Withdrawal Assessment Tool (WAT-1) för pediatriskt abstinenssyndrom

Klinisk bakgrund

Barn som vårdas på barnintensivvårdsavdelning (PICU) får oftast opioider och bensodiazepiner i kontinuerlig infusion under mekanisk ventilation. Risken för iatrogent abstinenssyndrom stiger med exponeringstiden: efter fem dagars kontinuerlig tillförsel löper uppemot hälften av patienterna risk att utveckla abstinens, och andelen stiger ytterligare vid längre behandlingstid [1]. Abstinens yttrar sig som centralnervös hyperirritabilitet, autonom dysfunktion, gastrointestinal dysfunktion och motoriska avvikelser, och kan förlänga vårdtiden samt orsaka betydande lidande för patient och familj.

Bedömningen är kliniskt svår. Abstinenssymtom överlappar med smärta, delirium och agitation, och utan ett strukturerat instrument blir gränsdragningen mellan "oroligt barn" och "abstinens" godtycklig. Äldre skattningsskalor, framför allt Finnegan Neonatal Abstinence Score, var framtagna för neonater med prenatal drogexponering och har begränsad validitet för äldre barn på intensivvård. Withdrawal Assessment Tool (WAT-1) utvecklades specifikt för att fylla denna lucka: ett kort, objektivt instrument för upprepad bedömning av opioid- och bensodiazepinabstinens hos barn på PICU under nedtrappning av sedering [1].

Beräkning av Withdrawal Assessment Tool

WAT-1 består av 11 delmoment som ger en totalpoäng på 0 till 12. De tre första delmomenten hämtas ur omvårdnadsjournalen för de senaste 12 timmarna: lösa eller vattniga avföringar, kräkningar eller rethostningar eller spontan kväljning, samt temperatur över 37,8 °C. De övriga åtta delmomenten bedöms vid ett strukturerat tillfälle med stegrande stimuli: först två minuters observation före stimuli (beteendemässigt tillstånd enligt State Behavioral Scale, tremor, svettning, okoordinerad eller repetitiv rörelse, gäspningar eller nysningar), därefter bedömning under beröring (startreflex, muskeltonus) och slutligen tid till återställt lugnt tillstånd.

$$\text{WAT-1} = \sum_{i=1}^{11} x_i$$

där varje $x_i \in {0, 1}$ utom det sista delmomentet (tid till lugnt tillstånd) som kan ge 0, 1 eller 2 poäng. Tröskeln för abstinens är $\text{WAT-1} \geq 3$.

Härledningskohorten utgjordes av 83 barn på två PICU-enheter i USA, med medianålder 35 månader (kvartilavstånd 7 månader till 10 år), som återhämtade sig från akut andningssvikt och trappades ned från mer än fem dagars kontinuerlig opioid- och bensodiazepintillförsel [1]. Totalt genomfördes 1040 bedömningar (median 11 per patient) under nedtrappningsperioden. Instrumentet konstruerades utifrån en ursprunglig 19-postlista härledd från Opioid and Benzodiazepine Withdrawal Score (OBWS), litteraturen och expertkonsensus. Genom analys av redundans mellan poster, symtomprevalens och differentieringsförmåga reducerades antalet poster till 11. Som referens för klinisk abstinens använde sjuksköterskorna en numerisk skattningsskala (NRS 0 till 10), där NRS $\geq 4$ definierades som kliniskt signifikant abstinens [1].

Tolkning i praktiken

Tröskeln $\geq 3$ validerades mot sjuksköterskornas kliniska skattning (NRS $\geq 4$) och utgör den vedertagna gränsen för att påbörja eller intensifiera abstinensbehandling [1, 2]. Poängen är avsedd för upprepad mätning under hela nedtrappningsperioden, från första dosreduktion till 72 timmar efter sista opioiddos, inte för en engångsbedömning [1, 2]. Trenden över tid är mer informativ än en enstaka poäng: en stegring från 1 till 3 är en varning även om absolutvärdet vid första mätningen låg under tröskeln.

Validering och prestanda

I härledningsstudien uppvisade WAT-1 $\geq 3$ en sensitivitet på 0,87 och en specificitet på 0,88 för att förutsäga NRS $\geq 4$ [1]. Interbedömarreliabiliteten var god med Cohens kappa = 0,80 och intraklasskorrelationskoefficient (ICC) = 0,98 vid parvisa bedömningar [1].

