Los Angeles Motor Scale (LAMS)

Klinisk bakgrund

Vid misstänkt akut stroke är det prehospitala beslutet avgörande: ska patienten transporteras till närmaste strokeenhet för trombolys, eller direkt till ett trombektomicentrum för mekanisk rekanalisering? Tidsfönstret för endovaskulär trombektomi vid storkärlsocklusion (LVO) är snävt, och varje minut av fördröjning minskar nyttan. Samtidigt är inte alla strokeorsakade utfall LVO, och felriktning av patienter utan LVO belastar trombektomicentren i onödan och fördröjer trombolys.

LAMS fyller denna funktion: en snabb, renodlat motorisk skala som ambulanspersonal kan utföra på plats för att bedöma sannolikheten för storkärlsocklusion och därmed styra transportbeslutet. Skalan kräver ingen utbildning i neurologisk undersökning utöver vad som ingår i Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS), och poängen erhålls automatiskt när LAPSS utförs.

Beräkning av Los Angeles Motor Scale

LAMS är en tre-itemsskala med totalpoäng 0 till 5, hämtad från motoriska komponenter i LAPSS:

$$\text{LAMS} = \text{Facialispares} + \text{Armdrift} + \text{Greppstyrka}$$

där:

• Facialispares: Frånvarande = 0, Förekommer = 1
• Armdrift: Frånvarande = 0, Sjunker = 1, Faller snabbt = 2
• Greppstyrka: Normal = 0, Svagt grepp = 1, Inget grepp = 2

Skalan konstruerades av Llanes m.fl. utifrån data från 90 patienter inskrivna i akuta stroke-studier vid UCLA Stroke Center [1]. Syftet var att kvantifiera stroke-svårighetsgrad prehospitalt, och LAMS korrelerade väl med fullständigt NIHSS (r = 0,75) och predicerade tremånadersfunktionella utfall med c-statistik mellan 0,55 och 0,77, jämförbart med både fullt NIHSS och en förkortad NIHSS-version [1].

Tröskeln för LVO, LAMS ≥ 4, etablerades i en separat studie av Nazliel m.fl. på 119 konsekutiva patienter med anteriorkrets-ischemisk stroke inom 12 timmar från symtomdebut, undersökta av läkare på akutmottagningen [2]. Persisting large vessel occlusion (PLVO) förelåg hos 62 %. Median-LAMS var 5 (IQR 4–5) hos patienter med PLVO jämfört med 2 (IQR 1–3) hos dem utan. Vid tröskeln ≥ 4 uppnåddes sensitivitet 0,81, specificitet 0,89 och övergripande träffsäkerhet 0,85, med positiv likelihoodkvot 7,36 och negativ likelihoodkvot 0,21 [2].

Tolkning i praktiken

LAMS-poängen översätts direkt till ett transportbeslut. Kalkylatorn använder tröskeln ≥ 4 för storkärlsocklusion, i linje med den ursprungliga härledningen och senare valideringar.

Ett LAMS-värde ≥ 4 fördubblar sannolikheten för LVO, medan ett värde 0–3 halverar den [3]. Beslutet ska dock vägas mot geografiska förhållanden: om direkttransport till trombektomicentrum förlänger tiden till trombolys mer än vad som är motiverat, bör patienten först tas till närmaste enhet för intravenös behandling.

Validering och prestanda

Den prehospitala fältvalideringen utfördes av Noorian m.fl. inom FAST-MAG-studien, där ambulanspersonal utförde LAMS på 94 konsekutiva stroke-patienter i fält [3]. Kärlavbildning (MRA eller CTA) erhölls rutinmässigt vid ankomst. LVO förelåg hos 63 % av ischemiska stroke-patienterna. Prehospital LAMS som kontinuerlig variabel gav c-statistik 0,79 för LVO bland ischemiska stroke-patienter och 0,80 för identifiering av patienter lämpliga för trombektomicentrum (LVO eller intrakraniell blödning). Vid tröskeln ≥ 4 var sensitivitet 0,76, specificitet 0,65 och träffsäkerhet 0,72 [3]. I en jämförelse med sex andra prehospitala skalar och fullt NIHSS, utförda konsekutivt på akutmottagningen, presterade LAMS jämförbart eller bättre än samtliga [3].

