AIMS65-poäng för mortalitet vid övre GI-blödning

Klinisk bakgrund

Akut övre gastrointestinal blödning kräver tidig riskstratifiering, i första hand för att särskilja patienter som kan handläggas polikliniskt från dem som behöver sjukhusvård och snar endoskopi. Beslutet är svårt utan ett strukturerat instrument eftersom blödningsintensitet och underliggande orsak inte alltid är uppenbara vid ankomsten, och övertriage med onödig inläggning är vanligt.

AIMS65 utvecklades specifikt för att prediktera sjukhusmortalitet, inte för att identifiera lågriskpatienter för poliklinisk handläggning. Det är en viktig distinktion: Glasgow-Blatchford-poängen (GBS) är konstruerad för att fånga behovet av intervention (transfusion, endoskopisk behandling, kirurgi), medan AIMS65 i första hand svarar på frågan om patienten löper risk att avlida under sjukhusvistelsen [1, 2].

Beräkning av AIMS65

AIMS65 består av fem binära variabler, alla tillgängliga vid ankomsten innan endoskopi:

$$\text{AIMS65} = (\text{albumin} < 3{,}0\ \text{g/dL}) + (\text{INR} > 1{,}5) + (\text{påverkat mentalt status}) + (\text{SBP} \leq 90\ \text{mmHg}) + (\text{ålder} \geq 65\ \text{år})$$

Varje variabel ger 0 eller 1 poäng. Poängintervallet är 0 till 5.

Härledningskohorten utgjordes av 29 222 patienter inskrivna via akutmottagningen för akut övre GI-blödning vid 187 amerikanska sjukhus 2004 till 2005. Poängen validerades därefter på 32 504 patienter från samma databas men insamlade 2006 till 2007. Modellerat utfall var sjukhusmortalitet; sekundära utfall var vårdtid och vårdkostnad [1].

I härledningskohorten var mortaliteten 0,3 % för patienter med noll poäng och 31,8 % för dem med alla fem poäng. AUROC för mortalitet var 0,80 (95 % KI 0,78 till 0,81) i härledningskohorten och 0,77 (95 % KI 0,75 till 0,79) i valideringskohorten [1].

Tolkning i praktiken

AIMS65 har ingen etablerad tröskel för poliklinisk utskrivning motsvarande GBS 0 till 1. Poängen ska tolkas som en mortalitetsriskgradient, inte som ett diskret beslutsstöd för eller mot inläggning.

En poäng på 0 identifierar en grupp med mycket låg mortalitet, men AIMS65 saknar, i motsats till GBS, bevisad säkerhet för att utesluta behov av endoskopisk intervention. I en schweizisk extern validering krävde 3 % av patienter med GBS 0 intervention, medan motsvarande andel för AIMS65 0 inte rapporterades som säkert låg [2].

Validering och prestanda

I en extern validering vid Lausanne University Hospital (1 521 patienter, 2015 till 2019) presterade AIMS65 väl för att prediktera sjukhusmortalitet med en AUROC på 0,78 (95 % KI 0,66 till 0,71 för det sammansatta utfallet intervention eller död). För det sammansatta utfallet var diskriminationen dock signifikant sämre än för GBS (AUC 0,77) och modifierad GBS (AUC 0,78) [2].

Kalibreringen i samma studie visade att AIMS65 systematiskt underskattade mortaliteten: predikterad mortalitet var 1,9 % mot observerad 5,0 %. Det innebär att poängen i en modern europeisk population tenderar att ge falsk trygghet vid låga värden [2].

En systematisk översikt och metaanalys från 2023, som inkluderade 38 studier och 36 215 patienter, fann att AIMS65 vid en tröskel på 0 poäng var associerat med en mortalitet på 0,01 (95 % KI 0,01 till 0,02), och vid ≤1 poäng med 0,04 (95 % KI 0,03 till 0,05). GBS presterade dock konsekvent bättre som verktyg för att identifiera patienter som säkert kan handläggas polikliniskt, med lägre andelar intervention, återblödning och transfusionsbehov i lågriskgruppen [3].

Vid variceal blödning hos cirrospatienter (330 patienter, kinesisk kohort) presterade AIMS65 utmärkt för mortalitet med AUROC >0,8, men dåligt för återblödning med AUROC 0,64. Child-Turcotte-Pugh och klinisk Rockall var överlägsna för att prediktera återblödning i denna population [4].

Begränsningar

AIMS65 utvecklades på en amerikansk administrativ databas och har inte validerats i en prospektiv, interventiv studie där poängen faktiskt styr handläggningen. Alla publicerade valideringar är retrospektiva.

Poängen predikterar mortalitet, inte behov av endoskopisk behandling eller transfusion. Att använda AIMS65 för att besluta om poliklinisk utskrivning är därför inte evidensbaserat; GBS har starkare stöd för det syftet [2, 3].

Vid variceal blödning presterar AIMS65 väl för mortalitet men bör inte användas för att prediktera återblödning. Leverspecifika poäng som Child-Turcotte-Pugh och MELD är bättre lämpade för den populationen [4].

Albumin och INR påverkas av leversjukdom oavsett blödning, vilket kan leda till att cirrospatienter får förhöjda poäng utan att blödningen i sig är allvarligare. Detta är en känd systematisk felkälla.

Databasen i härledningsstudien saknade data om återblödning som utfall, varför poängen inte kan anses validerad för detta [1].

Källor

1. Saltzman JR m.fl. A simple risk score accurately predicts in-hospital mortality, length of stay, and cost in acute upper GI bleeding. Gastrointest Endosc 2011. PMID: 21907980
2. Rivieri S m.fl. External validation and comparison of the Glasgow-Blatchford score, modified Glasgow-Blatchford score, Rockall score and AIMS65 score in patients with upper gastrointestinal bleeding: a cross-sectional observational study in Western Switzerland. Eur J Emerg Med 2023. PMID: 36542335
3. Boustany A m.fl. Pre-Endoscopic Scores Predicting Low-Risk Patients with Upper Gastrointestinal Bleeding: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med 2023. PMID: 37629235
4. Tantai XX m.fl. Prognostic value of risk scoring systems for cirrhotic patients with variceal bleeding. World J Gastroenterol 2019. PMID: 31832005