MASCC-riskindex för febril neutropeni

Klinisk bakgrund

Febril neutropeni är en potentiellt livshotande komplikation av cytostatikabehandling, men allvarligheten varierar kraftigt mellan patienter. Beslutet som måste fattas akut är om patienten kräver intravenös bredspektrumantibiotika på sjukhus eller om hon kan hanteras med peroral antibiotika i öppenvård. Utan ett strukturerat riskindex blir detta beslut i hög grad subjektivt, med risk för både undertbehandling av patienter som försämras snabbt och övertbehandling av patienter som skulle klara sig väl hemma.

MASCC-riskindex togs fram för att identifiera den lågriskgrupp där öppenvårdsbehandling är säker. Poängen är alltså inte i första hand ett verktyg för att hitta högriskpatienter, utan för att med tillförlitlighet peka ut dem som har så låg risk för allvarliga komplikationer att sjukhusvård inte är motiverad.

Beräkning av MASCC-riskindex

MASCC-riskindex beräknas som summan av sju variabler, alla bedömda vid feberdebut:

$$\text{MASCC} = S_{\text{börda}} + S_{\text{BT}} + S_{\text{KOL}} + S_{\text{tumör}} + S_{\text{dehydrering}} + S_{\text{status}} + S_{\text{ålder}}$$

där:

• $S_{\text{börda}}$: Sjukdomsbörda (klinisk svårighetsgrad). Inga eller lindriga symtom = 5, måttliga symtom = 3, svåra symtom / moribund = 0.
• $S_{\text{BT}}$: Systoliskt blodtryck. Ingen hypotoni (SBT $\geq$ 90 mmHg) = 5, hypotoni (SBT $<$ 90 mmHg) = 0.
• $S_{\text{KOL}}$: Kronisk obstruktiv lungsjukdom. Ingen aktiv KOL = 4, aktiv KOL = 0.
• $S_{\text{tumör}}$: Tumörtyp / tidigare svampinfektion. Solid tumör, eller hematologisk utan tidigare svampinfektion = 4, hematologisk malignitet med tidigare svampinfektion = 0.
• $S_{\text{dehydrering}}$: Dehydrering som kräver parenteral vätska. Nej = 3, ja = 0.
• $S_{\text{status}}$: Status vid feberdebut. Öppenvårdspatient = 3, inneliggande patient = 0.
• $S_{\text{ålder}}$: Ålder. $<$ 60 år = 2, $\geq$ 60 år = 0.

Maximal poäng är 26. Tröskeln för låg risk är $\geq$ 21 poäng.

Härledningsstudien genomfördes som en prospektiv multinational studie under ledning av Multinational Association for Supportive Care in Cancer [1]. Härledningskohorten omfattade 756 patienter med febril neutropeni efter cytostatikabehandling, och utfallet som modellerades var allvarliga medicinska komplikationer under neutropeniepisoden. De sju variablerna identifierades som oberoende prediktorer för låg risk och tilldelades heltalsvikter baserat på sina oddskvoter. I valideringskohorten identifierade ett index $\geq$ 21 lågriskpatienter med positivt prediktivt värde (PPV) på 91 %, specificitet 68 % och sensitivitet 71 % [1].

Tolkning i praktiken

Ett värde $\geq$ 21 innebär inte automatiskt öppenvård. Det är ett villkor som måste uppfyllas, men det är inte tillräckligt i sig. Patienten ska också vara kliniskt stabil utan tecken på fokal infektion som kräver intravenös behandling, utan sociala omständigheter som försvårar uppföljning, och utan andra faktorer som gör sjähusvård motiverad. Poängen är ett stöd för att våga välja öppenvård, inte ett dekret.

Validering och prestanda

Flera externa valideringsstudier har testat MASCC-riskindexet i olika populationer.

I en pakistansk studie på 226 patienter med hematologiska maligniteter och febril neutropeni klassificerades 58 % som lågrisk. I lågriskgruppen hade 93 % okomplicerad infektion och ingen patient avled. PPV var 93 %, sensitivitet 65 % och specificitet 75 % [2]. Detta bekräftar att indexet fungerar väl för att identifiera patienter som inte utvecklar allvarliga komplikationer, men sensitiviteten är lägre än i härledningskohorten, vilket betyder att en andel patienter som faktiskt är lågrisk missas och klassificeras som högrisk.

