Modifierad Minnesota-detoxifieringsskala (mMINDS)

Klinisk bakgrund

Bedömning av alkoholabstinensens svårighetsgrad på intensivvårdsavdelning ställer särskilda krav på skattninginstrumentet. Den mest spridda skalor, CIWA-Ar, förutsätter att patienten är vaken, samarbetsvillig och kan svara på frågor samt utföra uppgifter som att sträcka ut händerna. Hos sederade eller respiratorbehandlade patienter blir allt fler CIWA-Ar-poster omöjliga att skatta, och andelen ogiltiga totalpoäng blir hög. I en prospektiv studie vid två sjukhus i USA kunde CIWA-Ar inte fullständigt skattas hos 34,2 % av observationerna [6].

Modifierad Minnesota-detoxifieringsskala (mMINDS) togs fram för att fylla detta tomrum. Till skillnad från CIWA-Ar kräver mMINDS ingen patientinteraktion. Agitation skattas med RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale), som rutinmässigt används på IVA och därmed ger en objektiv, reproducerbar skattning även hos sederade patienter. Orientering och vanföreställningar bedöms utifrån observation och journaluppgifter, tremor och svettning vid besiktning, och vitala parametrar vid standardmässig övervakning. Skalan är därmed lämpad för seriell bedömning av abstinensens svårighetsgrad hos patienter där CIWA-Ar är opraktiskt eller omöjligt [1,7].

Beräkning av Modifierad Minnesota-detoxifieringsskala

mMINDS är summan av nio variabler och spänner från 0 till 46 poäng:

$$\text{mMINDS} = P + D + T + S + H + A + O + V + K$$

där

Skalan härledes ur ett kvalitetsförbättringsprojekt vid medicinsk intensivvårdsavdelning på Minneapolis Veterans Affairs Medical Center. DeCarolis m.fl. retrospektivt utvärderade 36 patienter med 40 IVA-vårdtillfällen för alkoholabstinensdelirium mellan januari 1994 och maj 2003 [1]. Inför 1998 behandlades patienterna enligt läkarens preferens med kontinuerlig midazolam utan protokoll (16 tillfällen, 15 patienter). Efter 1998 användes ett symtomstyrt protokoll med lorazepam givet initialt som intermittent intravenösa doser, upptrappat till kontinuerlig infusion styrd av den lokalt utvecklade symtomskalan (24 tillfällen, 21 patienter) [1]. Senare modifierades skalan till den nuvarande mMINDS-formen, i vilken agitation skattas med RASS, vilket möjliggör användning även hos sederade och intuberade patienter [2,3].

Tolkning i praktiken

mMINDS är konstruerat för seriell bedömning, inte för enstaka tvärsnittsmätningar. Poängen ska tolkas som en trend över tid snarare än en punktskattning. Skalan används som drivkraft för ett symtomstyrt benzodiazepinprotokoll där högre poäng motiverar intensivare farmakologisk behandling och tätare omvärdering.

I praktiken innebär det att en patient med stigande poäng över successiva mätningar behöver behandlingseskalering, medan en fallande trend efter påbörjad behandling motiverar nedtrappning. Protokollen varierar mellan institutioner avseende exakta tröskelvärden och doseringsscheman, men principen är enhetlig: mMINDS-poängen avgör benzodiazepindos och administrationsform, samt vid behov tillägg av adjuvanti terapi som dexmedetomidin eller fenobarbital [4,5].

Vid övergång från CIWA-Ar till mMINDS bör man observera att poängskalorna inte är ekvivalenta. En direkt översättning av CIWA-Ar-trösklar till mMINDS är inte validerad.

Validering och prestanda

Korrelation med CIWA-Ar. I en prospektiv korrelationsstudie vid ett akademiskt sjukhus samlades 185 parade CIWA-Ar- och mMINDS-skattningar hos 30 patienter med alkoholabstinens [2]. Pearsonkorrelationen över samtliga skattningar var 0,82, med starkare korrelation vid CIWA-Ar $\leq$10 (r = 0,87) än vid CIWA-Ar >10 (r = 0,52). Subkomponenterna tremor (r = 0,98), agitation (r = 0,84) och orientering (r = 0,87) korrelerade starkt [2]. En liknande studie vid University of Colorado fann Pearson r = 0,814 (95 % KI 0,714–0,881) mellan CIWA-Ar och mMINDS hos 21 IVA-patienter med 66 skattningar [3].

