerade.
• Följ leverfunktion, njurfunktion, ascites och encefalopati.
• Utred och behandla bakomliggande leversjukdom.
• Bedöm indikation för levertransplantation vid dekompenserad cirros.
• Kontrollera funktion hos transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt enligt hepatologisk rutin.

Uppföljning efter nedre gastrointestinal blödning

Patienter med divertikelblödning eller angioektasi ska informeras om återblödningsrisk. NSAID bör undvikas, särskilt efter divertikel- eller angioektasiblödning. Om fullständig koloskopi inte kunde genomföras akut ska den planeras efter stabilisering för att utesluta neoplasi och andra lesioner.

Järnstatus bör kontrolleras efter större blödning. Behandla kvarstående järnbrist även när hemoglobinet har normaliserats. Intravenöst järn kan övervägas vid uttalad brist, intolerans mot peroralt järn, aktiv inflammatorisk tarmsjukdom, kronisk njursjukdom eller behov av snabbare återhämtning.

Information inför hemgång

Patienten ska söka akut vid:

• ny hematemes
• svart tjärliknande avföring tillsammans med svaghet eller yrsel
• större mängd rött blod eller koagler per rektum
• synkope
• bröstsmärta eller dyspné
• tilltagande buksmärta
• feber eller påverkat allmäntillstånd efter behandling
• tecken på läkemedelsbiverkan eller tromboembolism.

Planen ska tydligt ange ansvarig mottagning, provtagning, endoskopisk uppföljning, läkemedelsförändringar och tidpunkt för återinsättning av antitrombotisk behandling.

Källor

1. Orpen-Palmer J, Stanley AJ. Update on the management of upper gastrointestinal bleeding. BMJ Medicine 2022. PMID: 36936565
2. Alali AA, Barkun AN. An update on the management of non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Gastroenterology Report 2023. PMID: 36949934
3. Alali AA, Almadi MA, Barkun AN. Advances in the management of lower gastrointestinal bleeding. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2024. PMID: 38158721
4. Lin Y m.fl. Gastrointestinal bleeding in chronic kidney disease patients: a systematic review and meta-analysis. Renal Failure 2023. PMID: 37955109
5. Laine L m.fl. ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. American Journal of Gastroenterology 2021. PMID: 33929377
6. Boustany A m.fl. Pre-Endoscopic Scores Predicting Low-Risk Patients with Upper Gastrointestinal Bleeding: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicine 2023. PMID: 37629235
7. Oakland K m.fl. Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: guidelines from the British Society of Gastroenterology. Gut 2019. PMID: 30792244
8. Sengupta N m.fl. Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline. American Journal of Gastroenterology 2023. PMID: 36735555
9. García-Blázquez V m.fl. Accuracy of CT angiography in the diagnosis of acute gastrointestinal bleeding: systematic review and meta-analysis. European Radiology 2013. PMID: 23192375
10. Yaxley KL m.fl. The Accuracy of Computed Tomography Angiography Compared With Technetium-99m Labelled Red Blood Cell Scintigraphy for the Diagnosis and Localization of Acute Gastrointestinal Bleeding: A Systematic Review and Meta-Analysis. Current Problems in Diagnostic Radiology 2023. PMID: 37271638
11. Tsay C m.fl. Early Colonoscopy Does Not Improve Outcomes of Patients With Lower Gastrointestinal Bleeding: Systematic Review of Randomized Trials. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2020. PMID: 31843595
12. Pennazio M m.fl. Small-bowel capsule endoscopy and device-assisted enteroscopy for diagnosis and treatment of small-bowel disorders: ESGE Guideline, Update 2022. Endoscopy 2023. PMID: 36423618
13. Kim JS m.fl. Guidelines for Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Gut and Liver 2020. PMID: 32921639
14. Teutsch B m.fl. Potential benefits of restrictive transfusion in upper gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Scientific Reports 2023. PMID: 37828128
15. Mithoowani S m.fl. Multidisciplinary Expert Guidance for the Management of Severe Bleeding on Oral Anticoagulation: An Algorithm for Practicing Clinicians. Thrombosis and Haemostasis 2025. PMID: 39515380
16. HALT-IT Trial Collaborators. Effects of a high-dose 24-h infusion of tranexamic acid on death and thromboembolic events in patients with acute gastrointestinal bleeding. Lancet 2020. PMID: 32563378
17. Kanno T m.fl. Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 34995368
18. Adão D m.fl. Erythromycin prior to endoscopy for acute upper gastrointestinal haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 36723439
19. Gralnek IM m.fl. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: ESGE Guideline, Update 2021. Endoscopy 2021. PMID: 33567467
20. Gisbert JP m.fl. Meta-analysis: Helicobacter pylori eradication therapy versus antisecretory non-eradication therapy for the prevention of recurrent bleeding from peptic ulcer. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2004. PMID: 15023164
21. Chavez-Tapia NC m.fl. Antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010. PMID: 20824832
22. Gralnek IM m.fl. Endoscopic diagnosis and management of esophagogastric variceal hemorrhage: ESGE Guideline. Endoscopy 2022. PMID: 36174643
23. de Franchis R m.fl. Baveno VII, Renewing consensus in portal hypertension. Journal of Hepatology 2022. PMID: 35120736
24. Songtanin B m.fl. Esophageal Stent in Acute Refractory Variceal Bleeding: A Systematic Review and a Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 38256491
25. Strate LL, Gralnek IM. ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. American Journal of Gastroenterology 2016. PMID: 26925883
26. El Ouali S m.fl. Timing of rebleeding in high-risk peptic ulcer bleeding after successful hemostasis: a systematic review. Canadian Journal of Gastroenterology and Hepatology 2014. PMID: 25390616
27. Tarasconi A m.fl. Transcatheter arterial embolization versus surgery for refractory non-variceal upper gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. World Journal of Emergency Surgery 2019. PMID: 30733822