En stor extern validering i Nederländerna av Nguyen m.fl. omfattade 2007 patienter med prehospitalt aktiverad stroke-kod, varav 158 (7,9 %) hade symtomatisk storkärlsocklusion [4]. Sju skalar jämfördes head-to-head, och LAMS och RACE gav högst träffsäkerhet (0,79–0,89). Sensitiviteten var dock generellt låg, 38–62 %, och specificiteten hög, 80–93 %. Feasibility, andelen fall där skalan kunde rekonstrueras från ambulanspersonalens registreringar, varierade mellan 78 % och 88 % [4].

I en prospektiv multicenter-studie av Stead m.fl. utvärderades LAMS i rutinsjukvård över ett geografiskt område på över 5 200 km² med både rurala och urbana zoner [5]. Bland 1 906 patienter med misstänkt akut cerebrovaskulär sjukdom var c-statistiken för mekanisk trombektomi 0,681, lägre än i tidigare studier. Vid tröskeln ≥ 4 var sensitivitet 0,730 och specificitet 0,570 för mekanisk intervention (trombektomi, coiling eller clipping). Relativ risk för död på sjukhus var 2,98 vid LAMS ≥ 4 [5].

Sammanfattningsvis sjunker prestandan från härledningsstudiens c-statistik 0,854 [2] till 0,79 i den kontrollerade fältvalideringen [3] och 0,681 i rutinsjukvård [5]. Det mönstret är väntat: härledningen utfördes av läkare på akutmottagningen med selekterade patienter, medan fältvalideringen och särskilt rutinsjukvården speglar bredare populationer bedömda av ambulanspersonal under tidspress.

Begränsningar

LAMS fångar enbart motoriska funktioner. Skalan saknar bedömning av afasi, neglect, synfältsdefekter och medvetandegrad, vilket innebär att posteriora krets-lokalisationer och högersidiga hemisfärsinfarkter med dominerande kognitiva symtom kan missas. En patient med isolerad afasi eller homonym hemianopsi utan motoriskt bortfall får LAMS 0 trots potentiell storkärlsocklusion, till exempel vid ocklusion av a. cerebri media M1-dominanssidan.

Sensitiviteten vid tröskeln ≥ 4 är genomgående lägre än specificiteten, särskilt i externa kohorter. I den nederländska valideringen var sensitiviteten nere i 38–62 % [4], vilket innebär att en betydande andel patienter med LVO inte identifieras av skalan. Detta är acceptabelt om syftet är att undvika övertriagering, men inte om LAMS används som enda kriterium för att utesluta LVO.

Skalan är härledd för anteriorkrets-ischemisk stroke och gäller inte för posteriora krets-ocklusioner, transitoriska ischemiska attacker som har regresserat vid undersökningstillfället, eller patienter med nedsatt medvetandegrad där motorisk undersökning inte kan utföras pålitligt. Vid misstänkt baksträngs- eller basilarisocklusion bör transportbeslutet inte styras av LAMS utan av symtombilden i sin helhet.

Källor

1. Llanes JN m.fl. The Los Angeles Motor Scale (LAMS): a new measure to characterize stroke severity in the field. Prehosp Emerg Care 2004. PMID: 14691787
2. Nazliel B m.fl. A brief prehospital stroke severity scale identifies ischemic stroke patients harboring persisting large arterial occlusions. Stroke 2008. PMID: 18556587
3. Noorian AR m.fl. Los Angeles Motor Scale to identify large vessel occlusion: prehospital validation and comparison with other screens. Stroke 2018. PMID: 29459391
4. Nguyen TTM m.fl. Comparison of prehospital scales for predicting large anterior vessel occlusion in the ambulance setting. JAMA Neurol 2021. PMID: 33252631
5. Stead TG m.fl. Real-world field performance of the Los Angeles Motor Scale as a large vessel occlusion screen: a prospective multicentre study. Cerebrovasc Dis 2021. PMID: 34004604