Forrestklassifikation av övre GI-blödning

Klinisk bakgrund

Forrestklassifikationen fyller ett specifikt beslutsbehov som uppstår i samma ögonblick som endoskopisten ser ett blödande peptiskt ulcus: ska lesionen behandlas endoskopiskt, och hur hög är risken för reblödning om den lämnas obehandlad? Beslutet är inte trivialt. Endoskopisk hemostas innebär en icke försumbar risk för komplikationer, och en obehandlad hög-risklesion kan reblöda med katastrofala följder. Utan en strukturerad klassifikation av de endoskopiska stigmata blir bedömningen subjektiv och operatörsberoende.

Klassifikationen är inte ett pre-endoskopiskt riskverktyg. För det syftet finns Glasgow-Blatchford Score och Rockall, som integrerar kliniska och laboratoriemässiga variabler innan endoskopin överhuvudtaget utförts [2]. Forrestklassifikationen träder i kraft först när endoskopisten har lesionen framför sig och ska avgöra om, och hur, hemostatisk behandling ska utföras.

Beräkning av Forrestklassifikation av övre GI-blödning

Forrestklassifikationen är en deskriptiv, endoskopisk klassifikation, inte en poängskala. Den bygger på observationen av sårbotten vid ett peptiskt ulcus och sorterar lesionen i en av sex kategorier utifrån typen av blödningsstigma:

Klasserna grupperas i tre huvudkategorier: klass I utgörs av aktiv blödning (Ia sprutande, Ib sipprande), klass II av tecken på nyligen genomgången blödning (IIa synligt kärl, IIb adherent koagel, IIc platt fläck), och klass III av en ren sårbotten utan blödningsstigmata.

Härledningskohorten utgjordes av patienter som genomgick akut övre gastrointestinal endoskopi för blödning vid Royal Infirmary of Edinburgh i början av 1970-talet. Forrest, Finlayson och Shearman publicerade klassifikationen 1974 i Lancet och relaterade de endoskopiska fynden till risken för fortsatt eller återkommande blödning [1]. De ursprungliga reblödningsfrekvenserna, som kalkylatorn refererar till med cirka 55 % för klass I och cirka 5 % för klass III, härstammar från denna kohort och avspeglar i huvudsak obehandlade lesioner, det vill säga patienter som inte genomgick modern endoskopisk hemostas eller fick högdos protonpumpshämmare intravenöst [4].

Tolkning i praktiken

Klassifikationen översätts direkt till terapeutiskt handlande. Enligt ESGE:s riktlinjer från 2015 gäller följande [2]:

ESGE betonar att epinefrininjektion aldrig ska användas som monoterapi. Om epinefrin används ska det kombineras med en andra hemostatisk metod, exempelvis termisk koagulation eller hemoklippning [2]. Patienter med Forrest IIc eller III kan i utvalda fall skrivas ut direkt från akutmottagningen på peroral PPI en gång dagligen, förutsatt att övriga kliniska parametrar stöder det [2].

För patienter som står på lågdos acetylsalicylsyra för sekundär kardiovaskulär prevention rekommenderar ESGE omedelbar återinsättning efter indexendoskopi om reblödningsrisken är låg (Forrest IIc eller III). Vid hög-risklesioner (Ia, Ib, IIa, IIb) rekommenderas återinsättning senast dag 3, förutsatt att adekvat hemostas har uppnåtts [2].

Validering och prestanda

Flera studier har validerat Forrestklassifikationens prediktiva värde i moderna patientmaterial. de Groot m.fl. genomförde en prospektiv registerstudie med 397 patienter med peptiskt ulcusblödning vid åtta nederländska sjukhus [3]. Reblödningsfrekvensen inom 30 dagar var 18,6 % totalt. Forrest Ia hade högst reblödningsfrekvens med 59 %, medan odds-kvoterna för reblödning bland Forrest Ib till IIc var inbördes likartade. Klassifikationen förutsade reblödning mer tillförlitligt för gastriska ulcera än för duodenala. Däremot förutsade den inte mortalitet. Författarna föreslog en förenklad indelning i tre riskgrupper: hög risk (Ia), förhöjd risk (Ib till IIc) och låg risk (III), med liknande testegenskaper som den ursprungliga klassifikationen [3].