En koreansk studie på 400 patienter med solida tumörer som sökte akutmottagningen visade en annan problematik [3]. Bland patienter som var kliniskt instabila vid ankomst klassificerades 62 % ändå som MASCC lågrisk. För att förutsäga frånvaro av allvarliga komplikationer hade MASCC lågrisk sensitivitet 0,95 men specificitet endast 0,17. AUC var 0,66. Detta illustrerar att indexet har hög sensitivitet men låg specificitet i populationer med solida tumörer, vilket innebär att många patienter klassificeras som lågrisk trots att de faktiskt utvecklar komplikationer.

En jämförande studie från Turkiet på 528 patienter vid två akutmottagningar fann AUC 0,838 för MASCC jämfört med 0,814 för CISNE (Clinical Index of Stable Febrile Neutropenia), en skillnad som inte var statistiskt signifikant [4]. MASCC hade högre sensitivitet (79 % vs 50 %) medan CISNE hade högre specificitet (88 % vs 76 %). Net Reclassification Index (NRI) favöriserade MASCC, och Decision Curve Analysis visade att MASCC gav högre nettoklinisk nytta över ett brett spektrum av tröskelvärden. Sammantaget tyder dessa data på att MASCC presterar minst lika bra som nyare instrument och har en fördel i sensitivitet, vilket är den egenskap som är viktigast när syftet är att inte missa en patient som kan försämras.

Begränsningar

Sjukdomsbördeposten är subjektiv. Den enskilda variabeln med högst vikt (5 poäng för inga eller lindriga symtom) är en klinisk helhetsbedömning, inte ett objektivt mått. Interobservatorvariabilitet kan påverka poängen avsevärt, särskilt vid gränsfall mellan lindriga och måttliga symtom.

Låg specificitet i vissa populationer. Som den koreanska valideringen visade kan MASCC klassificera en betydande andel kliniskt instabila patienter som lågrisk [3]. Detta är särskilt uttalat hos patienter med solida tumörer, där indexets specificitet kan sjunka till under 20 %. Det innebär att ett lågt poängtal inte får tas som bevis för stabilitet om den kliniska bilden säger annat.

Härledningskohorten var heterogen. Studien inkluderade både patienter med solida tumörer och hematologiska maligniteter, och både öppenvårds- och inneliggande patienter [1]. Prestandan varierar mellan dessa undergrupper i externa valideringar, och indexet har ifrågasatts för patienter med hematologiska maligniteter, där komplikationsmönstret och risken för svampinfektioner skiljer sig från solida tumörer.

Åldersgränsen är stel. Ålder $<$ 60 år ger 2 poäng, $\geq$ 60 ger 0. Det finns ingen gradering, och patienter som är 59 respektive 61 får helt olika poäng trots minimal åldersskillnad.

Indexet gäller inte för barn. Härledningskohorten bestod av vuxna, och pediatrisk febril neutropeni har egna riskmodeller.

Indexet gäller inte vid palliativ vård eller vid induktionskemoterapi för akut leukemi. Dessa patienter uteslöts i den jämförande turkiska studien [4], och de utgör en grupp där risken för komplikationer är så hög att öppenvårdsbehandling inte är aktuellt oavsett poäng.

Källor

1. Klastersky J m.fl. The Multinational Association for Supportive Care in Cancer risk index: A multinational scoring system for identifying low-risk febrile neutropenic cancer patients. J Clin Oncol 2000. PMID: 10944139
2. Taj M m.fl. Validation of MASCC Score for Risk Stratification in Patients of Hematological Disorders with Febrile Neutropenia. Indian J Hematol Blood Transfus 2017. PMID: 28824237
3. Moon H m.fl. Validation of the Clinical Index of Stable Febrile Neutropenia (CISNE) model in febrile neutropenia patients visiting the emergency department. PLoS One 2018. PMID: 30596803
4. Alpar S, Yılmaz S. Multinational association for supportive care in cancer (MASCC) versus clinical index of stable febrile neutropenia (CISNE): evaluation of predictive performance and clinical utility in patients with febrile neutropenia. Eur J Med Res 2025. PMID: 40745664