Den externa valideringen genomfördes inom ramen för RESTORE-studiens baslinjefas och omfattade 126 barn från 21 PICU-enheter, medianålder 1,6 år (kvartilavstånd 0,6 till 7,7 år), exponerade för $\geq 5$ dagar av opioider [2]. Totalt samlades 836 dagliga WAT-1-bedömningar in. Konstruktvaliditeten bekräftes: barn som någon gång nått WAT-1 $\geq 3$ hade signifikant högre kumulativ opioidexponering (median 40,2 vs 17,6 mg/kg morfinmotsvarare, $p = 0{,}004$), längre behandlingstid före nedtrappning (7 vs 5 dagar, $p = 0{,}004$) och längre nedtrappningsperiod (10 vs 6 dagar, $p = 0{,}008$) jämfört med dem som aldrig nådde tröskeln [2]. Poängen skilde sig inte signifikant mellan åldersgrupper, vilket stöder användningen över åldersintervallet [2].

Interbedömarreliabiliteten i den multicenterstudien var utmärkt: överensstämmelsegraden för klassificeringen WAT-1 $< 3$ kontra $\geq 3$ var 97,4 % vid 420 parvisa bedömningar, och Spearman-korrelationen mellan parvisa poäng var 0,93 [2]. Identiska poäng noterades i 83,1 % av paren [2].

WAT-1 har i en systematisk översikt identifierats som ett av tre validerade instrument för pediatriskt iatrogent abstinenssyndrom, vid sidan av Sophia Observation Withdrawal Symptoms (SOS) och OBWS [3]. I en mer nyare systematisk översikt och metaanalys av algoritmer för smärta, sedering och abstinens på PICU var WAT-1 det i särklass vanligast använda abstinensinstrumentet: 69 % av de algoritmer som inkluderade abstinensbedömning använde WAT-1 [4]. Samma översikt fann att strukturerade algoritmer reducerade incidensen av abstinens med cirka 35 % jämfört med sedvanlig vård [4].

Begränsningar

WAT-1 är validerat för barn som trappas ned från opioider och bensodiazepiner efter minst fem dagars exponering på PICU. Det gäller inte för neonatalt abstinenssyndrom orsakat av prenatal drogexponering, där Finnegan-skalan förblir standard [1, 3]. Det har inte validerats för abstinens från andra substanser, exempelvis barbiturater eller propofol, även om symtomen delvis överlappar.

Härlednings- och valideringskohorterna bestod huvudsakligen av barn med akut andningssvikt, ofta pneumoni eller bronkiolit, som mekaniskt ventilerats [1, 2]. Barn med cyanotisk hjärtsjukdom, postoperativ vård eller neuromuskulär andningssvikt exkluderades från RESTORE-studien, och WAT-1:s prestanda i dessa populationer är inte systematiskt utvärderad [2].

Ett vanligt fel är att bedöma WAT-1 endast som en engångspoäng i vila. Instrumentet kräver att de tre journalbaserade posterna täcker de senaste 12 timmarna och att de direkta observationerna görs vid ett stegrande stimuli enligt protokollet. Att utelämna stimulifasen eller att bedöma endast i vila leder till systematiskt för låga poäng [1].

En ytterligare fallgrop är att förväxla abstinenssymtom med smärta eller delirium. Tremor, agitation och svettning kan förekomma vid alla tre tillstånd. WAT-1 bör därför användas tillsammans med separata skattningar av smärta och delirium, inte som ett fristående screeningverktyg för förvirring hos ett barn som inte genomgår nedtrappning av sedering [3, 4].

Källor

1. Franck LS, Harris SK, Soetenga DJ m.fl. The Withdrawal Assessment Tool-1 (WAT-1): an assessment instrument for monitoring opioid and benzodiazepine withdrawal symptoms in pediatric patients. Pediatr Crit Care Med 2008;9(6):573-80. PMID: 18838937
2. Franck LS, Scoppettuolo LA, Wypij D m.fl. Validity and generalizability of the Withdrawal Assessment Tool-1 (WAT-1) for monitoring iatrogenic withdrawal syndrome in pediatric patients. Pain 2012;153(1):142-8. PMID: 22093817
3. Ávila-Alzate JA, Gómez-Salgado J, Romero-Martín M m.fl. Assessment and treatment of the withdrawal syndrome in paediatric intensive care units: Systematic review. Medicine (Baltimore) 2020;99(5):e18502. PMID: 32000360
4. MacDonald I, de Goumoëns V, Marston M m.fl. Effectiveness, quality and implementation of pain, sedation, delirium, and iatrogenic withdrawal syndrome algorithms in pediatric intensive care: a systematic review and meta-analysis. Front Pediatr 2023;11:1204622. PMID: 37397149