G8 Geriatric Screening Tool

Klinisk bakgrund

Beslutet som G8 Geriatric Screening Tool tjänar är om en äldre cancerpatient ska remitteras till en fullständig geriatrisk bedömning (CGA) inför behandlingsplanering. CGA är resurskrävande och kräver geriatrisk kompetens som sällan finns tillgänglig i akut onkologisk praxis. Samtidigt är den äldre cancerpopulationen utomordentligt heterogen i fråga om komorbiditet, funktionell reservkapacitet, kognition och nutrition, och ECOG-prestationsstatus fångar inte dessa dimensioner. Utan en screeningmetod riskerar antingen alla äldre patienter att genomgå en onödigt omfattande geriatrisk utredning, eller, vilket är vanligare, att skörare patienter missas och erbjuds en behandling de inte tolererar.

G8 utformades medvetet för hög sensitivitet på bekostnad av specificitet. Principen är att hellre överremittera än att missa en patient som skulle ha nytta av CGA. Ett avvikande resultat ska alltså föranleda bedömning, inte automatiskt utebliven behandling.

Beräkning av G8 Geriatric Screening Tool

G8 består av sju variabler hämtade från Mini Nutritional Assessment (MNA) samt en åldersvariabel. Totalpoängen beräknas som:

$$\text{G8} = \underbrace{F + W + M + N + B + P + H}$${\text{0–15}} + \underbrace{A}{\text{0–2}}

där $F$ är matintag (0–2), $W$ är viktnedgång (0–3), $M$ är rörlighet (0–2), $N$ är neuropsykologisk status (0–2), $B$ är BMI (0–3), $P$ är polyfarmaci (0–1), $H$ är självskattad hälsa (0–2) och $A$ är ålder (0–2). Totalintervallet är 0–17, där lägre poäng indikerar högre risk. Tröskeln för att flagga patienten för fullständig geriatrisk bedömning är $\leq 14$.

Instrumentet utvecklades i en regional multicenterkohort om 364 cancerpatienter äldre än 70 år som skulle påbörja förstahandsbehandling med kemoterapi [1]. Referenstestet definierades som minst ett avvikande resultat bland sju geriatriska skalor (ADL, IADL, MNA, MMSE, GDS-15, CIRS-G och Timed Get Up and Go). Vid tröskeln $\leq 14$ uppnåddes en sensitivitet på 85 % och en specificitet på 65 % [1].

Tolkning i praktiken

Ett avvikande resultat innebär inte att patienten är oförmögen att genomgå cancerbehandling. Det innebär att det finns en påtaglig sannolikhet för geriatriska problem som kan påverka behandlingsval, toxicitetsrisk eller överlevnad, och som inte syns i ECOG-prestationsstatus. I en retrospektiv studie på 48 patienter äldre än 70 år med metastaserad urotelial cancer behandlade med immunkontrollpunktsinhibitorer hade 70,8 % avvikande G8 trots att 74,4 % hade ECOG 0–1 [2]. Patienter med avvikande G8 hade medianöverlevnad 6,8 månader jämfört med 14 månader för dem med normal G8, och i multivariabel analys var avvikande G8 en oberoende prognostisk faktor för sämre totalöverlevnad (HR 3,59, 95 % KI 1,37–9,39) [2].

Ett normalt resultat utesluter inte att patienten utvecklar geriatriska problem under behandlingens gång. Poängen är en ögonblicksbild och bör upprepas om patientens tillstånd förändras.

Validering och prestanda

Den stora externa valideringen genomfördes i den prospektiva multicenterstudien ONCODAGE, som rekryterade 1 674 patienter från 23 vårdinrättningar i Frankrike [3]. Av dessa var 1 435 bedömbare. Medianålder var 78,2 år (70–98), 69,8 % var kvinnor, 53,9 % hade bröstcancer och 75,8 % hade ECOG 0–1. Tumörtyper omfattade kolon, lunga, övre aerodigestiva trakten, bröst, prostata och non-Hodgkins lymfom. Patienter med kända CNS-metastaser exkluderades.

