Maximal tillåten blodförlust (ABL) utan transfusion

Klinisk bakgrund

Vid planerade ingrepp med förväntad blödning behöver anestesiologen bedöma hur stort blodvite som patienten kan tolerera innan erytrocytkoncentrat bör ges. Två problem gör denna bedömning svår utan ett beräkningsstöd. För det första sjunker hematokriten inte linjärt med blodförlusten: när förlorad volym ersätts med kristalloider sjunker erytrocytkoncentrationen successivt, varför varje ytterligare milliliter förlorat blod innehåller allt färre erytrocyter. En enkel regel som multiplicerar önskad hematokrutsänkning med blodvolymen överskattar därmed den tolererade förlusten. För det andra varierar uppskattad blodvolym per kilogram kroppsvikt med ålder, kön och gestationsvecka, vilket gör att överslag utifrån en standardvuxen missar barn och nyfödda. ABL formeln ger ett korrigerat värde som tar hänsyn till båda dessa förhållanden.

Beräkning av maximal tillåten blodförlust

Beräkningen sker i två steg. Uppskattad blodvolym (EBV) erhålls som produkten av kroppsvikt och en kategorispecifik blodvolym per kilogram:

$$\text{EBV} = \text{vikt} \times V_{\text{kg}}$$

där $V_{\text{kg}}$ är genomsnittlig blodvolym per kg för aktuell patientkategori: 75 mL/kg för vuxen man, 65 mL/kg för vuxen kvinna, 80 mL/kg för spädbarn, 85 mL/kg för nyfödd och 96 mL/kg för underburen nyfödd.

Därefter beräknas maximal tillåten blodförlust som EBV multiplicerat med kvoten av hematokrutsänkningen och medelvärdet av utgångs- och målvärde:

$$\text{ABL} = \text{EBV} \times \frac{H_0 - H_{\min}}{(H_0 + H_{\min})/2}$$

där $H_0$ är utgångs-EVF (hematokrit) och $H_{\min}$ är lägsta acceptabla EVF (hematokrit). Nämnaren, det aritmetiska medelvärdet av $H_0$ och $H_{\min}$, är en approximation av den logaritmiska relation som strikt gäller vid normovolem hemodilution. Gross publicerade denna korrigering 1983 i Anesthesiology som ett alternativ till den enklare okorrigerade formeln som antar konstant hematokrit i förlorat blod [1]. Principen bygger på teorin för isovolem hemodilution: ersätts förlorad volym kontinuerligt med kristalloid eller kolloid sjunker hematokruten exponentiellt, och den korrigerade formeln approximerar detta förlopp med ett uttryck som är hanterbart vid regimenbädd.

Tolkning i praktiken

Resultatet anger den teoretiska blodförlust i milliliter som kan tolereras innan utgångs-EVF sjunkit till vald lägsta acceptabla EVF. Tolkningsbanden är inte diskreta klasser utan ett kontinuerligt beslutsunderlag:

Valet av lägsta acceptabla EVF är ett individualiserat kliniskt beslut och ska inte automatiskt sättas till ett fast värde. En patient med stabil kardiovaskulär funktion och ingen pågående ischemi tolererar i regel EVF ner mot 21 till 24 % (Hb cirka 70 g/L), medan anemi med hjärtsjukdom, akut koronarsyndrom eller svår hypoxi ofta motiverar en högre tröskel. Hos barn och särskilt nyfödda gäller andra toleransgränser och snabbare fysiologiska förskjutningar, varför tröskeln där måste sättas utifrån pediatrisk anestesiologisk bedömning.

Validering och prestanda

Gross formel är en teoretisk modell härledd ur fysiologiska principer för isovolem hemodilution, inte en empirisk prediktionsmodell [1]. Den har inte genomgått formell extern validering med rapporterad c-statistik eller kalibrering, eftersom den inte modellerar ett binärt utfall. Den mest relevanta empiriska prövningen är Hahns studie från 1989, baserad på 230 mätningar vid 35 transuretrala prostataresectioner [2]. Hahn mätte faktisk blodförlust, hemoglobinkoncentration och hematokrit och jämförde med teoretiska värden. Resultatet visade att formeln stämde väl med observerade data under normovolema förhållanden, men att blodvolymen varierade mätbart även under rutinmässig kirurgi och att denna variation påverkade precisionen. Hahn härledde en korrigerad formel som beaktar blodvolymens variation: blodförlust = preoperativ blodvolym × [ln preop HCT minus ln postop HCT × (1 + 0,15 × blodvolymsändring)] [2]. Den praktiska konsekvensen är att den okorrigerade Gross formeln, som kalkylatorn använder, ger tillförlitliga värden när normovolemi upprätthålls men över-/underskattar förlusten när volymstatus sviktar.

Begränsningar

Modellen förutsätter normovolemi under hela förloppet: förlorad volym ska ersättas kontinuerligt så att cirkulerande blodvolym är oförändrad. Vid hypovolemi, obehandlad blödning eller stora volymsförskjutningar förlorar formeln giltighet. Vid snabb och massiv blödning hinner ej hemodilution etableras, varvid faktisk hematokrutsänkning blir mindre än formeln förutsäger och ABL därmed överskattas.

Blodvolymerna per kilogram är populationsmedelvärden och varierar individuellt efter kroppscomposition, muskelmassa och graviditet. Hos gravida ökar plasmavolymen successivt under graviditeten med en motsvarande fysiologisk hemodilution, vilket sänker utgångs-EVF och försvårar tolkningen om inte det gravida tillståndet beaktas vid val av utgångsvärde.

Visuell skattning av faktisk intraoperativ blodförlust är känd opålitlig och tenderar att underskatta förlusten vid stora ingrepp. Vägning av operationsduk och svamp samt mätning av sugvätska, med avdrag för spolvätska, rekommenderas för att uppskatta aktuell förlust till jämförelse med beräknad ABL.

Formeln anger inte när transfusion skall ske, utan när en vald hematokrutfallströskel har passerats. Beslutet om transfusion kräver dessutom bedömning av koagulationsstatus, pågående blödning, syrgasleverans och patientens totala fysiologiska reserv. Hos barn med medfödda hjärtfel eller abnorm erytrocytvolym gäller inte standardreferenserna för blodvolym, och kalkylatorn ska användas med försiktighet i dessa populationer.

Källor

1. Gross JB. Estimating allowable blood loss: corrected for dilution. Anesthesiology 1983;58(3):277–280. PMID: 6829965
2. Hahn RG. Estimating allowable blood loss with correction for variations in blood volume. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1989;33(6):508–512. PMID: 2477984