Interbedömare-reliabilitet. I en prospektiv observationsstudie vid två sjukhus samlades 114 oberoende skattningar vid skiftbyten hos 73 patienter [6]. Interbedömarkorrelationen var r = 0,72 för mMINDS och r = 0,68 för CIWA-Ar. Andelen skattningar där minst en post inte kunde bedömas, vilket gav en ogiltig totalpoäng, var 28,9 % för mMINDS jämfört med 34,2 % för CIWA-Ar [6]. Båda instrumenten försämrades i överensstämmelse vid högre abstinenssvårighetsgrad.

Kliniska utfall. Implementering av Yale Alcohol Withdrawal Protocol (YAWP), som parar mMINDS med ett benzodiazepinordningsset, utvärderades i en retrospektiv före/efter-studie vid en 36-bäddars medicin IVA med 233 vuxna patienter [4]. Andelen intuberade patienter minskade från 25,9 % till 8,5 % (OR 0,13, 95 % KI 0,04–0,39) efter justering för demografi, adjuvant terapi och APACHE II [4]. En separat utvärdering av ett MINDS-baserat protokoll på en medicin vårdavdelning hos 680 vårdtillfällen visade lägre total benzodiazepinexponering (12,0 vs 21,2 mg, p < 0,0001), lägre incidens av delirium tremens (7 vs 21 fall, p = 0,01) och färre överflyttningar till högre vårdnivå (12 vs 33, p = 0,002) efter protokollet [5].

Sjuksköterskepreferens. I skattningar av ease-of-use (1 = lättast, 9 = svårast) gav sjuksköterskor mMINDS 2,9 mot CIWA-Ar 4,0 (p = 0,0044), och 69,7 % föredrog mMINDS [3]. En integrativ översikt över nio studier konkluderade att sjuksköterskor konsekvent föredrar mMINDS och att patientutfallen förbättras med kortare vårdtid, mindre benzodiazepinanvändning och minskad incidens av delirium tremens [7].

Begränsningar

Samtliga publicerade studier är enakenter, och det saknas randomiserade prövningar. Populationerna domineras av amerikanska veterans med stor övervikt av män, vilket begränsar generaliserbarheten.

Korrelationen med CIWA-Ar försvagas vid högre abstinenssvårighetsgrad (r = 0,52 för CIWA-Ar >10) [2], det vill säga i det område där behandlingsbesluten är mest tidskritiska. Interbedömare-reliabiliteten är måttlig och försämras med ökande poäng, vilket innebär att skattningar vid hög abstinenssvårighetsgrad bör tolkas med försiktighet och helst av mer än en bedömare [6].

mMINDS har inte validerats som prognostisk instrument för utfall som kramper eller delirium tremens i sig, utan dess stöd ligger i att det driver symtomstyrda protokoll som i sin tur förbättrar utfall. Skalan mäter abstinenssymtom vid tidpunkten för skattningen och bygger delvis på observation av symtom som kan övermaskas av sedering. En sederad patient kan ha låg mMINDS-poäng på grund av att symtomen dämpats farmakologiskt, inte för att abstinensen avklingat, och det finns ingen mekanism i skalan för att skilja dessa åt. Trenden över tid blir därmed avgörande för tolkningen.

Källor

1. DeCarolis DD m.fl. Symptom-driven lorazepam protocol for treatment of severe alcohol withdrawal delirium in the intensive care unit. Pharmacotherapy 2007. PMID: 17381377
2. Littlefield AJ m.fl. Correlation Between mMINDS and CIWA-Ar Scoring Tools in Patients With Alcohol Withdrawal Syndrome. Am J Crit Care 2018. PMID: 29961663
3. Bradley M m.fl. Correlation Between and Nursing Satisfaction With CIWA-Ar, mMINDS, and SEWS Scoring Tools for the Assessment of Severe Alcohol Withdrawal Syndrome in ICU Patients. Ann Pharmacother 2023. PMID: 35713011
4. Heavner JJ m.fl. Implementation of an ICU-Specific Alcohol Withdrawal Syndrome Management Protocol Reduces the Need for Mechanical Ventilation. Pharmacotherapy 2018. PMID: 29800507
5. Krcmarik KM m.fl. Assessment of a modified MINDS-based protocol for management of alcohol withdrawal syndrome on an inpatient medical service. Pharmacotherapy 2023. PMID: 37475509
6. Kane SP m.fl. Comparison of CIWA-Ar and MINDS Alcohol Withdrawal Assessments in Hospitalized Patients. J Addict Nurs 2025. PMID: 40455631
7. Trojand T m.fl. Using the Modified Minnesota Detoxification Scale to Evaluate Alcohol Withdrawal Syndrome: An Integrative Review. Crit Care Nurse 2025. PMID: 40168010