Jensen m.fl. utförde en post-hoc-analys av en stor internationell randomiserad studie (NCT00251979) med 760 patienter som randomiserades till högdos intravenöst esomeprazol eller placebo under 72 timmar efter framgångsrik endoskopisk hemostas [4]. I placebogruppen (388 patienter) var reblödningsfrekvenserna inom 72 timmar: Forrest Ia 22,5 %, Forrest IIb 17,7 %, Forrest IIa 11,3 % och Forrest Ib 4,9 %. Forrest Ib skilde sig signifikant från övriga hög-riskstigmata med odds-kvoter från 2,61 (IIa) till 6,66 (Ia) jämfört med Ib som referens. Patienter med Forrest Ib hade dessutom ingen påvisbar nytta av högdos intravenös PPI: reblödningsfrekvensen var 5,4 % med esomeprazol mot 4,9 % med placebo. Författarna ifrågasätter därmed om Forrest Ib bör klassificeras som en hög-risklesion i samma bemärkelse som Ia, IIa och IIb [4].

Den norsk-baserade BLUE-studien inkluderade 543 patienter med endoskopiskt verifierad blödning från peptiska ulcera eller erosioner mellan 2015 och 2017 [5]. Hög-riskstigmata förelåg hos 36 % och endoskopisk hemostas utfördes hos 30 %, med framgång i 94 % av fallen. Reblödningsfrekvensen var 9 % för hela kohorten och 14,8 % bland dem som genomgått endoskopisk behandling. Reblödning var signifikant vanligare vid duodenala än vid gastriska ulcera (11,9 % mot 4,0 %). I en multivariabel analys var reblödning signifikant relaterad till komorbiditet och Forrestklassifikation [5].

Begränsningar

De klassiska reblödningsfrekvenserna som förknippas med Forrestklassifikationen, och som kalkylatorn redovisar, härledes från obehandlade lesioner i en kohort från 1970-talet [1, 4]. I modern praxis, där endoskopisk hemostas och intravenös PPI är standard, är de faktiska reblödningsfrekvenserna betydligt lägre. Kalkylatorns siffror ska därför tolkas som den historiska, obehandlade risken, inte som förväntade utfall efter samtida behandling.

Klassifikationen fångar endast den luminala, endoskopiska ytan. Ulcerationsdjup, kärlanatomi och penetration i omgivande strukturer beaktas inte. En aktuell begreppslig översikt framhåller att ulcera med likartade endoskopiska stigmata kan ha mycket olika kliniska förlopp beroende på anatomiska faktorer såsom ulcerastorlek över 2 cm, posterior duodenal lokalisation i närhet av a. gastroduodenalis, och penetration i djupare vävnadslager [6]. Dessa faktorer kan förklara varför endoskopisk hemostas ibland misslyckas trots att lesionen formellt klassificerats och behandlats enligt riktlinjerna.

Forrest Ib utgör en särskild kontrovers. Jensens analys visar att sipprande blödning utan synligt kärl eller adherent koagel har en reblödningsfrekvens som ligger nära låg-risklesionerna, och att dessa patienter inte tycks dra nytta av högdos intravenös PPI [4]. Trots detta rekommenderar gällande riktlinjer fortfarande endoskopisk hemostas och högdos PPI för Forrest Ib [2]. Klyftan mellan evidens och rekommendation kvarstår.

Klassifikationen förutsäger reblödning men inte mortalitet [3]. För mortalitetsriskbedömning måste kliniska variabler läggas till, exempelvis via den kompletta Rockall-scoren, som integrerar ålder, chock, komorbiditet och endoskopiska fynd.

Källor

1. Forrest JA, Finlayson ND, Shearman DJ. Endoscopy in gastrointestinal bleeding. Lancet 1974. PMID: 4136718
2. Gralnek IM, Dumonceau JM, Kuipers EJ m.fl. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2015. PMID: 26417980
3. de Groot NL, van Oijen MG, Kessels K m.fl. Reassessment of the predictive value of the Forrest classification for peptic ulcer rebleeding and mortality: can classification be simplified? Endoscopy 2014. PMID: 24218308
4. Jensen DM, Eklund S, Persson T m.fl. Reassessment of Rebleeding Risk of Forrest IB (Oozing) Peptic Ulcer Bleeding in a Large International Randomized Trial. Am J Gastroenterol 2017. PMID: 28094314
5. Romstad KK, Detlie TE, Søberg T m.fl. Treatment and outcome of gastrointestinal bleeding due to peptic ulcers and erosions, (BLUE study). Scand J Gastroenterol 2022. PMID: 34663154
6. Langellotti L, Tirelli F, Mangiola F m.fl. A Conceptual Bi-Dimensional Risk Assessment Framework in Bleeding Peptic Ulcers. J Clin Med 2026. PMID: 42279092