I ONCODAGE uppmättes G8:s sensitivitet till 76,5 % och specificitet till 64,4 % vid tröskeln $\leq 14$ [3]. Detta var en något lägre sensitivitet än i härledningskohorten men i samma storleksordning. G8 var signifikant mer sensitivt än VES-13 (68,7 %, $p = 0{,}0046$) medan VES-13 var signifikant mer specifikt (74,3 %, $p < 0{,}0001$) [3]. Avvikande G8 var en oberoende prognostisk faktor för ettårsöverlevnad med HR 2,72 [3]. Tiden för att genomföra G8 uppmättes till cirka fem minuter, och reproducerbarheten var god [3].

I en extern validering i PF-EC-kohorten, en bicentrisk prospektiv studie om 269 polikliniska patienter äldre än 65 år (medelålder 81,3 år, 94,4 % solid tumör, 39,4 % metastaserad sjukdom), var sensitiviteten högre men specificiteten betydligt lägre: 90,1 % respektive 35,3 %, med AUC 0,79 [4]. Den låga specificiteten förklaras av att denna population var förvald för geriatrisk bedömning, med en andel avvikande CGA på 93,7 %. I en mer generisk onkologisk population, där patienter inte är förvalda för geriatrisk remiss, kan specificiteten förväntas ligga närmare ONCODAGE-värdet.

SIOG (International Society of Geriatric Oncology) publicerade 2015 en konsensusuppdatering där man granskade 17 screeninginstrument i 44 studier [5]. G8 identifierades som ett av de mest studerade och mest lovande instrumenten. I 11 direkta jämförelser för att detektera problem på fullständig CGA var G8 mer eller lika sensitivt i samtliga sex jämförelser där det ingick [5]. SIOG betonar att screening inte ersätter CGA utan syftar till att identifiera vilka patienter som behöver det [5].

Begränsningar

G8 är utvecklat och validerat för patienter äldre än 70 år med solida tumörer eller hematologiska maligniteter. Det har inte validerats för patienter yngre än 70 år, och det är inte framtaget för icke-onkologiska populationer.

Den viktigaste begränsningen är den låga specificiteten. G8 är konstruerat för att missa så få som möjligt, vilket innebär att en betydande andel patienter med normal geriatrisk status kommer att flaggas och remitteras i onödan. I populationer med hög förväntad prevalens av geriatriska problem, till exempel patienter redan remitterade till geriatrisk bedömning, faller specificiteten kraftigt, vilket PF-EC-kohorten illustrerar med 35 % [4].

G8 ersätter inte CGA. Det identifierar vilka patienter som bör genomgå CGA, men det kvantifierar inte typen eller svårighetsgraden av geriatriska problem. Behandlingsmodifierande beslut, såsom dosreduktion eller val mellan kurativ och palliativ strategi, ska fattas utifrån CGA, inte utifrån enbart G8-poängen.

BMI-variabeln kan vara svår att tolka hos patienter med sarkopeni eller ascites, och viktnedgång kan maskeras av vätskeretention. Självskattad hälsa och neuropsykologisk status är subjektiva variabler som kan påverkas av akut sjukdomskänsla vid diagnostillfället. Alternativet "Vet inte" för viktnedgång ger 1 poäng, vilket kan innebära att patienter med okänd vikthistoria hamnar i en mellankategori utan att det speglar en verklig risk.

En modifierad version av G8, kallad G8 modified index, har föreslagits med färre frågor och bättre specificitet (89,3 % sensitivitet, 64,7 % specificitet i PF-EC-kohorten) [4], men denna är inte lika väl etablerad och används inte i kalkylatorn.

Källor

1. Bellera CA m.fl. Screening older cancer patients: first evaluation of the G-8 geriatric screening tool. Ann Oncol. 2012;23(8):2166-72. PMID: 22250183
2. Rhee CH m.fl. Baseline geriatric 8 (G8) screening tool predicts overall survival in metastatic urothelial carcinoma treated with immune checkpoint inhibitors. The Oncologist. 2025. PMID: 41442452
3. Soubeyran P m.fl. Screening for vulnerability in older cancer patients: the ONCODAGE Prospective Multicenter Cohort Study. PLoS One. 2014;9(12):e115060. PMID: 25503576
4. Pamoukdjian F m.fl. Diagnostic performance of gait speed, G8 and G8 modified indices to screen for vulnerability in older cancer patients: the prospective PF-EC cohort study. Oncotarget. 2017;8(31):50393-50402. PMID: 28881570
5. Decoster L m.fl. Screening tools for multidimensional health problems warranting a geriatric assessment in older cancer patients: an update on SIOG recommendations. Ann Oncol. 2015;26(2):288-300. PMID: 24936581